廣州國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心（廣東，廣州，510635）

黃熱病 （Yellow fever）是由黃熱病毒（Yellow fever virus）所致的急性出血性傳染病，是我國(guó)檢疫傳染病之一。潛伏期為3～6d，最長(zhǎng)可達(dá)10d，人感染黃熱病后大多無(wú)癥狀或?yàn)閮H表現(xiàn)為輕癥，并且因感染產(chǎn)生的抗體可維持終身。

黃熱病毒是一種黃病毒屬蟲(chóng)媒病毒，通過(guò)伊蚊屬和嗜血蚊屬的蚊子傳播。蚊子吮吸患者或病猴血后經(jīng)9-13天即具傳染性，可終生攜帶病毒并可經(jīng)卵傳遞。傳播鏈有三類(lèi)：城市型、森林型（或叢林型）和中間型。城市型黃熱病的主要傳染源為黃熱病患者，病毒血癥一般在發(fā)病后持續(xù)3d，未接種過(guò)黃熱病疫苗的人為易感者，埃及伊蚊為主要傳播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式傳播；森林型（叢林型）黃熱病是自然疫原性疾病，猴類(lèi)是叢林型的主要傳染源，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊等屬-猴的方式循環(huán)，人類(lèi)因進(jìn)入?yún)擦种信急晃妙?lèi)叮咬而受感染；中間型黃熱病類(lèi)傳播中，半家居環(huán)境中的蚊子（在野外和房屋四周都能繁殖）感染猴子和人，人與受感染蚊子之間的更多接觸導(dǎo)致病毒傳播，并且引起一個(gè)地區(qū)中的許多獨(dú)立村莊可能同時(shí)發(fā)生疫情，這類(lèi)疫情在非洲最為常見(jiàn)[1]。我國(guó)及其他亞洲的國(guó)家都不處在黃熱病的流行地區(qū)，但該病的傳播媒介伊蚊在我國(guó)廣泛存在[2]。而我國(guó)南方多省又處于熱帶及亞熱帶地區(qū)，氣候溫暖，生存著大量埃及伊蚊[3]。

中國(guó)對(duì)外開(kāi)放40年來(lái)，對(duì)外交流頻繁，經(jīng)濟(jì)、文化、教育等領(lǐng)域的得到高速發(fā)展，特別是“一帶一路”政策，推動(dòng)了我國(guó)與全球的開(kāi)放合作，促使越來(lái)越多外國(guó)人因勞務(wù)、商務(wù)、旅游等原因來(lái)到中國(guó)。隨著我國(guó)與非洲、南美等黃熱病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的直航航線的不斷開(kāi)通，黃熱病疫情通過(guò)直航或香港中轉(zhuǎn)入境的可能性大大增加，由病毒血癥的旅行者輸入境內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)可能也在加大[3]。2016年，受安哥拉黃熱病疫情波及，3月，中國(guó)大陸首次檢出來(lái)自安哥拉的歸國(guó)勞工輸入的黃熱病病例，從疫情開(kāi)始到2017年4月，中國(guó)境內(nèi)共報(bào)告11例黃熱病輸入性病例，均來(lái)自安哥拉[4]。這一系列的輸入性病例的報(bào)告，引起了公共衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)出入境人員相關(guān)公共衛(wèi)生和防止境外傳染病輸入開(kāi)展了深刻的討論和思考[5]。隱性感染者具有隱匿性，感染者在病毒血癥期對(duì)黃熱病傳入有一定的威脅。在對(duì)來(lái)自黃熱病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，離開(kāi)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)＜6天，無(wú)癥狀且未能出示黃熱病疫苗接種記錄的外籍人開(kāi)展黃熱核酸檢測(cè)，目的在于及早發(fā)現(xiàn)處于潛伏期的黃熱病病人及隱性感染者，為黃熱病在輸入性的防控及感染者的救治及早發(fā)出提示。本文旨在對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展血清學(xué)監(jiān)測(cè)，調(diào)查入境人員黃熱病毒核酸情況及分析既往感染的可能，為口岸黃熱病防控工作提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2017-2019年間，廣州國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心從世界衛(wèi)生組織所列黃熱病疫區(qū)中選取了24個(gè)近20年被報(bào)道有黃熱病本土病例或疫情爆發(fā)的國(guó)家，隨機(jī)抽取了其中839名來(lái)自黃熱病疫區(qū)的入境外籍人作為研究對(duì)象。其中：剛果民主共和國(guó)（112人），埃塞俄比亞（109 人），馬里（108 人），幾內(nèi)亞（99 人），尼日利亞（94 人），肯尼亞（45 人），科特迪瓦（35 人），蘇丹（33 人），塞拉利昂（33 人），加納（26人），塞內(nèi)加爾（25 人），烏干達(dá)（21 人），多哥（21人），喀麥?。?9 人），安哥拉（15 人），巴西（12 人），布基納法索（11 人），秘魯（7 人），利比里亞（5 人），乍得（4 人），委內(nèi)瑞拉（2 人），蘇里南（1 人），中非共和國(guó) （1人），圭亞那 （1人）。839人中男性642人（76.5%）、女性197人（23.5%）。人員類(lèi)別包括留學(xué)人員518人、勞務(wù)人員140人、旅游探親93人和商務(wù)人員88人。年齡分布從12～73歲，平均28.51±8.46歲。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查

