李秋書(shū) 王贊宏 任松潔

[摘要] 卵巢癌（OC）在婦科惡性腫瘤中死亡率最高，導(dǎo)致其死亡率最主要的三大問(wèn)題中僅營(yíng)養(yǎng)不良可通過(guò)規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療糾正。腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療不僅為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)素及能量，更能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)素的代謝及免疫調(diào)節(jié)功能。腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法具有完整的理論體系，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合評(píng)定）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（營(yíng)養(yǎng)治療五階梯原則）及療效評(píng)價(jià)3個(gè)階段，貫穿于腫瘤治療的全過(guò)程。手術(shù)、化療、免疫治療、分子靶向治療以及終末期OC患者所適用的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式不盡相同。本文就腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法及不同時(shí)期OC所適用的營(yíng)養(yǎng)治療方式進(jìn)行概述，以期為OC的營(yíng)養(yǎng)治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] 卵巢癌;腫瘤;營(yíng)養(yǎng);治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.75，R713.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0057-04

Overview of tumor nutrition therapy and its application in ovarian cancer

LI Qiushu1 ? WANG Zanhong2 ? REN Songjie1

1.Graduate School， Shanxi Medical University， Shanxi Province，Taiyuan ? 030000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Shanxi Bethune Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan ? 030000，China

[Abstract] Ovarian cancer （OC） has the highest mortality rate among gynecological malignancies， and of the three major causes of mortality， only malnutrition can be corrected with standardized nutritional therapy. Tumor nutrition therapy not only provides nutrients and energy for the body， but also plays an important role in nutrient metabolism and immune regulation. Tumor nutrition therapy has a complete theory system， including nutrition diagnosis （nutrition screening， nutrition evaluation and comprehensive evaluation）， nutrition intervention （five steps of nutrition therapy） and efficacy evaluation， which runs through the whole process of tumor treatment. Surgery， chemotherapy， immunotherapy， molecular targeted therapy and end-stage with OC are different in terms of nutritional interventions. In this paper， the nutritional therapy for cancer and the nutritional therapy for OC in different stages are summarized in order to provide references for nutritional therapy for OC.

[Key words] Ovarian cancer; Cancer; Nutrition; Therapy

卵巢癌（ovarian cancer，OC）是全世界女性癌癥相關(guān)死亡的第五大原因[1]，也是婦科惡性腫瘤死亡的主要原因。2018年，美國(guó)約有14 070人死于該病[1];2015年，中國(guó)OC死亡率為22.5/10萬(wàn)[2]。OC起病隱匿，70%的患者被確診時(shí)已是晚期（FIGO Ⅲ/Ⅳ期），其5年存活率<50%。導(dǎo)致其死亡率最主要的三大問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)不良、生存質(zhì)量下降及荷瘤狀態(tài)，其中僅營(yíng)養(yǎng)不良可通過(guò)規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療糾正。研究顯示[3]，OC患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于其他婦科疾病，且營(yíng)養(yǎng)不良的OC患者比營(yíng)養(yǎng)良好者中位生存時(shí)間更短[5]。2014年，石漢平等[4]推出腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)定）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（五階梯原則）、療效評(píng)價(jià)3個(gè)階段。本文就腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法的3個(gè)階段及不同時(shí)期OC患者適用的營(yíng)養(yǎng)治療方式進(jìn)行概述。

1 OC營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制

OC患者營(yíng)養(yǎng)不良及惡液質(zhì)的發(fā)生是多機(jī)制的，主要包括：①腫瘤本身致機(jī)體代謝紊亂，分解代謝大于合成代謝;②晚期OC患者易發(fā)生惡性腸梗阻、胃腸道轉(zhuǎn)移，同時(shí)腫瘤增大等均可導(dǎo)致機(jī)械性阻塞胃腸道;③抗腫瘤治療、巨大實(shí)體腫瘤及腹水導(dǎo)致的一些非特異性癥狀，降低食欲;④腫瘤及腹水增加腹圍，部分女性會(huì)因此節(jié)食。

2 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療作用

腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以為患者提供營(yíng)養(yǎng)素及能量，更重要的是發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)素的代謝及免疫調(diào)節(jié)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]顯示，富含ω-3多不飽和脂肪酸的亞麻籽可以產(chǎn)生甲氧基雌二醇，促進(jìn)P38磷酸化，介導(dǎo)OC細(xì)胞糖脂代謝，最終誘導(dǎo)OC細(xì)胞凋亡。OC細(xì)胞在富含脂肪酸的腹水中會(huì)進(jìn)行脂質(zhì)代謝重編程，將會(huì)由原有糖酵解途徑轉(zhuǎn)變?yōu)槔梦盏闹舅醽?lái)產(chǎn)生ATP及支持細(xì)胞的生長(zhǎng)及增殖，為OC患者提供靶向營(yíng)養(yǎng)代謝治療的可能。肌肉蛋白質(zhì)消耗急劇是惡液質(zhì)的主要特點(diǎn)之一，氨基酸是刺激蛋白質(zhì)合成的主要營(yíng)養(yǎng)素，研究[7]發(fā)現(xiàn)，富含亮氨酸和蛋白質(zhì)的特殊配方食品可以刺激惡液質(zhì)癌癥患者的肌肉蛋白合成。Roomi等[8]證實(shí)含有賴(lài)氨酸、脯氨酸等特定營(yíng)養(yǎng)素混合物抑制基質(zhì)金屬蛋白酶9的分泌和A-2780 OC細(xì)胞的生長(zhǎng)和侵襲，且呈劑量依賴(lài)性。

