盛威?楊雋?蔡貞玉?楊娜?李文影

【摘要】目的 探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)焦慮/抑郁情緒障礙的影響。方法 選擇陰道分娩的120名初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中鎮(zhèn)痛組孕產(chǎn)婦55名，非鎮(zhèn)痛組孕產(chǎn)婦47名，18名孕產(chǎn)婦因中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)或產(chǎn)時(shí)失訪被排除在外，分別于第一產(chǎn)程（潛伏期、活躍期）、第二產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查（包括孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)資料和標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛程度數(shù)字評(píng)定量表、焦慮自評(píng)量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表），比較2組中重度疼痛所占比例、焦慮/抑郁情緒障礙的發(fā)生率。結(jié)果 鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程（潛伏期、活躍期）、第二產(chǎn)程的中重度疼痛所占比例均低于非鎮(zhèn)痛組（P均< 0.001）。鎮(zhèn)痛組在活躍期、第二產(chǎn)程的焦慮情緒障礙發(fā)生率及第二產(chǎn)程中抑郁情緒障礙的發(fā)生率均低于非鎮(zhèn)痛組（P均< 0.05）。結(jié)論 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以緩解孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的焦慮及抑郁情緒。

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛;產(chǎn)時(shí)焦慮情緒;產(chǎn)時(shí)抑郁情緒;初產(chǎn)婦

Effect of intraspinal labor analgesia on intrapartum anxiety/depression emotional disorders Sheng Wei， Yang Jun， Cai Zhenyu， Yang Na， Li Wenying. Department of Obstetrics， Aviation General Hospital of China Medical University， Beijing 100012， China

Corresponding author， Cai Zhenyu， E-mail： czy220@ sina. com

【Abstract】Objective To investigate the effect of intraspinal labor analgesia on intrapartum anxiety/depression emotional disorders. Methods A total of 120 primiparae who delivered vaginally were selected as subjects， including 55 in the analgesia group， 47 in the non-analgesia group， and 18 pregnant women were excluded due to switching to cesarean section or intrapartum lost to follow-up. Face-to-face questionnaires were conducted at the first stage of labor （incubation period， active period）， the second， and the third stages of labor （including maternal demography， socioeconomic data， and standardized numerical pain rating scale， self-rating anxiety scale， and the Edinburgh postpartum depression scale）. The proportion of moderate to severe pain and the incidence of anxiety/depression emotional disorders were compared between the two groups. Results The proportion of moderate and severe pain in the first （incubation period， active period） and second stage of labor in the analgesia group was lower than that in the non-analgesia group （all P < 0.001）. The incidence of anxiety disorders in the active stage and the second stage of labor， and the incidence of depression disorders in the second stage of labor were lower in the analgesic group than in the non-analgesic group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Intraspinal labor analgesia can relieve maternal anxiety and depression during childbirth.

【Key words】Intraspinal labor analgesia;Intrapartum anxiety;Intrapartum depression emotion;

Primipara

圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦因生理、心理變化，同時(shí)伴隨身份、責(zé)任的轉(zhuǎn)變，極易誘發(fā)圍產(chǎn)期抑郁[1]。圍產(chǎn)期抑郁不僅影響孕產(chǎn)婦心理健康，而且其包括的產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)不良情緒也可能對(duì)分娩方式、產(chǎn)程、產(chǎn)后并發(fā)癥和新生兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響，孕產(chǎn)婦往往因難以忍受分娩疼痛及產(chǎn)時(shí)焦慮/抑郁情緒障礙而放棄陰道分娩選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[2]。產(chǎn)時(shí)焦慮及抑郁可對(duì)孕產(chǎn)婦造成極其不良影響[3-4]。因此，對(duì)產(chǎn)時(shí)焦慮/抑郁情緒的識(shí)別與處理非常重要，本研究重點(diǎn)探討初產(chǎn)婦的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)時(shí)焦慮/抑郁情緒的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2019年7月1日至2019年9月30日期間在航空總醫(yī)院陰道分娩的120名初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)研究對(duì)象意愿分為鎮(zhèn)痛組和非鎮(zhèn)痛組，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕產(chǎn)婦均在入組時(shí)簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位孕足月初產(chǎn)婦;②在我院進(jìn)行了系統(tǒng)的產(chǎn)檢;③無頭盆不稱和擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，可以陰道分娩者;④具有初中及以上文化程度，可準(zhǔn)確理解量表及問卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥;②合并產(chǎn)科合并癥;③有精神疾病家族史;④輔助生殖受孕。

