潘鋒

糖尿病是臨床常見的一種慢性非傳染性疾病，2013年中國(guó)慢性疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%。由于2型糖尿病患者的免疫狀態(tài)發(fā)生了改變，導(dǎo)致患者對(duì)病毒易感性增加并成為各種急慢性感染的高危人群。全國(guó)多地醫(yī)院為全力抗擊新冠肺炎處于停診或部分開診狀態(tài)，一定程度上限制了糖尿病患者特別是老年糖尿病患者的就醫(yī)。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)教授組織中國(guó)老年保健研究會(huì)內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)部分專家，起草了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間老年糖尿病患者疾病管理與應(yīng)急指引》（簡(jiǎn)稱“指引”），該指引旨在指導(dǎo)老年糖尿病患者在疫情期間更好地控制血糖，減少各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

血糖管理要點(diǎn)

紀(jì)立農(nóng)教授首先介紹說，雖然各年齡段人群對(duì)新冠狀肺炎普遍易感，但由于老年糖尿病患者常合并高血壓等多種其他慢病，機(jī)體免疫力和抵抗力更弱，因此有可能是新冠病毒感染的高危人群。根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，在新冠肺炎的患者中有10.1%～20%的患者合并糖尿病，在新冠肺炎患者中老年人占14.6%～37.0%，且發(fā)展為重癥和死亡的機(jī)會(huì)增加。根據(jù)推算，新冠肺炎病亡率約為3.06%，老年人為5.3%，病亡率最高的是老年男性重癥患者，高達(dá)9.47%。

紀(jì)立農(nóng)教授介紹，指引就老年糖尿病患者疫情期間血糖管理要點(diǎn)，從血糖控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間點(diǎn)等方面提出了建議?？崭寡牵‵PG）是2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，F(xiàn)PG對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）影響較大，良好控制FPG有助于HbA1c達(dá)標(biāo)，F(xiàn)PG水平越低則HbA1c達(dá)標(biāo)率越高，F(xiàn)PG相對(duì)更易檢測(cè)，作為主要的血糖指標(biāo)既可靠又方便。全國(guó)性調(diào)查顯示，我國(guó)接受口服降糖藥治療的2型糖尿病患者中近半數(shù)（48.7%）FPG不達(dá)標(biāo)，F(xiàn)PG≥7 mmol/L，提示達(dá)標(biāo)血糖控制現(xiàn)狀亟需改善。紀(jì)立農(nóng)教授指出，老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)與健康狀況有關(guān)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則。一是健康狀況良好者即很少合并慢性疾病，認(rèn)知和身體功能狀況尚好，空腹或餐前血糖水平在5.0～7.2 mmol/L，提示患者血糖控制基本達(dá)標(biāo)。二是中等程度健康者，即并存多種慢性疾病如腫瘤、充血性心力衰竭、高血壓、腦卒中等，或存在輕到中度認(rèn)知功能障礙，或2項(xiàng)以上的日?；顒?dòng)能力受限制者，空腹或餐前血糖保持在5.0～8.3 mmol/L即提示血糖控制基本達(dá)標(biāo)。三是健康狀況較差者，這些患者生活上需要長(zhǎng)期護(hù)理，或存在慢性疾病終末期如嚴(yán)重性心力衰竭、嚴(yán)重肺部疾病、需要透析的慢性腎病、不能控制的轉(zhuǎn)移癌，或2項(xiàng)以上的日?；顒?dòng)能力喪失，或有中度到重度的認(rèn)知功能障礙，患者空腹或餐前血糖水平應(yīng)保持在5.6～10 mmol/L。

紀(jì)立農(nóng)教授說，疫情期間如果沒有機(jī)會(huì)到醫(yī)院做常規(guī)糖尿病隨訪，老年糖尿病患者也可以在家中使用便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，或通過動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)了解血糖在一段時(shí)間，如3～14天內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化。每周血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)和監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)與正在接受的降糖治療有關(guān)，僅接受口服降糖藥物治療的患者，建議每周監(jiān)測(cè)1～2次空腹血糖;接受預(yù)混胰島素治療的患者，建議每周監(jiān)測(cè)3～4次空腹血糖和3～4次晚餐前血糖;接受預(yù)混胰島素治療的患者，建議每周監(jiān)測(cè)3～4次空腹血糖和3～4次晚餐前血糖;對(duì)于接受更復(fù)雜胰島素治療方案的患者，建議維持疫情前的血糖監(jiān)測(cè)方案或在醫(yī)生指導(dǎo)下重新制定血糖監(jiān)測(cè)方案。

紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，血糖控制不佳的糖尿病患者抵抗力相對(duì)較差，更容易并發(fā)感染性疾病，因此疫情期間積極控制好血糖非常重要。如疫情發(fā)生前血糖控制良好，可維持原有治療方案并注意監(jiān)測(cè)血糖;如血糖控制不達(dá)標(biāo)，在條件允許時(shí)可到醫(yī)院就診或通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、微信平臺(tái)等咨詢專業(yè)醫(yī)務(wù)人員后及時(shí)調(diào)整治療方案;如病情嚴(yán)重，應(yīng)在做好防護(hù)條件下及時(shí)就醫(yī)。

妥善應(yīng)對(duì)高血糖和低血糖

紀(jì)立農(nóng)教授說，高血糖如果長(zhǎng)期得不到良好控制可增加眼底病變、神經(jīng)病變和腎臟病等糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但3～6個(gè)月內(nèi)短期血糖輕度增高不會(huì)明顯增加糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疫情期間如果血糖控制不達(dá)標(biāo)而客觀條件又不允許去醫(yī)院就診時(shí)，患者可在家中自行治療輕度至中度升高的高血糖。如果血糖水平超過控制目標(biāo)但空腹血糖沒有超過13.9 mmol/L的老年糖尿病患者，居家治療高血糖時(shí)可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、微信平臺(tái)和醫(yī)務(wù)人員提供的愛心咨詢服務(wù)，獲得他們對(duì)高血糖治療方案調(diào)整的指導(dǎo)和幫助，同時(shí)患者也可通過適當(dāng)增加體力活動(dòng)、合理控制飲食來改善高血糖狀態(tài)。

紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，如果血糖水平明顯增高并出現(xiàn)危及生命的糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒和高血糖高滲綜合征等危險(xiǎn)情況時(shí)則需要立即前往急診治療，不同的高血糖狀態(tài)要采用不同的治療方法應(yīng)對(duì)。當(dāng)空腹或餐前血糖水平持續(xù)超過13.9 mmol/L時(shí)，發(fā)酮癥酸中毒和高血糖高滲綜合征的危險(xiǎn)性增高，必須采用有效的治療措施控制住高血糖，并積極治療可能已出現(xiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥。當(dāng)空腹或餐前血糖水平持續(xù)超過16.7 mmol/L時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增高，應(yīng)立即到醫(yī)院控制高血糖和治療糖尿病急性并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)原因不明的口渴、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、脫水、嗜睡、神志改變、定向力下降、與周圍人交往能力下降甚至昏迷，呼出氣味如爛蘋果味、血壓低而尿量多、短時(shí)間內(nèi)視力下降等情況時(shí)，即使患者空腹血糖或餐前血糖低于16.7 mmol/L，也應(yīng)高度懷疑發(fā)生了嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥并應(yīng)盡早就醫(yī)。

紀(jì)立農(nóng)教授說，低血糖是糖尿病藥物治療中較常見的副作用，磺脲類藥物、格列奈類藥物和胰島素治療的主要副作用之一就是低血糖，接受上述藥物治療時(shí)發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性較高，需要密切關(guān)注和及時(shí)處理。輕度低血糖患者會(huì)出現(xiàn)一些身體不適，表現(xiàn)為心慌、頭暈、視物不清、出汗、饑餓感、乏力、焦慮、脾氣改變等，但不會(huì)導(dǎo)致永久性器官損害;嚴(yán)重的低血糖可能導(dǎo)致大腦嚴(yán)重受損和死亡，患者可表現(xiàn)為神志改變、行為改變、定向力和對(duì)周圍事物的感知能力改變、抽搐和昏迷等;此外，如果患者沒有低血糖的癥狀，但空腹血糖低于3.9 mmol/L時(shí)也提示存在低血糖。

紀(jì)立農(nóng)教授介紹，疫情期間老年糖尿病患者如果發(fā)生輕度低血糖，但因各種原因不能前往醫(yī)院就診時(shí)，患者和家屬在家中要學(xué)會(huì)正確識(shí)別和處理。當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)低血糖時(shí)可根據(jù)低血糖的癥狀和血糖水平將低血糖分為，可暫時(shí)居家治療的低血糖和需要急診治療的低血糖并采用不同的應(yīng)對(duì)措施。

可暫時(shí)居家治療的低血糖及應(yīng)對(duì)方法是，如果患者低血糖時(shí)的表現(xiàn)僅為輕癥，如心慌、焦慮、面色蒼白、出冷汗、饑餓感、乏力、脾氣改變等，血糖水平高于2.9 mmol/L且能找到發(fā)生低血糖的原因，如進(jìn)食減少、延遲進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)量增加，可及時(shí)采取如下應(yīng)對(duì)措施?；颊呷绻裰厩宄?，迅速進(jìn)食含碳水化合物的食物或含葡萄糖10～15克的食物或飲料等，也可通過網(wǎng)上咨詢醫(yī)務(wù)人員獲治療方案。如果血糖水平低于2.9 mmol/L但沒有明顯的低血糖癥狀，或在低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖水平低于2.9 mmol/L，或出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作低血糖且不能明確原因時(shí)，應(yīng)安排盡早前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。如果出現(xiàn)神志改變、行為改變、定向力和對(duì)周圍事物的感知能力改變、抽搐和昏迷等嚴(yán)重低血糖表現(xiàn)，或因低血糖造成跌到摔傷，應(yīng)馬上聯(lián)系急救中心到家中救助并送醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，在糾正低血糖后要及時(shí)明確低血糖的發(fā)生原因并了解預(yù)防措施。

