周 軍，陳 言，唐學(xué)軍，陳小丹

暈厥是指短暫性的意識(shí)喪失，由一過(guò)性的全腦組織血液低灌注所致，并以迅速、短暫、自限、能在數(shù)秒至數(shù)分鐘之內(nèi)完全恢復(fù)意識(shí)為其特點(diǎn)[1]。導(dǎo)致暈厥的病因復(fù)雜，主要包括心臟源性、血管源性、反射性和其他原因，暈厥雖大部分能自行恢復(fù)，但暈厥摔倒可導(dǎo)致嚴(yán)重的摔傷、誤吸、腦缺氧損傷、心理障礙、短時(shí)失能等，嚴(yán)重影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。本研究回顧性總結(jié)了空降兵某部隊(duì)醫(yī)院2011年2月—2019年8月收治的空降兵暈厥患者，分析其臨床特點(diǎn)及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年2月—2019年8月收治的空降兵戰(zhàn)士暈厥者共22例，其中男20例，女2例，年齡17～27歲，平均（20.68±1.53）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完整，符合暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014年更新版）[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未遺留神經(jīng)功能缺損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部器質(zhì)性疾病如腫瘤、中樞性脫髓疾病、腦卒中、腦動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈型偏頭痛；心血管器質(zhì)性疾病如心臟瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死，中毒等，高血壓病、糖尿病、心臟病、癲癇等慢性病史。

1.2 方法 分析所有患者的可能誘因、前驅(qū)癥狀、發(fā)病時(shí)體征，血常規(guī)、血生化，24 h動(dòng)態(tài)心電圖、與腦電圖、心臟超聲、頭顱CT或MRI、經(jīng)顱多普勒超聲及頸動(dòng)脈彩超等檢查結(jié)果。統(tǒng)計(jì)臥立位心率及血壓的變化。

2 結(jié)果

2.1 空降兵戰(zhàn)士暈厥臨床表現(xiàn) 22例暈厥患者中，首次發(fā)作暈厥者13例（59.09%），多次發(fā)作者9例（40.91%），病程3～35 d，病史最長(zhǎng)3年。其中發(fā)生在下蹲或久站體位改變時(shí)的有10例（45.46%），發(fā)生與劇烈運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練相關(guān)的有5例（22.73%），還有3例可能與低血糖相關(guān)，與感冒和腹瀉相關(guān)各1例，其余2例未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。9例多次發(fā)作的患者共發(fā)作多達(dá)2～5次，其中2例為無(wú)明顯誘因，7例為體位變化時(shí)發(fā)作。7例患者在暈厥發(fā)生前有雙眼黑曚、頭暈、面色蒼白、冷汗等先兆癥狀，1例暈厥時(shí)出現(xiàn)頭面部外傷，致頭皮血腫，其余患者意識(shí)障礙均在10 s～5 min內(nèi)恢復(fù)。所有患者無(wú)顱內(nèi)明顯病灶，無(wú)貧血、無(wú)明顯血生化檢查異常，未見(jiàn)腦電圖異常放電，未見(jiàn)長(zhǎng)程心電圖明顯異常。頸動(dòng)脈超聲及經(jīng)顱多譜勒檢查未見(jiàn)腦血管明顯異常，入院時(shí)查體無(wú)神經(jīng)科定位體征。所有患者均預(yù)后良好。

2.2 空降兵戰(zhàn)士暈厥患者的臥立位心率與血壓變化 10例立臥位收縮壓或舒張壓差達(dá)到或超過(guò)20 mmHg，其中因體位改變暈厥者8例，無(wú)明誘因者2例（表1）。

3 討論

暈厥病因多樣，尋找病因困難，發(fā)生機(jī)制與各種原因所致腦灌注血量減少有關(guān)。本組患者均為空降兵年青戰(zhàn)士，經(jīng)過(guò)了入伍體檢，屬基本健康人群。有研究認(rèn)為中青年的暈厥中直立性暈厥與低血糖暈厥最為常見(jiàn)[3]。直立性暈厥是因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間站立或久蹲站立時(shí)發(fā)生，屬立位耐力不良的表現(xiàn)，研究顯示由于重力的作用，人體由臥位向立體變化時(shí)，血容量可相對(duì)減少約500～800 ml，導(dǎo)致心輸出量下降，如血管張力不能維持致腦部血流量則可能發(fā)生暈厥[4]。當(dāng)患者在立位時(shí)出現(xiàn)血壓下降20 mmHg或伴有心率減慢，發(fā)生暈厥或暈厥前狀態(tài)時(shí)，判定為立位耐力試驗(yàn)陽(yáng)性，這些患者可能存在立位耐力不良[5-7]。本組資料顯示反射性暈厥占比45.46%，均為17～27歲的青年人。本研究有10例可能存在的立位耐力不良，這些患者包括8例久站或下蹲體位改變時(shí)發(fā)生暈厥的患者，2例誘因不明的患者。由于當(dāng)時(shí)的局限性，本組患者當(dāng)時(shí)均未做標(biāo)準(zhǔn)的立位耐力試驗(yàn)是其不足。目前認(rèn)為立位耐力不良的患者年輕者居多，通過(guò)增加鹽和液體的攝入，增加體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)耐力，加強(qiáng)健康教育和生活方式改變，特別是加強(qiáng)對(duì)年輕士兵的教育可以減少或消除暈厥的發(fā)生，有條件的有時(shí)加用β-受體阻斷藥也有效[3]。