二、研究方法

孕婦宮口開大≥2 cm進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，孕產(chǎn)婦有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛需求者，由麻醉師在產(chǎn)房為其完成操作。符合入組條件的孕產(chǎn)婦，由主要研究者（產(chǎn)科醫(yī)生）向其說明調(diào)查目的及方式，簽署知情同意書后進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。調(diào)查分別在第一產(chǎn)程（包括潛伏期和活躍期）、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程進(jìn)行，其中宮口開大6 cm作為潛伏期和活躍期的分界。

該問卷包括孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)資料和標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛程度數(shù)字評(píng)定量表（NRS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）。

NRS表數(shù)字從0到10表示從無痛到劇痛，分值越高代表疼痛強(qiáng)度越大，患者通過分值來量化其分娩疼痛強(qiáng)度，NRS≥6分定義為中重度疼痛，代表調(diào)查對(duì)象有鎮(zhèn)痛需求[5]。SAS評(píng)分≥50分定義為焦慮情緒障礙，其中，50 ～ 59分為輕度焦慮，60 ～ 69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮;EPDS共包括10項(xiàng)，EPDS≥9分定義為抑郁情緒障礙，9 ～ 12分代表抑郁癥患病可能，≥13分代表抑郁癥患病可能性高[6-8]。

三、干預(yù)措施

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在宮口擴(kuò)張≥2 ～ 4 cm時(shí)實(shí)施，麻醉師于L2-3間隙行硬膜外穿刺，置管深約4 cm，麻醉平面為T12-S，并自控以8 ml/h速度給藥（1%羅哌卡因150 mg +芬太尼0.25 mg +生理鹽水130 ml），即自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的方式，完全依據(jù)母體自身特點(diǎn)和需求設(shè)置用藥劑量，單次加藥劑量為8 ml，首次劑量8 ml，最大流速8 ml/min，間隔時(shí)間20 min。無論孕產(chǎn)婦是否實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，均由助產(chǎn)士和產(chǎn)房醫(yī)師按照陰道試產(chǎn)常規(guī)流程進(jìn)行護(hù)理。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以名（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、入組孕婦基本情況分析

共納入120名孕產(chǎn)婦參加研究，其中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或產(chǎn)時(shí)失訪共18名，最終102名孕產(chǎn)婦進(jìn)入調(diào)查研究。其中，鎮(zhèn)痛組55名，年齡（29.03±2.43）歲;文化程度：高中學(xué)歷3名，中專或大專14名，本科及以上38名;職業(yè)：公職人員12名，公司人員27名，個(gè)體10名，其他6名;中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8名。非鎮(zhèn)痛組47名，年齡（28.11±2.85）歲;文化程度：高中學(xué)歷2名，中專或大專12名，本科及以上33名;職業(yè)：公職人員11名，公司人員25名，個(gè)體9名，其他2名;中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)10名。2組孕產(chǎn)婦的年齡、學(xué)歷、職業(yè)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），具有可比性。

二、鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組各產(chǎn)程中NRS評(píng)分≥6分所占比例情況

鎮(zhèn)痛組的潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程中重度疼痛所占比例均低于非鎮(zhèn)痛組（P均< 0.001），2組在第三產(chǎn)程中的中重度疼痛所占比例比較差異并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

三、鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組各產(chǎn)程中分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)焦慮/抑郁情緒障礙的關(guān)系

與非鎮(zhèn)痛組相比，鎮(zhèn)痛組焦慮情緒障礙的發(fā)生率較低（P < 0.05）;但兩者發(fā)生率最高均在第二產(chǎn)程，其中，非鎮(zhèn)痛組發(fā)生率為53%，鎮(zhèn)痛組發(fā)生率為22%，見表2。

與非鎮(zhèn)痛組相比，鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程發(fā)生抑郁情緒障礙的比例降低（P < 0.05）;兩者發(fā)生率最高均在第二產(chǎn)程，且非鎮(zhèn)痛組發(fā)生率為26%，鎮(zhèn)痛組發(fā)生率為4%，見表2。

討論

分娩是圍產(chǎn)期抑郁癥最直接相關(guān)的高危因素，有研究顯示較未分娩的女性，有分娩史女性的抑郁癥患病率增加2.6倍，而不可避免的分娩疼痛對(duì)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病的影響不容忽視[9]。分娩鎮(zhèn)痛可有效管理分娩疼痛，許多研究表明有效管理產(chǎn)程中疼痛可明顯降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生，并在增強(qiáng)孕婦陰道分娩及再妊娠的信心等方面有著積極的影響[10]。Gadermann等[11]認(rèn)為，心理疼痛的感受過程中能夠激活部分與軀體疼痛相重疊的大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生類似于“悲傷到心痛”的抑郁情緒誘發(fā)疼痛的體驗(yàn)。因此，難以忍受的分娩疼痛及產(chǎn)時(shí)焦慮/抑郁情緒障礙容易導(dǎo)致孕婦喪失陰道分娩信心而選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