堅(jiān)持治療不停藥

紀(jì)立農(nóng)教授說，在糖尿病患者綜合管理中藥物治療始終占有重要位置，疫情期間由于居家隔離或交通管制等條件限制，可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)開藥困難的情況，但為控制好血糖老年糖尿病患者應(yīng)堅(jiān)持降糖、降壓、調(diào)脂藥物治療不停藥。國(guó)家醫(yī)保局也出臺(tái)了“長(zhǎng)處方”報(bào)銷政策，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安全、合理、有效的前提下，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評(píng)估后支持將處方用藥量放寬至90天，以保障患者長(zhǎng)期用藥需求。

紀(jì)立農(nóng)教授介紹，不同類型的降糖藥的降糖作用機(jī)制各不相同，降糖效果也不一樣，糖尿病患者由于病程長(zhǎng)短、身體狀況和治療需求不同，使用的降糖藥物也不一樣，不同的降糖藥之間不可以隨便相互替代。當(dāng)老年糖尿病患者如不能及時(shí)獲得正在使用的降糖藥，但家中或親友還有其他種類的降糖藥物時(shí)，千萬不要隨意用其他藥物替換正在使用的藥物，以免導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或使病情加重，建議通過互聯(lián)網(wǎng)咨詢臨床醫(yī)生或藥師以獲得正確的用藥指導(dǎo)。部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可郵寄處方藥物郵寄，患者可以通過這一途徑獲得正在使用的降糖藥或根據(jù)醫(yī)生建議改用其他降糖藥。如果有條件憑處方到藥店或通過互聯(lián)網(wǎng)藥店購(gòu)藥時(shí)，最好購(gòu)買與平日常用的降糖藥相同通用名和相同生產(chǎn)企業(yè)的藥品。如果無法買到相同商品名的降糖藥，建議可購(gòu)買與正在服用的藥品通用名相同但生產(chǎn)廠家不同的藥品，并一定要按照日常服用藥品的用法用量使用所購(gòu)藥品。

老年糖尿病患者常伴有高血壓，堅(jiān)持良好的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg，對(duì)于老年或伴嚴(yán)重心血管疾病的糖尿病患者可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，收縮壓可控制至<150 mmHg，舒張壓控制至<90 mmHg。如果患者堅(jiān)持每日服用降壓藥但收縮壓仍≥160/100 mmHg或高于上述目標(biāo)值10～20 mmHg時(shí)，則需要調(diào)整降壓藥物。不同種類的降壓藥物之間不能隨意替換，當(dāng)老年糖尿病患者不能及時(shí)獲得正在使用的降壓藥，但親朋好友手中有其他降壓藥時(shí)，一定不要擅自用其他降壓藥替換正在使用的降壓藥，以免導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或加重病情，患者可通過互聯(lián)網(wǎng)或微信平臺(tái)咨詢臨床醫(yī)生或藥師了解是否可以選用新的降壓藥物。老年糖尿病患者多伴有高血脂，調(diào)脂最常用的藥物是他汀類藥物，如果正在服用的他汀類藥物因?yàn)橐咔槎鴷簳r(shí)不能獲得，停用1個(gè)月也不會(huì)對(duì)疾病控制造成不良影響。

紀(jì)立農(nóng)教授說，抗血小板藥物是通過預(yù)防血栓形成來預(yù)防心腦血管疾病的藥物，老年糖尿病患者最常使用的抗血小板藥物是阿司匹林或硫酸氯吡格雷，絕大多數(shù)糖尿病患者僅服用一種抗血小板藥物即可。正在服用抗血小板藥物的患者如果突然停藥，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，老年糖尿病患者如不能及時(shí)獲得正在使用的抗血小板藥物，應(yīng)及時(shí)通過多種途徑咨詢臨床醫(yī)生或藥師了解是否有可替換的用藥。紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢病患者，疫情期間應(yīng)堅(jiān)持遵照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，控制好相關(guān)疾病以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

做好科學(xué)防護(hù)