表1 空降兵戰(zhàn)士暈厥患者臥立位心率與血壓變化表

本研究還有5例的發(fā)生與訓(xùn)練或劇烈運(yùn)動(dòng)相關(guān)，可能為運(yùn)動(dòng)性暈厥。運(yùn)動(dòng)性暈厥也是一種暫時(shí)性的意識(shí)喪失狀態(tài)，患者常因肌張力消失或減退不能維持正常姿勢(shì)而摔倒，會(huì)造成出血、骨折、外傷、甚至運(yùn)動(dòng)性驟死。通常發(fā)生在軍事訓(xùn)練、競(jìng)技比賽、體能訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)中和之后，因一過(guò)性的腦供血不足所致，屬于一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性疾病。主要原因可能有：因劇烈運(yùn)動(dòng)而心動(dòng)過(guò)速；運(yùn)動(dòng)后下肢血管擴(kuò)張，回心血量減少導(dǎo)致腦供血不足；長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)糖原耗竭而低血糖；運(yùn)動(dòng)時(shí)大量出汗、液體流失而低血壓等。預(yù)后的方法包括：平時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)鍛練，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力；運(yùn)動(dòng)中補(bǔ)充水份、能量，防止劇烈運(yùn)動(dòng)立即停止等是預(yù)防運(yùn)動(dòng)性暈厥的有效方法[8]。

本研究還有3例可能為低血糖暈厥者均發(fā)生在餐前，有明顯蒼白、冷汗、饑餓感，之前有較大運(yùn)動(dòng)量。2例暈厥原因不明，與患者發(fā)病時(shí)周?chē)鸁o(wú)同伴、患者不能提供可能的原因、未檢查到有效的陽(yáng)性結(jié)果有關(guān)，雖然有可能存在立位耐力不良，但患者不能提供發(fā)生暈厥時(shí)有體位的改變，本研究仍認(rèn)為是原因不明。

暈厥是發(fā)作性的、可恢復(fù)的疾病，約有40%的暈厥患者不能找到明確誘因，Kapoo等[9]對(duì)400例暈厥患者進(jìn)行了常規(guī)心電圖檢查，檢出22例原發(fā)性心率失?；颊?，占5.5%，說(shuō)明常規(guī)心電圖檢查仍是診斷暈厥病因的一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方法。方志榮等[3]認(rèn)為，24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖、超聲心動(dòng)圖可以長(zhǎng)時(shí)間記錄心電圖資料，可以提高心源性暈厥的診斷率。

暈厥患者發(fā)作突然，不可預(yù)見(jiàn)性強(qiáng)，但無(wú)論何種暈厥，教育都應(yīng)該是最重要的一項(xiàng)治療。尤其是空降兵戰(zhàn)士，因兵種特殊性，時(shí)常因訓(xùn)練需要，遠(yuǎn)離營(yíng)區(qū)時(shí)間長(zhǎng)，日常訓(xùn)練強(qiáng)度大，難度高，遇高空跳傘作業(yè)時(shí)危險(xiǎn)更大，常造成顱腦、頸椎，腰椎等多處損傷及骨折，極易引起患者本人及所在部隊(duì)的緊張與恐慌，處理不善，潛存有傳播與蔓延不良情緒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)基層連隊(duì)預(yù)防及應(yīng)急常識(shí)和應(yīng)急處置的健康教育和培訓(xùn)工作，對(duì)于反射性暈厥，日常要教導(dǎo)其注意避免精神緊張、恐嚇、疲勞、悶熱環(huán)境等，對(duì)潛在有立位耐力不良者，告知在下蹲和站立時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，在平臥或下蹲后站立時(shí)宜緩慢而起，不能過(guò)快迅速站立，同時(shí)日常要加強(qiáng)鍛煉，對(duì)因饑餓而至的低血糖暈厥，應(yīng)迅速給其補(bǔ)充糖水，糖果，食物等。如發(fā)生不明原因的戰(zhàn)友暈厥時(shí)，應(yīng)立即將患者置于平臥位，于空氣流通處保持其頭低腳高位，以改善腦部的血流供應(yīng)，并同時(shí)解開(kāi)戰(zhàn)友的衣領(lǐng)，腰帶等，使其保持呼吸道通暢，有條件時(shí)，讓其飲用溫開(kāi)水，監(jiān)測(cè)生命體征，針刺或用手按壓其合谷、十宣、人中等穴位以促進(jìn)其盡快蘇醒等，同時(shí)查找引起暈厥的病因與誘因，在可能的情況下，要盡可能避免發(fā)生損傷，當(dāng)發(fā)生暈厥先兆癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行自我保護(hù)，做好積極預(yù)防工作。