尹唱 廖玉梅 張麗

[摘要]目的 了解腹膜透析（PD）患者導管出口處護理（以下簡稱“出口處護理”）的培訓現(xiàn)狀及PD護士出口處護理操作的實踐情況，為制定PD出口處護理質(zhì)量管理標準、持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)。方法 采用自行設(shè)計的護士版《腹膜透析導管出口處護理實踐調(diào)查表》，通過問卷星和微信APP于2018年4～5月對廣東省某沿海地區(qū)開設(shè)有PD門診的10家醫(yī)院中26名PD護士進行問卷調(diào)查。結(jié)果 該地區(qū)開設(shè)有PD門診的10家醫(yī)院PD導管相關(guān)性感染平均發(fā)生率約為0.15次/年;10家醫(yī)院中5家醫(yī)院設(shè)有專職及兼職護士，另5家醫(yī)院僅有兼職護士（由病房護士兼任）。26名PD護士中專職PD護士9人（34.62%），護患比約為1∶95.67;兼職PD護士17人（65.38%），護患比約為1∶37.76。專職護士培訓患者的平均時間為（15.39±5.06）h，兼職護士培訓患者的平均時間為（11.13±5.85）h;所有PD護士均會對患者進行再培訓，其中13名PD護士再培訓頻率固定。92.31%的PD護士要求患者淋浴后進行出口處護理;84.62%的PD護士要求患者出口處感染時每天換藥1次，其他換藥頻率更為頻繁;只有2名PD護士要求患者每次換藥時常規(guī)涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染。92.31%的PD護士能夠完成出口處評估;73.08%的PD護士使用生理鹽水+碘伏進行消毒換藥;出口處成熟前和感染時，所有PD護士均會使用敷料覆蓋出口處。結(jié)論 目前該地區(qū)開展PD治療的醫(yī)院中一半醫(yī)院處于起步發(fā)展階段，醫(yī)院間護患比差別較大，PD護士在患者培訓方法、換藥前出口處觀察評估情況和換藥時護理要點三個方面基本與《國際腹膜透析協(xié)會導管相關(guān)性感染指南》的建議保持一致，但換藥時是否涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染與該指南存在差異，有待進一步深入研究。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析護士;導管出口處護理;培訓;再培訓;腹膜透析導管相關(guān)性感染

[Abstract] Objective To understand the training status of catheter exit-site care （hereinafter referred to as "exit-site care"） in peritoneal dialysis （PD） patients and the condition of exit-site care by PD nurses， so as to provide basis for the establishment of management standards and continuous improvement on quality of PD exit-site care. Methods The nursing version of Peritoneal Dialysis Catheter Exit-site Care Questionnaire was designed by researchers. From April to May 2018， 26 PD nurses in 10 hospitals with PD outpatient clinics in a coastal area of Guangdong Province were investigated through Questionnaire Star and WeChat APP. Results The average incidence of PD catheter-related infections in 10 hospitals with PD clinics in the area was about 0.15 times per year. Five of the ten hospitals had full-time and part-time nurses， and the other five hospitals had only part-time nurses （concurrently with ward nursing job）. Among the 26 PD nurses， 9 cases （34.62%） were full-time PD nurses， the ratio of full-time nurses to patients was approximately 1∶95.67， and 17 cases （65.38%） were part-time PD nurses， the ratio of part-time nurses to patients was approximately 1∶37.76. The average training time of each patient was （15.39±5.06） hours by full-time nurses， and that by part-time nurses was （11.13±5.85） hours. All the PD nurses would retrain patients， and among them the retraining frequency of 13 PD nurses was fixed. A total of 92.31% of the PD nurses required post-shower exit-site care， 84.62% of the PD nurses required patients to change dressing once a day when the exit-site infections occurred， or even more frequently in other dressing changes. Only 2 PD nurses asked patients to routinely apply antibacterial ointment to prevent infections. Altogether 92.31% of the PD nurses could complete wound evaluation as suggested， 73.08% of the PD nurses used normal saline and iodine for disinfection and dressing change， and all the PD nurses could use dressings to cover the exit-site before maturity and during infections. Conclusion At present， half of the hospitals in this region that carry out PD treatment are in the initial development stage， and the ratio of nurses to patients among the hospitals varies greatly. The three aspects on training of patients， wound evaluation before dressing change and care points during dressing change are basically consistent with the International Society for Peritoneal Dialysis Guidelines. However， there is a difference in the application of antibacterial ointment from the guideline， which needs to be further studied.

