溫海東?何問理?林文俊?劉輝?宋少輝?童鵬?蘇凱斌?楊俊?呂軍

【摘要】目的 探討膀胱內(nèi)水擴張、肝素-堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注及心理干預3種方式綜合治療間質(zhì)性膀胱炎（IC）的臨床效果。方法 收集接受水擴張、肝素-堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合心理干預治療的23例IC患者，分別于術前和術后1、6、12個月。采用間質(zhì)性膀胱炎指數(shù)（ICSI）評價患者癥狀（如尿頻、尿急、膀胱/盆腔疼痛或不適情況）的變化，使用尿流動力學檢查了解患者膀胱潴尿期的感覺、順應性、容量及穩(wěn)定性變化，應用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS） 評估患者的心理狀態(tài)變化。結(jié)果 與治療前比較，綜合治療1、6、12個月后，23例IC患者的SAS、SDS及ICSI評分均降低（P均< 0.008），排尿次數(shù)減少（P均> 0.008），初尿感、最大膀胱容量均增加（P均< 0.017），且療效一直維持（治療后各時點間兩兩比較P > 0.008或0.017）。1例膀胱順應性下降的患者恢復其順應性，1例膀胱過度活動的患者未檢出膀胱過度活動。結(jié)論 膀胱內(nèi)水擴張、肝素-堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合心理干預綜合治療IC的臨床效果明顯，患者生理及心理狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)。

【關鍵詞】間質(zhì)性膀胱炎;水擴張;肝素-堿化利多卡因;心理干預

Clinical study of comprehensive treatment of interstitial cystitis Wen Haidong， He Wenli， Lin Wenjun， Liu Hui， Song Shaohui， Tong Peng， Su Kaibin， Yang Jun， Lyu Jun. Department of Urology， Yuedong Hospital， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Meizhou 514021， China

Corresponding author， Lyu Jun， E-mail： lujun53531@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of internal bladder dilatation， intrabladder perfusion with heparin-alkalized lidocaine in combination with psychological intervention in the comprehensive treatment of interstitial cystitis （IC）. Methods Clinical data of 23 patients with IC received the comprehensive treatment before and 1-， 6- and 12-month after surgery were collected. The changes of symptoms （urination frequency， urination urgency， bladder/pelvic pain） were evaluated by interstitial cystitis symptom index （ICSI）. The changes （bladder sensation， compliance， capacity and stability） during bladder urine storage period were assessed by urine flow dynamic test. The changes of mental state were evaluated by self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS）. Results At 1-， 6- and 12-month after comprehensive treatment， the SAS， SDS and ICSI of 23 patients were significantly declined， the urination frequency was decreased， the initial urination sensation and the maximum bladder volume were remarkably increased （all P < 0.008）. The clinical efficacy was maintained at different time points （P > 0.008 or 0.017 when compared between two time points）. One patient with decreased bladder compliance was restored and one case of overactive bladder was recovered. Conclusion The comprehensive treatment of internal bladder dilatation， intrabladder perfusion with heparin-alkalized lidocaine in combination with psychological intervention yields high clinical efficacy for IC， which can mitigate the physiological and psychological state of IC patients.

【Key words】Interstitial cystitis;Water dilatation;Heparin-alkalized lidocaine;