通過(guò)對(duì)照世界衛(wèi)生組織（WHO）所公布的黃熱病高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家確定調(diào)查人群；根據(jù)查驗(yàn)護(hù)照出境、入境蓋章的方法確定離開(kāi)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)時(shí)間；詢(xún)問(wèn)是否持有黃熱病預(yù)防接種證明；開(kāi)展病史問(wèn)卷調(diào)查及體格檢查，結(jié)合上述要求隨機(jī)選出研究對(duì)象。

對(duì)來(lái)自黃熱病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，且離開(kāi)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)時(shí)間＜6天，未能出示有效的黃熱病預(yù)防接種證明，通過(guò)病史調(diào)查，傳染病感染史調(diào)查及體格檢查未見(jiàn)異常的外籍人，列入研究對(duì)象，本次研究調(diào)查均經(jīng)受檢者同意。調(diào)查由培訓(xùn)過(guò)的工作人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)入選人員進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

抽取所有入選人員靜脈血5ml。靜脈血樣被離心后留血清在-20℃保存，在廣東國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。血清黃熱病毒核酸的檢測(cè)采用熒光定量PCR法（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）；黃熱病毒抗體檢測(cè)采黃熱病毒IgG抗體間接免疫熒光檢測(cè)試劑盒（EUROIMMUNE公司），具體操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。對(duì)于抗體滴度＜1：100的樣本，判定為IgG陰性；抗體滴度≥1：100的樣本，判定為IgG陽(yáng)性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)資料采用Excel進(jìn)行整理，用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中，用率進(jìn)行描述性分析；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 黃熱病毒核酸檢測(cè)結(jié)果

839名外籍人員黃熱病病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

2.2 黃熱病毒IgG抗體間接免疫熒光檢測(cè)結(jié)果

839名外籍人員血清采用間接免疫熒光法進(jìn)行黃熱病毒抗體IgG檢測(cè)，檢出陽(yáng)性476人，總體陽(yáng)性率為56.73%。

2.2.1 不同來(lái)源國(guó)的黃熱病毒抗體陽(yáng)性率比較

其中75%（18個(gè)）國(guó)家的外籍入境人員黃熱病毒IgG抗體陽(yáng)性率超過(guò)50%。

表1 不同國(guó)別外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測(cè)結(jié)果

2.2.2 不同類(lèi)別人員黃熱病毒抗體陽(yáng)性率比較

不同類(lèi)別外籍人員中，商務(wù)人員陽(yáng)性率最高，留學(xué)人員陽(yáng)性率最低?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，4組人員類(lèi)別間的黃熱病毒抗體IgG陽(yáng)性率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.934，P<0.001）。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)留學(xué)人員陽(yáng)性率低于勞務(wù)人員（χ2=10.312，P=0.001）和商務(wù)人員（χ2=10.413，P=0.001），旅游探親陽(yáng)性率低于商務(wù)人員（χ2=4.701，P=0.03）。

表2 不同類(lèi)別外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測(cè)陽(yáng)性率比較

2.2.3 不同年齡人員黃熱病毒抗體陽(yáng)性率比較

將839名外籍人員按年齡分為4組，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同年齡組間抗體IgG陽(yáng)性率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)出抗體陽(yáng)性率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高（χ2=40.693，P=0.001）。