本研究所在醫(yī)院選用了患者PCEA方式，結(jié)果表明多數(shù)孕婦在行PCEA后，中重度疼痛所占比例下降明顯，評(píng)估行PCEA分娩鎮(zhèn)痛有效。本研究結(jié)果顯示，2組的NRS評(píng)分在潛伏期、活躍期及第二產(chǎn)程差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在第三產(chǎn)程中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也符合胎兒娩出后疼痛明顯減輕甚至消失的臨床變化。

2組孕婦SAS評(píng)分及EPDS評(píng)分在各產(chǎn)程中的變化趨勢(shì)均是隨著產(chǎn)程進(jìn)展逐漸升高，在第三產(chǎn)程中驟降，充分描述出孕婦在分娩過程中焦慮/抑郁情緒的波動(dòng)趨勢(shì)，本研究可以看出行PCEA能夠明顯減輕孕婦活躍期及第二產(chǎn)程中的焦慮情緒，但對(duì)活躍期抑郁情緒減輕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅表現(xiàn)為明顯降低第二產(chǎn)程中的抑郁情緒，分析可能的原因：第二產(chǎn)程疼痛為銳痛且較第一產(chǎn)程定位準(zhǔn)確（主要在陰道和會(huì)陰部），是抑郁癥發(fā)生的高危時(shí)期，而有效的鎮(zhèn)痛可以明顯減輕第二產(chǎn)程銳痛，從而降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

綜上所述，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠有效降低分娩疼痛中重度疼痛比例;孕產(chǎn)婦在分娩過程中的焦慮/抑郁情緒變化趨勢(shì)與疼痛NRS評(píng)分的趨勢(shì)相一致;第一產(chǎn)程中有效的分娩鎮(zhèn)痛能夠明顯降低活躍期及第二產(chǎn)程中焦慮情緒障礙發(fā)生率;對(duì)于降低抑郁情緒障礙的發(fā)生率，僅在第二產(chǎn)程有效;但本研究納入研究人數(shù)有限，需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Bhat A， Hoeft T， McCoy E， Unutzer J， Reed SD. Parenting and perinatal depression： meeting womens needs. J Psychosom Obstet Gynaecol， 2019， 40（4）： 274-282.

[2] Myors KA， Cleary M， Johnson M， Schmied V. A mixed methods study of collaboration between perinatal and infant mental health clinicians and other service providers： do they sit in silos. BMC Health Serv Res， 2015， 15： 316.

[3] Palladino CL， Singh V， Campbell J， Flynn H， Gold KJ. Homicide and suicide during the perinatal period： findings from the National Violent Death Reporting System. Obstet Gynecol， 2011， 118 （5）： 1056-1063.

[4] Kim JJ， La Porte LM， Saleh MP， Allweiss S， Adams MG， Zhou Y， Silver RK. Suicide risk among perinatal women who report thoughts of self-harm on depression screens. Obstet Gynecol， 2015， 125（4）： 885-893.

[5] Committee on Obstetric Practice. The american college of obste-tricians and gynecologists committee opinion no 630. Screening for perinatal depression. Obstet Gynecol， 2015， 125（5）： 1268-1271.

[6] 李華芳. 精神藥物臨床研究常用量表. 2版. 上海：上海科技教育出版社， 2014： 152-156， 180-182.

[7] 汪欽林， 段定勇， 洪松，楊燕卿，劉瑩霞，李烜. 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)抑郁障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響. 新醫(yī)學(xué)， 2019， 50（7）： 515-518.

[8] 產(chǎn)后抑郁防治指南撰寫專家組.產(chǎn)后抑郁障礙防治指南的專家共識(shí)（基于產(chǎn)科和社區(qū)醫(yī)生）. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2014， 15（6）： 572-576.

[9] R?is?nen S， Lehto SM， Nielsen HS， Gissler M， Kramer MR， Heinonen S. Risk factors for and perinatal outcomes of major depression during pregnancy： a population-based analysis during 2002-2010 in Finland. BMJ open， 2014， 4（11）：e004883.

[10] Kwok SC， Moo D， Sia ST， Razak AS， Sng BL. Childbirth pain and postpartum depression. Trends in Anaesthesia and Critical Care， 2015，5（4）： 95-100.

[11] Gadermann AM， Alonso J， Vilagut G， Zaslavsky AM， Kessler RC. Comorbidity and disease burden in the National Comorbidity Survey Replication（NCS-R）. Depress Anxiety， 2012， 29 （9）： 797-806.

（收稿日期：2020-01-15）

（本文編輯：楊江瑜）