Psychological intervention

間質(zhì)性膀胱炎（IC）又名膀胱疼痛綜合征（BPS），是基于尿頻、尿急、膀胱或盆底疼痛的臨床診斷。國際尿控協(xié)會將其定義為一種和膀胱充盈相關的恥骨上疼痛，并伴隨其他癥狀，同時排除外泌尿系統(tǒng)感染及其他病理改變，為排他性診斷[1-2]。IC臨床診斷及治療上都非常棘手，目前常用的治療方案有2種：美國泌尿外科協(xié)會（AUA）2015版的六線治療方案及慢性前列腺炎新的分類系統(tǒng)（UPOINT）分型治療方案[3-4]。水擴張、藥物灌注作為間質(zhì)性膀胱炎的一線治療方式，已有大量的文獻報道其有效性[2]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類患者同時合并了心理問題，易出現(xiàn)社會功能的缺失。目前對于IC患者，沒有根治的方法，也沒有單一有效療法，需要聯(lián)合多種治療方式控制癥狀，從而使其身心康復。我科采用膀胱內(nèi)水擴張、肝素-堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注及心理干預3種方式聯(lián)合治療IC，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年12月至2018年8月收治的23例IC住院患者。納入標準：①符合AUA診療指南關于IC的診斷標準，均有嚴重的尿頻、尿急，潴尿期膀胱區(qū)或下腹部疼痛不適癥狀，每次排尿量約為30 ～ 130 ml，排尿后潴尿期疼痛癥狀明顯緩解，膀胱電切鏡下可見Hunner潰瘍、黏膜充血隆起區(qū)或紅斑征（10個/高倍視野，3個象限以上出血點），經(jīng)病理活組織檢查證實為IC;②既往有用藥史（包括抗生素和抗膽堿類藥物），療效均不佳;③行膀胱內(nèi)水擴張、肝素-堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注及心理干預聯(lián)合治療，術前尿常規(guī)均未見明顯異常，尿脫落細胞學檢查、結(jié)核桿菌檢查以及靜脈尿路造影檢查均為陰性;④患者均能理解和讀懂焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分的內(nèi)容 [3]。排除標準：膀胱癌、尿道憩室、神經(jīng)源性膀胱、盆腔放射治療、女性生殖系統(tǒng)腫瘤、盆腔臟器脫垂、生殖器皰疹及妊娠期患者。23例IC患者中，男2例、女21例，年齡43 ～ 62歲、中位年齡50歲，病程13 ～ 36個月、中位病程24個月。23例患者術前均行同步尿流動力學檢查，尿流動力學主要表現(xiàn)：潴尿期膀胱感覺敏感21例，其最大膀胱容量均明顯降低，膀胱過度活動2例，膀胱順應性降低1例，無膀胱出口梗阻病例。所納入的患者均對研究知情并簽署知情同意書。

二、治療方法

1. 術前心理評估及干預

實施心理干預者均為主管醫(yī)師，取得國家高級心理咨詢師資格并在臨床實際過程中擁有相當?shù)慕?jīng)驗，在患者入院時須建立良好的醫(yī)患關系，按照敘事心理學要求，認真傾聽患者主訴，讓患者盡情敘述自己的疾病及痛苦經(jīng)歷，以宣泄自己的情感。運用“共情技術”穿插在敘述過程中，如“站在您的角度上考慮，我也會很辛苦”等提醒患者。提倡“心理暗示”，比如“治療會取得成功，癥狀會逐步好轉(zhuǎn)”等語句，語速緩慢，語態(tài)自然，輕松有力、肯定[5-6]。需掌握患者最擔心、最希望解決的問題，以針對性解決患者內(nèi)心困擾，介紹積極配合治療而取得良好效果的病例，鼓勵根據(jù)24 h排尿日記調(diào)整生活方式，取得患者家庭成員的支持，營造優(yōu)良的環(huán)境（醫(yī)療及家庭），增強治療信心和依從性。過度焦慮的患者可給予阿米替林、氟西汀、羥嗪、丙米嗪等藥物治療。心理干預貫穿始終，每一次心理支持治療均記錄患者的SAS及SDS評分情況，并建立檔案，隨時追蹤和隨訪。比較2組患者治療前和治療后1、6、12月的SAS和SDS評分。

2. 膀胱水擴張及灌注治療

對患者行連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉，然后緩慢置入26F外鞘的電切鏡，先行膀胱鏡檢查，觀察膀胱、尿道是否有腫物、出血、潰瘍、白斑、憩室等。再將生理鹽水作為灌注液并位于恥骨聯(lián)合上方80 cm，維持擴張約20 min，排空膀胱后再次觀察膀胱內(nèi)黏膜情況。對Hunner潰瘍行病變電灼術，電灼直至病變周邊4 ～ 5 mm的正常黏膜。術后留置尿管，給予灌注肝素聯(lián)合堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注治療（37 500 U肝素、2%利多卡因20 ml及5%碳酸氫鈉5 ml，膀胱內(nèi)保留約60 min），每周灌注2次，療程為16周，記錄膀胱灌注治療的不良反應[7]。