表3 2不同年齡段外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測(cè)陽(yáng)性率

2.2.4 不同性別黃熱病毒抗體陽(yáng)性率比較

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示男性和女性的黃熱病毒抗體 IgG陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=1.630，P=0.202）。

表4 不同性別外籍人員黃熱病毒IgG抗體檢測(cè)陽(yáng)性率比較

3 討論

3.1 國(guó)境口岸通過(guò)登機(jī)登輪檢疫、紅外體溫監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查、健康申報(bào)等方式開(kāi)展黃熱病的檢疫查驗(yàn)，來(lái)自疫情暴發(fā)地區(qū)的人員為重點(diǎn)實(shí)施對(duì)象。2016年安哥拉暴發(fā)黃熱病疫情，首都機(jī)場(chǎng)出入境檢驗(yàn)檢疫局通過(guò)以上方式，及時(shí)在安哥拉入境的歸國(guó)人員中發(fā)現(xiàn)4例從并妥善處置[6]；據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)在本次安哥拉黃熱病暴發(fā)期間，共報(bào)告了11例來(lái)自安哥拉輸入性病例，其中3例是在口岸檢疫查驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例在境外確診后主動(dòng)在口岸申報(bào)，其余7例有部分人員在入境前有無(wú)發(fā)熱、肌痛、頭痛等癥狀，但入境時(shí)癥狀緩解（或通過(guò)服藥體溫恢復(fù)正常），順利通過(guò)口岸入境，然后再到所在地國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心（2例）及醫(yī)院（5例）通過(guò)黃熱病毒核酸檢測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查及臨床檢查確診[4]。這說(shuō)明，由于人感染黃熱病后大多無(wú)癥狀或?yàn)閮H表現(xiàn)為輕癥，輕癥3-4天后緩解；而重癥黃熱病病程存在間歇發(fā)作，癥狀在病程緩解期減輕或消失，因此很難通過(guò)口岸體溫監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)感染者。而部分旅行者在口岸實(shí)施檢疫查驗(yàn)時(shí)不配合、不主動(dòng)申報(bào)，也增加了發(fā)現(xiàn)感染者的難度。

我國(guó)國(guó)境口岸衛(wèi)生檢疫經(jīng)過(guò)百年的發(fā)展，已經(jīng)逐步建成完整健全的傳染病防控體系，并且經(jīng)受住了多次的疫情的挑戰(zhàn)。在傳染病疫情爆發(fā)期間，開(kāi)展聯(lián)多部門(mén)防聯(lián)控、加強(qiáng)口岸核心能力建設(shè)、疫情預(yù)警、人群健康教育、開(kāi)展重點(diǎn)檢疫查驗(yàn)、后續(xù)監(jiān)管和蚊媒監(jiān)測(cè)等措施[3]，有效降低了傳染病傳入我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)。

本次課題研究采樣時(shí)間從2017-2019年，該時(shí)間段內(nèi)，有尼日利亞、巴西兩國(guó)發(fā)生黃熱病疫情，法屬圭亞那、剛果民主共和國(guó)報(bào)告了黃熱病病例[7]，因此保健中心在疫情暴發(fā)時(shí)期對(duì)來(lái)自上述四國(guó)的體檢申請(qǐng)人進(jìn)行重點(diǎn)查驗(yàn)，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查隨機(jī)抽選研究對(duì)象。檢測(cè)使用熒光定量RCR方法，該方法與登革病毒、西尼羅病毒、日本腦炎病毒、基孔肯雅病毒等蚊媒病毒無(wú)交叉反應(yīng)，靈敏度高，特異性強(qiáng)，適用于黃熱病毒的快速檢驗(yàn)[8]。研究對(duì)象血清經(jīng)檢測(cè)均為黃熱病毒核酸陰性，且后續(xù)全國(guó)無(wú)黃熱病病例報(bào)道。

由此說(shuō)明，2017-2019年我國(guó)口岸衛(wèi)生檢疫對(duì)黃熱病防控工作有顯著的成效。在廣東保健中心檢查的839名對(duì)象中均無(wú)隱性感染、輕癥或處于黃熱病潛伏期的可能。熒光定量PCR適用于來(lái)自黃熱病暴發(fā)地區(qū)人員對(duì)隱性感染或處于黃熱病潛伏期人員的篩查。對(duì)來(lái)自黃熱病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的人員開(kāi)展黃熱病毒核酸檢測(cè)有助于口岸黃熱病的防控工作。