規(guī)范化培訓是保證PD效果的前提。本研究結(jié)果提示，29.41%的兼職護士于置管手術(shù)前即開始培訓患者，高于專職護士中所占比例（11.11%），這可能與病房兼職護士和醫(yī)生交流更及時、培訓患者更方便有關(guān)。相關(guān)研究顯示，置管前培訓患者有利于其選擇正確的替代治療，有助于PD護士了解患者，以便選擇合適的培訓方法和內(nèi)容[1]。另有研究顯示，將培訓課程設(shè)置在術(shù)前、置管后1周這兩個階段學習，其效果優(yōu)于將所有課程統(tǒng)一安排在置管后1周內(nèi)學習[5]。因此，應(yīng)進一步加強醫(yī)生與門診專職護士的有效溝通，提高置管前培訓率。大綱推薦：只要情況允許，應(yīng)盡可能做到護患比例一對一教學;為了保證教學一致性，理想情況是由同一名護士完成患者的整個培訓過程[6-7]。另有相關(guān)研究指出，PD護士可根據(jù)不同人群制定個性化培訓方案，文化程度高的患者由PD護士統(tǒng)一培訓，文化程度低及理解能力差的患者由PD護士一對一培訓[8]。本研究中新置管的PD患者，專職護士中全部由1名責任護士負責1例患者的全部培訓過程占77.78%，明顯高于兼職護士中所占比例（17.65%）;且只有一家醫(yī)院的兼職護士會排班輪換培訓患者，其他PD護士會偶爾換人培訓，這可能與醫(yī)院PD規(guī)模較小、未固定專職護士有關(guān)。因此，在今后的PD護理工作中，需盡可能創(chuàng)造條件由同一名PD護士完成患者的整個培訓過程，以進一步提高患者培訓效果。

所有PD護士均會對患者進行再培訓，其中13名PD護士再培訓頻率固定。雖然目前規(guī)律的再培訓時間和頻率尚無統(tǒng)一要求，但相關(guān)報道指出，PD開始6個月后，多數(shù)患者換液操作開始走捷徑，甚至出現(xiàn)“虛假記憶”。因此置管后6個月，PD護士應(yīng)有針對性地為患者提供再培訓，當患者出現(xiàn)任何并發(fā)癥時也應(yīng)提供再培訓[9]。有關(guān)研究指出，患者基本上都是在住院期間完成培訓且考核合格后即可出院，出院后的繼續(xù)教育大部分均是通過隨訪完成，其中家訪是關(guān)鍵一環(huán)，國外已有相對健全的家訪模式，但目前我國的家訪模式仍處于起步階段[10]。本次調(diào)查中有6名專職護士對患者進行了家訪，說明該地區(qū)PD護士在人力資源不足的情況下依然重視對患者的家訪。

92.31%的PD護士要求患者淋浴后進行出口處護理。大綱建議：患者淋浴后需進行出口處換藥[4]，由此可見，該地區(qū)PD護士在要求患者淋浴后進行出口處護理方面的意識較強。53.85%的PD護士要求患者出口處成熟前每天換藥1次，30.77%的PD護士要求的換藥頻率為至少每周2次，其他換藥頻率為1～2 d 1次;84.62%的PD護士要求患者出口處感染時每天換藥1次，出口處感染時要求的其他換藥頻率更為頻繁?！吨改稀吠扑]：患者出口處未發(fā)生感染時至少每周需進行2次出口處護理，出口處感染期間至少每天進行1次出口處護理[4]。由此可見，該地區(qū)PD護士在要求患者換藥頻率方面基本與《指南》建議保持一致。

3.2該地區(qū)PD護士換藥前準備工作和換藥時護理要點基本與《指南》相符，但換藥前兼職護士的手衛(wèi)生意識有待進一步提高

專職PD護士均能在每次換藥前和評估傷口后進行手衛(wèi)生;兼職PD護士中，均能在每次換藥前進行手衛(wèi)生的有14例（82.35%），均能在每次評估傷口后進行手衛(wèi)生的有16例（94.12%），這可能與兼職護士未長期、固定從事PD護理工作，思想上未充分重視手衛(wèi)生的重要性有關(guān)?！吨改稀方ㄗh：為防止感染，每次換藥前PD護士必須正確洗手;每次評估傷口后，均應(yīng)再次洗手[4]。由此可見，需進一步重視對兼職PD護士出口處護理細節(jié)方面的培訓工作，以加強兼職PD護士換藥前的手衛(wèi)生意識和無菌觀念。