3 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范化流程

3.1 營(yíng)養(yǎng)診斷

營(yíng)養(yǎng)診斷包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以判斷是否需要制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。NRS 2002是目前公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，主要從營(yíng)養(yǎng)受損狀況、疾病嚴(yán)重程度、年齡3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分≥3分者，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]，需要制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估?；颊咧鳜F(xiàn)整體評(píng)估（PG-SGA）是專(zhuān)門(mén)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，由患者自我評(píng)估部分和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分組成，根據(jù)總分將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好（0～1分）、可疑/中度營(yíng)養(yǎng)不良（2～8分）和重度營(yíng)養(yǎng)不良（≥9分）[3]。若PG-SGA評(píng)分≥9分，應(yīng)先進(jìn)行綜合評(píng)定，再營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并暫緩抗腫瘤治療。綜合評(píng)定主要從應(yīng)激程度、炎性反應(yīng)、代謝水平、器官功能、人體組成和心理狀況等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在進(jìn)一步了解患者生理及心理狀況，了解營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.2.1 第一階梯即“飲食+營(yíng)養(yǎng)教育” ?對(duì)于可以經(jīng)口攝食的患者，“飲食+營(yíng)養(yǎng)教育”應(yīng)作為首選的營(yíng)養(yǎng)治療方式。一項(xiàng)研究[9]將52例患有營(yíng)養(yǎng)不良的OC患者進(jìn)行3個(gè)月“飲食+營(yíng)養(yǎng)教育”治療，結(jié)果顯示42例患者的營(yíng)養(yǎng)不良得到糾正，且中位生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一步，營(yíng)養(yǎng)教育在減少與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、降低營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率及提高生存質(zhì)量方面有重要意義。

3.2.2 第二階梯即“飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）” ?OC患者通過(guò)經(jīng)口攝食不能達(dá)到目標(biāo)能量時(shí)，ONS應(yīng)為首選，ONS是指經(jīng)口途徑攝入特殊醫(yī)學(xué)用途食品以提供日常飲食外的能量和營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。Hertlein等[10]對(duì)圍術(shù)期OC患者進(jìn)行ONS及非ONS的干預(yù)治療，結(jié)果顯示ONS組術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在指南中建議以O(shè)NS作為對(duì)腫瘤放療患者的首要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑。

3.2.3 第三階梯即“全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）” ?當(dāng)OC患者經(jīng)過(guò)上述治療途徑不能滿(mǎn)足目標(biāo)能量需要量或者不能經(jīng)口攝食時(shí)，需要進(jìn)行TEN。TEN是指將患者需要的所有營(yíng)養(yǎng)素通過(guò)管飼提供，常用途徑有經(jīng)鼻胃/腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造瘺。Pothuri等[11]對(duì)患有腸梗阻的晚期OC患者進(jìn)行TEN治療，發(fā)現(xiàn)約91%的患者惡心和嘔吐較治療前明顯緩解，蛋白質(zhì)和能量也得到了補(bǔ)充。針對(duì)不能經(jīng)口攝食的OC患者，TEN應(yīng)成為首要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式。

3.2.4 第四階梯即“部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）+部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）” ?OC患者因存在腫瘤相關(guān)性胃腸病和癌癥治療不良反應(yīng)，胃腸道吸收功能下降，TEN并不能滿(mǎn)足能量的需要。黃玉紅等[12]將圍術(shù)期OC患者分別進(jìn)行PPN+PEN治療和常規(guī)補(bǔ)液治療，結(jié)果顯示PPN+PEN組術(shù)后血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于術(shù)前，而常規(guī)補(bǔ)液組恰好相反。對(duì)于不能經(jīng)口攝食而擁有正常胃腸道功能，同時(shí)TEN不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量的OC患者中，PPN+PEN應(yīng)成為首選。

3.2.5 第五階梯即“全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）” ?晚期OC患者常伴有惡性腸梗阻，此時(shí)，TPN成為了早期甚至長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)及能量攝入的唯一途徑。Madhok等[13]認(rèn)為晚期OC患者，特別是合并有惡性腸梗阻者，TPN治療應(yīng)作為首選。TPN可能是晚期OC患者唯一能進(jìn)行的并且可能有效地改善患者生活質(zhì)量的治療方法，而患有惡性腸梗阻的晚期OC患者更能從TPN中獲益。

總之，在對(duì)已經(jīng)被確定有營(yíng)養(yǎng)不良或者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的OC患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)遵循五階梯原則，當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時(shí)，應(yīng)該選擇更高階梯。