3. 觀察內(nèi)容

記錄患者治療后1、6、12個月使用OLeary-Sant IC指數(shù)（ICSI）評分、尿頻次數(shù)、SAS、SDS評分。術后1、12個月行尿流動力學檢查，記錄膀胱感覺、順應性、容量及穩(wěn)定性情況。SAS及SDS在患者自評結(jié)束后，將20個項目的各個得分相加即得總分，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分為標準分。SAS分級：標準分為50分以下為無焦慮，50 ～ 59分為輕度焦慮，60 ～ 69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS分級：標準分53分以下為無抑郁，53 ～ 62分為輕度抑郁，63 ～ 72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[8]。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，采用單組重復測量資料方差分析，因數(shù)據(jù)不滿足球形檢驗，故采用Greenhouse-Geisser校正后的結(jié)果，總體比較以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較采用配對t檢驗，并行Bonferroni法校正檢驗水準，即P < 0.05/比較次數(shù)為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、綜合治療前后23例IC患者的SAS、SDS及ICSI評分比較

綜合治療后，23例IC患者的臨床癥狀均得到不同程度緩解，無灌注不良反應。與治療前比較，綜合治療后1、6、12個月SAS、SDS、ICSI評分均下降（P均< 0.008），綜合治療后1、6、12月間的SAS評分、SDS評分、ICSI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.008），見表1。

二、綜合治療前后23例IC患者的初尿感、最大膀胱容量及排尿次數(shù)比較

與治療前比較，綜合治療后6、12個月23例IC患者的初尿感、最大膀胱容量均增加（P均< 0.017），綜合治療后1、6、12個月其排尿次數(shù)均有所減少（P均< 0.008），治療后各時間點初尿感、最大膀胱容量及排尿次數(shù)兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.008或0.017），見表2。1例膀胱順應性下降的患者恢復其順應性，1例膀胱過度活動的患者未檢出膀胱過度活動。

討論

IC為慢性非細菌性膀胱炎性病變，病因未明，與感染、膀胱黏膜保護層（GAG層）缺陷、自身免疫反應、肥大細胞激活、中樞敏化等可能有關系[9-10]。目前診斷多參照2015年AUA診療指南IC/膀胱疼痛綜合征標準。女性是目前唯一確定的IC高危因素，據(jù)報道女性IC患者數(shù)量約為男性的9倍[11]。這與本研究患者性別分布大致一致。

目前國內(nèi)針對IC還未有公認的治療方案，單一療法效果欠佳，癥狀容易反復，治療非常棘手[12]。AUA 2015版的六線治療方案及UPOINT分型治療方案均推薦對IC患者使用綜合治療。IC的治療目標是控制癥狀，讓患者重新回歸社會生活[13]。本研究對IC患者進行心理干預，目的是使患者正確認識IC，根據(jù)24 h排尿日記調(diào)整生活方式，通過心理疏導釋放壓力、消除顧慮、增強信心。此外，對于出院后患者，仍需進行電話或門診隨訪，定期返院健康宣教，以保證治療過程的連續(xù)性。行心理干預有2個目的，首先IC患者大都伴有焦慮及抑郁癥狀，由于長期的盆腔慢性疼痛，療效欠佳，導致焦慮及抑郁，進而影響到患者的社會功能，這時心理干預則有治療作用，通過心理干預及輔導，必要時輔以藥物治療，大部分患者焦慮及抑郁癥狀減輕，其SAS、SDS評分下降，社會功能得到恢復;其次IC為慢性疾病，反復的水擴張及膀胱內(nèi)灌注治療需要患者有良好的依從性，這時心理干預則可增加患者的就醫(yī)感受，提高患者依從性，增強治療信心，對治療及隨訪均有重要意義[14]。

膀胱鏡除診斷Hunner潰瘍、活檢排除膀胱原位癌或其他局部病理改變外，還可行水擴張及電灼術，對IC患者的診斷及治療均有重要意義[3， 15]。電灼術可通過切除病灶、神經(jīng)節(jié)段快速改善癥