本研究結(jié)果提示，92.31%的PD護士能夠按建議完成出口處評估。《指南》推薦：換藥前要注意觀察、評估出口處情況[4]。由此可見，該地區(qū)PD護士換藥前進行出口處評估的意識較強。本研究結(jié)果還提示，73.08%的PD護士使用生理鹽水+碘伏進行消毒換藥，其他PD護士會選擇上述溶液中的一種進行消毒換藥。《指南》建議：進行出口處護理時清潔劑可選用2%氯己定液、不含酒精的碘液或生理鹽水，但并未顯示出任何溶液的優(yōu)越性[4]，有待進一步商榷。在出口處成熟前和感染時，所有PD護士均會使用敷料覆蓋出口處，無菌紗布使用最多，帶敷料敷貼次之;出口處成熟后，19.23%的PD護士會選擇不覆蓋敷料，其他PD護士會選擇繼續(xù)覆蓋敷料或根據(jù)患者出口處具體情況選擇是否覆蓋敷料?！吨改稀吠扑]：常規(guī)使用無菌紗布作為保護出口處的敷料，出口處成熟后可能不需要敷料保護，但也可嘗試其他種類的敷料[4]。所有PD護士均會固定導管，且均會選擇腹帶固定，然后再從膠布固定和抹胸固定中選擇1種或2種方式進行固定。由此可見，該地區(qū)PD護士能較好地按照《指南》建議進行出口處換藥操作。

3.3出口處是否涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染與《指南》推薦存在差異，PD導管相關(guān)性感染發(fā)生率有待進一步降低

本研究結(jié)果提示，92.31%的PD護士不會要求患者每次換藥時常規(guī)涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染，此與秦錦等[11]的調(diào)查結(jié)果相符。而《指南》推薦：每天在出口處使用抗菌軟膏預(yù)防感染，指明莫匹羅星（百多邦）可有效預(yù)防金黃色葡萄球菌感染;局部使用環(huán)丙沙星可降低金黃色葡萄球菌和假單胞菌引起的出口處感染;慶大霉素亦可減少金黃色葡萄球菌和假單胞菌引起的出口處感染;且有關(guān)研究進一步指出，抗生素耐藥是預(yù)防性使用抗生素最令人擔心的問題[11]，但Parthasarathy等[12]的研究結(jié)果表明使用莫匹羅星并未出現(xiàn)耐藥性。雖然《指南》中尚未明確指出導管出口處及隧道相關(guān)感染的目標值[4]，但Mushahar等[13-14]的研究中PD導管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為0.08次/年和0.17次/年，我國秦錦等[11，15]的調(diào)查中PD導管相關(guān)性感染發(fā)生率分別為0.05次/年和0.23次/年。有關(guān)文獻表明，PD患者所占比例較高的透析中心，有較高的腹膜炎治愈率、較低的PD拔管率及較低的住院治療比率等[16]。本調(diào)查結(jié)果顯示的PD導管出口處感染平均發(fā)生率約為0.15次/年，明顯高于秦錦等[11]報道的0.05次/年，這可能與該地區(qū)護患比較低及大多數(shù)醫(yī)院PD患者較少有關(guān)。未來隨著PD患者的不斷增加，護患比的進一步提高，出口處護理經(jīng)驗的不斷提升，PD導管出口處感染率將會有進一步改善的空間。而PD患者是否有必要常規(guī)涂抹抗菌軟膏預(yù)防感染值得進一步深入研究。

4小結(jié)

綜上所述，目前該地區(qū)專職PD護士在患者培訓和出口處護理操作方面均能較好地按照《指南》建議去做;但大多數(shù)醫(yī)院PD規(guī)模較小，尚處于起步發(fā)展階段，護患比例較低，兼職PD護士未能固定人員對患者進行培訓，PD導管出口處感染發(fā)生率有待進一步降低。因此，未來在補充人力資源的情況下，需加強PD護士的培訓和管理，持續(xù)質(zhì)量改進，以進一步降低PD導管出口處感染發(fā)生率。但是否需要按照《指南》建議使用抗菌軟膏預(yù)防感染有待進一步在我國開展多中心的隨機對照試驗研究，以探討適合我國PD患者的出口處護理方法。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：任秀蘭）