許秋雯 郭自強(qiáng)

[摘要] 慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是目前嚴(yán)重的心血管病之一。目前臨床常用的心衰心功能評(píng)估方法主要有紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)、利鈉肽等實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)各參數(shù)評(píng)估以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。本文就這5種評(píng)價(jià)心衰心功能及其預(yù)后的方法進(jìn)行詳細(xì)分析，如何快速、準(zhǔn)確地評(píng)估心衰患者心功能狀態(tài)及預(yù)后是值得我們深思的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 慢性心衰;心功能評(píng)價(jià);心功能分級(jí);心功能檢測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0035-04

Status analysis of function evaluate methods in chronic heart failure

XU Qiuwen1 ? GUO Ziqiang2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100029， China; 2. Department of Cardiology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100078， China

[Abstract] The chronic heart failure （“HF”for short） is the severe stage and the end of various heart diseases， which has high incidence. HF is one of the most serious cardiovascular diseases. At present， the common methods of HF cardiac function evaluation are New York heart association classification， 6 minute walk test， the detection like natriuretic peptide， echocardiography and hemodynamic monitoring. This paper makes a detailed analysis of 5 methods for the cardiac function evaluation and prognosis of HF. It is a thought-provoking question about how to assess the functional capacity of chronic heart failure patients conveniently and precisely.

[Key words] Chronic heart failure; Cardiac function evaluation; Cardiac function classification; Cardiac function test

慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和終末階段。目前認(rèn)為其主要病因?yàn)樵l(fā)性心肌損害和異常，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素[1]。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、液體潴留如肺部啰音、雙下肢水腫等。我國(guó)心衰住院患者病死率為4.1%[2]，其猝死原因是普通人群的5倍[3]。據(jù)推算，我國(guó)現(xiàn)有心衰患者450萬(wàn)人[4]。面對(duì)龐大的心衰人群，快速、全面、準(zhǔn)確地評(píng)估心功能是有效治療和判斷預(yù)后的前提和基礎(chǔ)。目前對(duì)慢性心衰患者心功能的評(píng)估，臨床常用的檢查和評(píng)價(jià)方法有紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、利鈉肽等實(shí)驗(yàn)室檢查，超聲心動(dòng)圖和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。

1 NYHA心功能分級(jí)

NYHA心功能分級(jí)是臨床慢性心衰患者最常用的心功能評(píng)估方法，主要以日?；顒?dòng)是否出現(xiàn)呼吸困難和無(wú)力作為分類(lèi)依據(jù)，可簡(jiǎn)單、快速地對(duì)心功能狀態(tài)和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。等級(jí)越高，提示心衰程度越重，預(yù)后相對(duì)越差。但NYHA分級(jí)的依據(jù)是患者的主觀(guān)感受，患者的主觀(guān)感受和耐受性無(wú)法確定、有關(guān)體力活動(dòng)的衡量缺乏客觀(guān)參數(shù)，故醫(yī)師在臨床判斷時(shí)的主觀(guān)性較大，且NYHA分級(jí)評(píng)價(jià)易受有心衰相關(guān)癥狀非心衰類(lèi)疾病的影響，故NYHA分級(jí)不能作為獨(dú)立評(píng)價(jià)心功能的預(yù)后指標(biāo)[5]。

2 6MWT

6MWT是指用6 min內(nèi)步行的距離來(lái)評(píng)價(jià)患者的心肺功能。Cahalim等[6]發(fā)現(xiàn)6 min之內(nèi)步行距離與NYHA心功能分級(jí)呈中度負(fù)相關(guān)，6 min內(nèi)步行距離越短，心功能分級(jí)越高。6MWT可輔助診斷NYHA心功能分級(jí)的Ⅱ、Ⅲ級(jí)，但NYHA心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。Alahdab等[8]研究顯示，6MWD可用于預(yù)測(cè)患者的入院率和死亡率， 6MWD ≤200 m與6MWD>200 m的患者18個(gè)月的再入院率分別為68%和52%，40個(gè)月的死亡率分別為41%和19%。近年來(lái)，隨著心臟康復(fù)治療的進(jìn)展，6MWD亦被用于評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果[9]。

