賀立軍 趙文華

(陜西省神木市醫(yī)院，陜西 榆林 719300)

硬膜外血腫(EH)是顱腦損傷常見的伴隨疾病之一，大部分患者因頭部受到外力擊打，于著力點(diǎn)附近的顱骨發(fā)生變性或骨折，導(dǎo)致連帶的血管損傷而使血管內(nèi)血液外溢而形成血腫[1]。臨床常用的手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)[2]。近年顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療硬膜外血腫在臨床逐漸得到應(yīng)用，但對醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求較高[3]。本院近年引入了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療外傷性硬膜外血腫，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2019年2月我院收治的外傷性硬膜外血腫患者90例，行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)設(shè)為微創(chuàng)手術(shù)組(49例)，行開顱血腫清除術(shù)設(shè)為開顱手術(shù)組(41例)。微創(chuàng)手術(shù)組男34例，女15例；年齡32～65歲，平均(57.42±3.36)歲，創(chuàng)傷發(fā)生至就診時(shí)間間隔(6.41 ±1.07) h；車禍傷23例，墜落傷13例，摔傷9例，其它4例。開顱手術(shù)組男29例，女12例；年齡30～65 歲，平均(57.29±3.31)歲，創(chuàng)傷發(fā)生至就診時(shí)間間隔(6.37±1.12) h；車禍傷20例，墜落傷11例，摔傷7例，其它3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均確診為硬膜外血腫；(2)年齡18～65歲；(3)符合手術(shù)指征；(4)患者認(rèn)知功能正常；(5)患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾?。?2)既往有腦外傷手術(shù)史；(3)合并其它腦部疾病導(dǎo)致腦出血；(3)臨床資料不全。

1.2治療方法

1.2.1開顱手術(shù) 患者均于CT明確血腫部位信息，在血腫部位頭皮做馬蹄形切口，咬除顱骨，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣選擇顥中回或顥上回入爐進(jìn)入血腫部位，手術(shù)刀清除血腫，肉眼無可見血腫后，性腦室外引流，嚴(yán)格控制引流速度在500 mL/d以內(nèi)范圍?？p合手術(shù)切口，予以抗生素預(yù)防感染。

1.2.2顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù) 患者均于CT明確血腫部位信息，靶點(diǎn)選擇在血腫中心位置，于距離靶點(diǎn)最近處的皮膚行穿刺。局麻下，用顱內(nèi)血腫針將頭皮和顱骨一次性鉆透至血腫部位，緩緩抽吸血腫，抽吸過程中不斷改變針尖以期全面吸取血腫液，至抽吸針抽不出液體，采用生理鹽水沖洗血腫病灶，觀察病灶無活動(dòng)性出血后向血腫部位注射6萬單位的尿激酶，停留4 h后行自然引流。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余的血腫量、術(shù)后引流的時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。采用哥斯拉預(yù)后評分[4]評估兩組患者預(yù)后，并行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者預(yù)后優(yōu)良率高于開顱手術(shù)組患者(Z=4.527，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后預(yù)后比較 [n(%)]

2.2手術(shù)指標(biāo)比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間均低于開顱手術(shù)組(t=3.582、125.535、11.735、4.527、4.583，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3NIHSS評分比較 微創(chuàng)手術(shù)組NIHSS評分術(shù)前(13.87±1.74)，術(shù)后(8.47±1.23)；開顱手術(shù)組NIHSS評分術(shù)前(13.89±1.71)，術(shù)后(10.53±1.12)。兩組患者術(shù)前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d兩組患者NIHSS評分均較術(shù)前下降，且微創(chuàng)手術(shù)組低于開顱手術(shù)組(P<0.05)。

2.4術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率比較 微創(chuàng)手術(shù)組再出血1例，癲癇1例，術(shù)后感染1例，偏癱2例，并發(fā)癥率10.20%。開顱手術(shù)組再出血2例，癲癇2例，術(shù)后感染2例，偏癱3例，并發(fā)癥率21.95%。微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率低于開顱手術(shù)組患者(P<0.05)。

3 討 論

硬膜外血腫的直接損傷的血管以腦膜中動(dòng)脈為主，約占到血管損傷的75%，其次為靜脈竇、板障靜脈等。血管溢出的血液在硬膜與顱骨內(nèi)板分離處積聚，隨著時(shí)間的延長，血腫不斷增大而導(dǎo)致硬膜于顱骨進(jìn)一步分離[5-6]。顱腦外傷患者中約占10%左右的患者會傷及血管而出現(xiàn)硬膜外血腫[7]。血腫影響腦部血氧供應(yīng)，對中樞神經(jīng)造成損傷，時(shí)間越久對中樞神經(jīng)損傷越大，患者預(yù)后越差[8-9]。及時(shí)徹底清除血腫降低顱內(nèi)血壓，是治療腦外傷硬膜外血腫的關(guān)鍵所在。目前常用的手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)與開顱血腫微創(chuàng)引流術(shù)。開顱術(shù)在全麻下切開頭皮，去除骨瓣清除血腫，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)視野清晰，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求相對較低，但較易損傷中術(shù)神經(jīng)，且耗時(shí)長，患者將承受較大痛苦，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后質(zhì)量受到患者病情影響較大[10-11]。微創(chuàng)引流術(shù)再局麻下完成，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，對患者的痛苦小，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間段，并發(fā)癥率低，但該手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生對微創(chuàng)技術(shù)的操作要求高，且患者的適應(yīng)癥要求也更為嚴(yán)格。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組患者手術(shù)指標(biāo)均低于開顱手術(shù)組(P<0.05)；術(shù)后7 d兩組患者NIHSS評分均較術(shù)前下降，且微創(chuàng)手術(shù)組低于開顱手術(shù)組(P<0.05)；微創(chuàng)手術(shù)組患者預(yù)后優(yōu)良率高于開顱手術(shù)組患者(P<0.05)；微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率低于開顱手術(shù)組患者(P<0.05)。說明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫患者具有較為明顯的優(yōu)勢。在患者預(yù)后質(zhì)量及對神經(jīng)功能缺損的影響方面，微創(chuàng)引流術(shù)對神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)效果更好，患者所獲得的預(yù)后也明顯優(yōu)于開顱手術(shù)患者，符合微創(chuàng)手術(shù)指征患者行微創(chuàng)引流術(shù)治療是更適合腦外傷硬膜外血腫患者的一種方式。

綜上，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療外傷性硬膜外血腫，較之于開顱手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，并發(fā)癥率低，患者預(yù)后質(zhì)量更優(yōu)的優(yōu)勢。