紀(jì)立農(nóng)教授說，疫情期間如果老年糖尿病患者因病情需要不得不到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，要提前做好充分準(zhǔn)備。一是出門前的準(zhǔn)備，要攜帶好個(gè)人門診病歷和近期就診記錄、近期化驗(yàn)單、自我家庭血糖監(jiān)測(cè)記錄表、醫(yī)?？ā⒕驮\卡等。根據(jù)家里常用藥物儲(chǔ)備情況計(jì)劃好此次去醫(yī)院需要開的藥物數(shù)量并寫在一張紙上，或帶上所需藥物的包裝盒方便醫(yī)生準(zhǔn)確開藥。既往有低血糖癥狀發(fā)作者可準(zhǔn)備150～200 ml果汁或水果、糖餅干等隨身攜帶，同時(shí)患者要做好自我防護(hù)，穿著合適的衣服，注意保暖并正確佩戴一次性醫(yī)用口罩，準(zhǔn)備一些一次性面巾紙或消毒濕紙巾備用。口罩需要全程佩戴，乘坐電梯時(shí)盡量不要用手指直接接觸電梯按鈕。

二是做到安全出行，特殊時(shí)期應(yīng)盡量避免乘坐公共交通工具或選擇錯(cuò)峰出行。乘坐公共汽車或者地鐵時(shí)要戴好口罩，盡量避免用手直接觸摸座椅扶手和按鈕等，選擇人少的座位分散而坐，不要和家屬在車上大聲交談。到達(dá)醫(yī)院后要配合安?；蜥t(yī)務(wù)人員進(jìn)行例行體溫檢測(cè)，進(jìn)入醫(yī)院候診區(qū)后盡量分散候診，就診前如醫(yī)生要求填寫新冠肺炎流行病學(xué)調(diào)查表，要認(rèn)真配合完成。患者如出現(xiàn)可疑與新冠肺炎感染相似癥狀，如發(fā)熱體溫超過37.2℃、四肢明顯乏力、干咳或咳痰、腹瀉、嘔吐、氣短等，應(yīng)在做好防護(hù)條件下及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的發(fā)熱門診就診，及時(shí)排除或明確新冠肺炎診斷。

三是高效就醫(yī)，患者應(yīng)主動(dòng)告知接診醫(yī)生此次就診希望尋求醫(yī)生幫助的主要問題，如有多個(gè)問題需要醫(yī)生幫助解決，可通過與醫(yī)生溝通討論后將這些問題按照輕重緩急依次分別有序處理。在交費(fèi)、化驗(yàn)檢查和取藥時(shí)盡量避開人多的地方，全程配戴口罩，排隊(duì)時(shí)應(yīng)與前后共同排隊(duì)者保持1米左右距離，付費(fèi)時(shí)盡量采用支付寶、微信等非現(xiàn)金付費(fèi)方式，減少交叉感染的機(jī)會(huì)，診療結(jié)束后患者和家屬應(yīng)盡快離開醫(yī)院。

紀(jì)立農(nóng)教授介紹，指引對(duì)老年糖尿病患者在疫情期間如何做好自身科學(xué)防護(hù)給出了如下建議：一是正確選擇和佩戴口罩，既要起到防護(hù)作用，也無須過度防護(hù)。在非疫情高發(fā)地區(qū)，外出時(shí)建議佩戴一次性醫(yī)用口罩;在疫情高發(fā)地區(qū)，建議佩戴醫(yī)用外科口罩，佩戴前和摘除后均應(yīng)注意手衛(wèi)生。在公園、空曠的大街等空曠場(chǎng)所、家庭成員均健康的居室內(nèi)不需要戴口罩。二是注意手衛(wèi)生，勤洗手，避免用臟手接觸口、鼻、眼和耳朵內(nèi)側(cè)。三是保護(hù)他人，打噴嚏或咳嗽時(shí)要用紙巾、衣物或肘部完全遮擋口鼻。四是居室每天兩次開窗通風(fēng)，每次15～20分鐘，及時(shí)處理垃圾并保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。通常情況下只做日常清潔即可。五是合理消毒，物體表面消毒可選擇含氯消毒劑、75% 酒精，手、皮膚消毒可選擇碘伏或速干手消毒劑。六是盡量減少外出，如果外出必須戴口罩，避免到人員密集和空氣不流通的場(chǎng)所，避免聚會(huì)、打牌、下棋和跳廣場(chǎng)舞等聚集活動(dòng)。外出時(shí)盡可能避免與有發(fā)熱、咳嗽等有呼吸道疾病癥狀的人密切接觸，盡量避免乘坐公共交通工具，注意人與人保持至少1米距離，回家后必須洗手。適量運(yùn)動(dòng)，保持健康體質(zhì)有利于血糖和血壓控制，科學(xué)飲食可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保持心情愉悅，避免不必要的恐慌有助于老年糖尿病患者的新冠肺炎防控。

專家簡(jiǎn)介

紀(jì)立農(nóng)，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。現(xiàn)任北京大學(xué)內(nèi)分泌科主任，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)主席，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)等。