3 利鈉肽等實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 B型利鈉肽（BNP）

BNP是心室壁張力增加時(shí)，心肌細(xì)胞分泌的一種多肽類(lèi)激素，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，舒張血管，降低周?chē)茏枇?，促進(jìn)排鈉利尿等作用[10]，其可調(diào)節(jié)外周血流動(dòng)力學(xué)及容量超負(fù)荷。研究[11]顯示，BNP診斷慢性心衰的特異性為94.29%，靈敏度為88.16%;隨著NYHA心功能分級(jí)的升高，BNP水平逐漸升高，不同心功能分級(jí)間BNP水平亦有顯著性差異。張妍等[5]研究顯示，BNP水平與心功能分級(jí)高度相關(guān)，認(rèn)為BNP水平是預(yù)測(cè)慢性心衰心功能分級(jí)的獨(dú)立因子[12]。BNP水平亦可用于評(píng)價(jià)心衰患者的治療效果[13]，預(yù)估患者的再住院率和死亡率。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP水平[14]，根據(jù)BNP水平調(diào)整抗心衰藥物用量，可改善患者的生活質(zhì)量及出院后1、3、6、9個(gè)月的6MWD，并減少再次住院率。

3.2 N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）

NT-proBNP與BNP同屬利鈉肽家族，與BNP同時(shí)分泌產(chǎn)生，為非活性氨基酸片段。史曉敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者NT-proBNP>302.1 pg/mL時(shí)死亡或心血管事件再住院的風(fēng)險(xiǎn)是心衰患者NT-proBNP≤302.1 pg/mL的4.63倍;年齡>74歲的心衰患者，其死亡或心血管事件再住院的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≤74歲的5.40倍，研究認(rèn)為只有年齡和NT-proBNP是心臟事件再發(fā)生的預(yù)后因素。程新芹[16]研究結(jié)果顯示，NT-proBNP可成為充血性心衰（CHF）患者心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。叢輝等[17]研究顯示，BNP、NT-proBNP的表達(dá)水平隨NYHA心功能分級(jí)的升高逐漸升高，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者與Ⅱ級(jí)患者的BNP、NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。BNP、NT-proBNP單獨(dú)檢測(cè)時(shí)的靈敏度分別是83.7%和88.6%，特異性為73.5%和60.6%，兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的特異性和靈敏度為81.3%和92.0%。

3.3 心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白

另有一些研究認(rèn)為心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白水平聯(lián)合檢測(cè)有助于心衰的診斷。李家耀等[18]認(rèn)為心衰組心肌酶譜水平高于對(duì)照組，隨著心功能等級(jí)的升高，心肌酶譜水平亦升高。高楓等[19]研究發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者心肌肌鈣蛋白I水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），且NT-proBNP與心肌肌鈣蛋白I聯(lián)合檢測(cè)的真陽(yáng)性率高于單項(xiàng)檢測(cè)。史曉敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)，大部分的心衰患者心肌損傷標(biāo)志物水平不升高，小部分患者可能由于心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺氧缺血導(dǎo)致心肌肌鈣蛋白I升高，但發(fā)生終點(diǎn)事件組的心衰患者，其心肌肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I水平要相應(yīng)高于未發(fā)生終點(diǎn)事件組的患者。故而聯(lián)合檢測(cè)心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白和利鈉肽有助于心衰患者預(yù)后的判斷。

4 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖顯示心臟斷層切面解剖結(jié)構(gòu)圖像和實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)情況，是臨床心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估時(shí)的首選方法。李京等[20]研究顯示，高血壓左心室肥厚伴心衰的患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、心尖四腔切面二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲筮\(yùn)動(dòng)速度（E/Ea）高于對(duì)照組，且隨著心功能分級(jí)的增加而增高，其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較對(duì)照組明顯降低，隨著心功能分級(jí)遞增而下降。超聲心動(dòng)綜合參數(shù)近年來(lái)常用于臨床研究，李韻[21]研究結(jié)果顯示，心衰組超聲綜合參數(shù)明顯高于對(duì)照組，且隨心功能分級(jí)的增加而增加。趙超占等[22]研究結(jié)果顯示，心衰超聲指數(shù)與NT-proBNP值呈正相關(guān);NT-proBNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)。但超聲心動(dòng)參數(shù)與超聲技術(shù)人員超聲角度、位置、取切面圖的時(shí)間、經(jīng)驗(yàn)等關(guān)系密切，不同超聲技術(shù)人員檢查同一心衰患者的超聲參數(shù)可能不一致。

斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)[23]可實(shí)時(shí)反映心肌的運(yùn)動(dòng)和變形，不受超聲角度影響。目前主要用于發(fā)現(xiàn)隱匿性心功能損傷。趙春穎等[24]研究顯示，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流患者局部心肌運(yùn)動(dòng)異常。

5 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

5.1 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)

常見(jiàn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)有氣囊漂浮導(dǎo)管溫度稀釋法和脈波指示劑法。

5.1.1 氣囊漂浮導(dǎo)管溫度稀釋法 ?氣囊漂浮導(dǎo)管亦稱(chēng)Swan-Ganz導(dǎo)管，通過(guò)中心靜脈置入導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)多用于心外科手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)，可減少術(shù)后低心排血量綜合征和室性心律失常的發(fā)生率[25]。林瓊瑜[26]發(fā)現(xiàn)其因?qū)Ч苊撀鋵?dǎo)致無(wú)法測(cè)量的發(fā)生率較高，一過(guò)性室性心律失常、穿刺口出血、管道阻塞等不良并發(fā)癥時(shí)有出現(xiàn)。

5.1.2 脈波指示劑法 ?脈波指示劑法亦稱(chēng)PICCO，通過(guò)注入溫度指示劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是新型微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的方法，可計(jì)算出胸內(nèi)溫度容量（ITTV）、胸內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）、胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、每搏輸出量（SV）及全心舒張末容積（GEDVI）等。ITBV可有效監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷，EVLW可量化監(jiān)測(cè)肺水腫。丁國(guó)雷等[27]研究顯示，肺水B線(xiàn)與EVLW呈正相關(guān)。伊敏等[28]通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者的GEDVI、ITBVI和每搏輸出量變異（SVV），發(fā)現(xiàn)早期患者的心功能損害，進(jìn)而指導(dǎo)液體復(fù)蘇，使用血管收縮藥和強(qiáng)心藥增加患者的平均動(dòng)脈壓。

5.2 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前有超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)、外周血管測(cè)定技術(shù)、阻抗法等3種監(jiān)測(cè)方法[29]。朱林等[30]研究發(fā)現(xiàn)，阻抗法與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管法測(cè)得的一氧化碳（CO）相關(guān)系數(shù)為0.90左右，一致性良好;脈波指示劑連續(xù)檢測(cè)CO監(jiān)測(cè)法測(cè)得CI相關(guān)系數(shù)為0.80，與超聲心動(dòng)亦具有良好的相關(guān)性。畢曉鋒等[31]研究發(fā)現(xiàn)，超聲多普勒心輸出量監(jiān)測(cè)的SVV是急性左心衰患者30 d死亡率的預(yù)測(cè)因子。但各種方法均無(wú)大樣本臨床數(shù)據(jù)，是目前研究熱點(diǎn)。

6 小結(jié)

目前常用的慢性心衰患者心功能檢測(cè)方法中，NYHA分級(jí)簡(jiǎn)單方便，可在一定程度預(yù)測(cè)心衰預(yù)后，但缺乏客觀(guān)參數(shù)，故不能作為獨(dú)立評(píng)價(jià)心功能的預(yù)后指標(biāo)。6MWT可用于輔助診斷心功能分級(jí)、輔助評(píng)價(jià)心衰治療效果及心臟康復(fù)治療效果。BNP和NT-proBNP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可作為慢性心衰心功能分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，此兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)或聯(lián)合心肌酶譜等指標(biāo)對(duì)患者診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確率更高。超聲心動(dòng)圖是目前臨床心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估時(shí)的首選方法，心衰超聲指數(shù)、LVEF與心功能分級(jí)相關(guān)，但準(zhǔn)確性受技術(shù)人員的限制，目前新的斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和持續(xù)心功能監(jiān)測(cè)技術(shù)正在研究中。容量負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中Swan-Ganz導(dǎo)管是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有不良并發(fā)癥多，操作較難，創(chuàng)傷大等弊端，臨床開(kāi)展不多;PICCO是微創(chuàng)、可持續(xù)的監(jiān)測(cè)，目前臨床使用較普遍。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前有多種原理的監(jiān)測(cè)方法，但缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)，是研究熱點(diǎn)。面對(duì)龐大的心衰人群，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，在醫(yī)院內(nèi)和家庭該如何快速準(zhǔn)確地判斷和評(píng)估患者的心功能狀態(tài)，是值得我們深思的問(wèn)題。

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（收稿日期：2019-10-24 ?本文編輯：劉明玉）