3.3 療效評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)治療的全過(guò)程都應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，根據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短將評(píng)價(jià)指標(biāo)分為3類(lèi)：①快速變化指標(biāo)：如血常規(guī)、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，每周1～2次;②中速變化指標(biāo)：如人體成分分析、生活質(zhì)量評(píng)估等，每4～12周1次;③慢速變化指標(biāo)：生存時(shí)間，每年1次[3]。患者出院后應(yīng)至少每3個(gè)月進(jìn)行一次電話(huà)隨訪(fǎng)或營(yíng)養(yǎng)門(mén)診復(fù)查。

4 不同時(shí)期OC患者所適用的營(yíng)養(yǎng)治療方式

4.1 手術(shù)患者

圍術(shù)期OC患者由于腫瘤自身消耗、手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷及禁食等，導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。陳愛(ài)平等[14]建議腫瘤患者術(shù)前使用TPN，改善一般狀況后施行手術(shù)，術(shù)后逐漸由TPN過(guò)渡到TEN或PEN。此外，術(shù)前1～2周開(kāi)始PEN可能對(duì)患者更有益，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于增強(qiáng)免疫力、降低炎性反應(yīng)[15]。PPN+PEN的應(yīng)用既能解決圍術(shù)期OC患者禁食造成的攝入不足，又能減少長(zhǎng)期使用TPN出現(xiàn)的不良后果，被認(rèn)為是圍術(shù)期OC患者首選的營(yíng)養(yǎng)治療方式。

4.2 化療患者

化療藥物都會(huì)引起胃腸道癥狀、骨髓抑制或免疫力低下等毒副作用。一項(xiàng)研究[16]對(duì)圍化療期OC患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，化療組血漿白蛋白、總白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均未達(dá)到正常，而體重指數(shù)與脂肪群也明顯低于非化療組。與單純化療比較，圍化療期的營(yíng)養(yǎng)治療可以減少藥物的毒性反應(yīng)，增強(qiáng)免疫力，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，最終提高患者對(duì)化療的依從性和反應(yīng)性。李會(huì)影等[17]將存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的圍化療期OC患者隨機(jī)分為T(mén)EN組和對(duì)照組，兩組均采用同種化療方案，結(jié)果顯示TEN組人體測(cè)量值各指標(biāo)的下降情況均優(yōu)于對(duì)照組。Diver等[18]也認(rèn)為T(mén)PN與化療聯(lián)用可以明顯提高患有惡性腸梗阻的OC患者生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

4.3 免疫治療患者

在臨床中，DC-CIK細(xì)胞免疫治療聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)性O(shè)C，因其可以在不影響機(jī)體原有免疫功能的前提下，提高治療效果而應(yīng)用廣泛。細(xì)胞免疫的發(fā)生依賴(lài)多種營(yíng)養(yǎng)素的支持。陳博等[19]研究發(fā)現(xiàn)，外源性谷氨酰胺通過(guò)恢復(fù)自然殺傷細(xì)胞功能、提高腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝抑制腫瘤生長(zhǎng)。李研[20]認(rèn)為白藜蘆醇可以通過(guò)提高脾淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，降低白細(xì)胞介素-2和腫瘤壞死因子-α水平，提高CD4+、CD8+百分率及CD4+/CD8+比值，最終誘導(dǎo)卵巢惡性腫瘤細(xì)胞壞死，降低腫瘤重量，提高抑瘤率。

4.4 分子靶向治療患者

由于高選擇性、低毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，分子靶向治療已經(jīng)成為OC治療中的重要組成部分，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑貝伐單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療已被NCCN推薦為OC的初始治療方案。研究[21]顯示，對(duì)接受貝伐單抗聯(lián)合化療且合并惡心、嘔吐等癥狀的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育及補(bǔ)充微量元素，可以預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，改善預(yù)后。

4.5 終末期OC患者

終末期OC患者由于惡性腸梗阻、轉(zhuǎn)移性胃腸道惡性腫瘤等并發(fā)癥，ONS、PEN、TEN、PPN等不再適用，只能通過(guò)TPN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。TPN可以?xún)?yōu)化終末期OC患者機(jī)體的免疫微環(huán)境，增強(qiáng)免疫功能，緩解腸梗阻癥狀，減少姑息性化療的毒性，平衡機(jī)體新陳代謝。一項(xiàng)研究[22]將55例患有惡性腸梗阻的晚期OC患者分為T(mén)PN組和對(duì)照組，兩組均給予相同化療方案，結(jié)果顯示，TPN組中位生存時(shí)間明顯高于對(duì)照組。岳向峰[23]對(duì)OC伴腸梗阻患者營(yíng)養(yǎng)治療的病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者體重、精神狀況、機(jī)體各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于術(shù)前。

5 小結(jié)

OC患者營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率在婦科惡性腫瘤中最高[24]，腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療可以改善此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，參照營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療模式，結(jié)合癌癥分期、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)條件、生理及心理狀況等制訂個(gè)性化干預(yù)措施。在OC患者的治療中，進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)治療的多學(xué)科干預(yù)應(yīng)成為抗癌治療重點(diǎn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視、推薦、普及針對(duì)OC患者規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定系統(tǒng)和干預(yù)方法。

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（收稿日期：2019-12-03 ?本文編輯：劉明玉）