3.2 在實(shí)施課題研究期間，發(fā)現(xiàn)一例無(wú)癥狀黃熱病毒核酸弱陽(yáng)性個(gè)案（IFA IgG陰性），該旅行者檢測(cè)8天前在坦桑尼亞被注射黃熱病疫苗，僅在肯尼亞首都內(nèi)羅畢的機(jī)場(chǎng)停留約4小時(shí)。接種后第12天復(fù)檢，黃熱病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性，IFA IgG陽(yáng)性（++++）。推斷該個(gè)案為黃熱病疫苗接種后出現(xiàn)暫時(shí)性核酸弱陽(yáng)性反應(yīng)。

3.3 黃熱病毒為單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科（Flaviviridae），黃病毒屬（Flavivirus）。 黃病毒之間與同屬的登革熱病毒、寨卡病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒等有交叉血清學(xué)反應(yīng)[9]。免疫熒光法（IFA）特異性高，可以鑒別非特異性反應(yīng)，但敏感性低[10]。 M.Niedrig 等[11]采用間接免疫熒光法檢測(cè)黃熱病感染患者體內(nèi)的IgM和IgG抗體，并與中和抗體試驗(yàn)（PRNT）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩實(shí)驗(yàn)總相關(guān)性為98.7%，檢測(cè)IgG抗體的靈敏度和特異性均為95%，認(rèn)為IFA可作為黃熱病快速診斷的檢測(cè)方法。Monath TP等[12]研究顯示，對(duì)既往有黃熱病感染的患者，免疫熒光法檢測(cè)IgG有診斷意義，特異性和中和抗體試驗(yàn)（PRNT）相當(dāng)。

WHO立場(chǎng)文件認(rèn)為，黃熱病疫苗接種后即可獲得終身免疫。而人類(lèi)一旦感染了黃熱病病毒，則終身攜帶抗體。巴西中部疫區(qū)的調(diào)查顯示有23.2%的自然感染[13]。在黃病毒的流行地區(qū) （南美和非洲），由于傳報(bào)制度的不完善，黃熱病病例的年度報(bào)告統(tǒng)計(jì)是不完整的，實(shí)際發(fā)病率可能被低估[14]。黃熱病感染者僅小部分發(fā)?。?0%左右），由此推斷因隱性感染或是輕癥未被確診的人群應(yīng)占一定比例。

另外，黃熱病疫苗在疫區(qū)的接種覆蓋率不高，據(jù)報(bào)導(dǎo)[15]，在巴西某些黃熱病流行地區(qū)，疫苗初次接種覆蓋率達(dá)70%。而在非洲，基礎(chǔ)設(shè)施落后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，疫情認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致易感人群中免疫接種覆蓋率較低。雖然自1997年起，世衛(wèi)組織與多個(gè)組織合作創(chuàng)建了疫苗供應(yīng)國(guó)際協(xié)調(diào)小組，為疫苗進(jìn)行應(yīng)急儲(chǔ)備。但有限的疫苗供應(yīng)遠(yuǎn)低于實(shí)際需求，不足以保證全人群的覆蓋[16]。由此推測(cè)，研究對(duì)象中部分黃熱病毒IgG抗體陽(yáng)性可能是來(lái)自黃熱疫苗接種。研究對(duì)象中黃熱病毒抗體IgG陽(yáng)性人員可能是因?yàn)榧韧臃N過(guò)黃熱病疫苗，也有可能是曾在黃熱高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)因隱性感染或輕癥所致，并且考慮后者所占比重較大。

3.4 在不同年齡組間黃熱病毒IgG抗體陽(yáng)性率比較得知，年齡組間的黃熱病毒抗體陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，抗體陽(yáng)性率隨著年齡組的增長(zhǎng)而升高，推斷疫區(qū)暴露時(shí)長(zhǎng)會(huì)增抗體陽(yáng)性率水平，這與張建明等[17]關(guān)于黃熱病疫苗接種后在疫區(qū)停留時(shí)間與抗體有顯著性關(guān)系的結(jié)論是一致的。

綜上所述，應(yīng)以流行病學(xué)調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合黃熱病毒核酸及抗體檢測(cè)的方法，加強(qiáng)對(duì)來(lái)自黃熱病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的人員的監(jiān)測(cè)，以達(dá)到口岸對(duì)黃熱病疫情防控的目的。