狀[16-17]。膀胱內(nèi)水擴張術有水囊擴張和單純性水擴張2種，不僅可擴張膀胱容量、緩解疼痛，還有助于膀胱黏膜的重新生長，但水擴張僅有短期療效，需要輔助膀胱灌注才能長期維持療效[3]。膀胱灌注治療的優(yōu)點是藥物濃度較高，為局部治療，可減少全身不良反應[3， 12]。通過外源性補充膀胱黏膜層葡萄糖氨基聚糖（GAG）是目前比較成熟的方案。透明質(zhì)酸鈉在目前臨床灌注治療較為多見，療效理想，但價格較為昂貴，很多患者無法承受長期治療。肝素為硫酸氨基葡聚糖，與GAG結(jié)構(gòu)相似，可替代尿路上皮功能，還有抗炎，抑制成纖維細胞、平滑肌細胞增殖及血管形成等功能，可增強黏膜屏障，臨床上容易獲得且價格較低。利多卡因為局部麻醉藥物，可通過其表面麻醉降低膀胱敏感性，有效緩解疼痛及尿路刺激癥狀，與堿化藥物同時使用，可增加尿路上皮對利多卡因的吸收[18]。此類藥物價格低廉，配制簡便，適合長期使用，根據(jù)本研究患者的灌注情況來看，尚未發(fā)現(xiàn)灌注后不良反應。Colaco等[19] 的研究顯示，堿化利多卡因聯(lián)合肝素與堿化利多卡因相比，可改善IC癥狀，且持續(xù)時間相對較長、吸收力更高。本研究的隨訪顯示，患者的ICSI與治療前相比有明顯改善，說明水擴張聯(lián)合肝素-利多卡因膀胱灌注有助緩解癥狀，與相關的研究結(jié)果一致[8]。

IC隨著病程的進展，可能出現(xiàn)低順應性膀胱，引起膀胱內(nèi)高壓，進而導致上尿路功能受損[20]。IC患者尿流動力學檢查以潴尿期膀胱敏感、膀胱容量少最為突出，部分患者伴有潴尿期逼尿肌無抑制收縮及膀胱順應性下降[21]。本研究中，IC患者通過綜合治療，患者的排尿次數(shù)減少，初尿感和最大膀胱容量與治療前相比均有明顯改善，膀胱感覺有明顯改善，尿動力學指標明顯好轉(zhuǎn)。在順應性方面，1例低順應性膀胱的患者恢復其順應性，可能是患者處于疾病早期，通過治療恢復了膀胱逼尿肌功能。2例膀胱過度活動的患者有1例行尿動力檢查中未檢出潴尿期逼尿肌無抑制收縮，追問癥狀，患者自訴經(jīng)治療后半年，無尿頻、尿急癥狀，考慮癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膀胱穩(wěn)定性得到恢復，但目前病例數(shù)較少，尚不能得出此治療能改善膀胱逼尿肌功能這一結(jié)論。IC的治療目前沒有統(tǒng)一的意見，對于治療失敗的病例，如何個性化治療才是關鍵，我們的初步經(jīng)驗是反復多次行鏡下水擴張并聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注治療，必要時聯(lián)合三線或四線綜合診治。此外，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于存在明顯誘因如膀胱膨出、尿道口低位、尿道狹窄、尿道憩室等解剖因素的IC患者，通過糾正這些誘因，大部分臨床癥狀可得到緩解。本研究通過聯(lián)用3種治療方式取得了良好的療效，也表明了IC需通過綜合治療才能取得理想的效果。本研究的綜合治療方案與傳統(tǒng)的治療方案相比，其有效性、患者治療的依從性及癥狀的緩解程度更有明顯提高，且操作更簡便[2， 7， 9， 17]。

但本研究并非大樣本臨床隨機對照研究，部分尿流動力學數(shù)據(jù)缺失，隨訪時間偏短，綜合治療對IC患者更長遠的效果尚待進一步研究驗證。

綜上所述，本研究通過膀胱內(nèi)水擴張、肝素-堿化利多卡因膀胱內(nèi)灌注及心理干預3種方式綜合治療IC，臨床療效良好，且在隨訪1年的患者中仍維持療效，患者的生理及心理狀態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，值得在臨床上推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-01-15）

（本文編輯：林燕薇）