關(guān)于醫(yī)療文書檔案管理的研究

潘國(guó)臣

摘 要：本文對(duì)醫(yī)療文書檔案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，得出了其中存在的較為鮮明的問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療文書檔案管理工作的優(yōu)化建議進(jìn)行了探討，多角度提出了加強(qiáng)重視度、優(yōu)化制度及強(qiáng)化檔案信息化的改進(jìn)途徑，旨在加強(qiáng)醫(yī)療文書檔案管理的工作成效。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療文書檔案;檔案管理;檔案信息化

醫(yī)療文書檔案指醫(yī)院運(yùn)營(yíng)進(jìn)程中產(chǎn)生的有價(jià)值信息，其包含了患者的病例，各種病理研究記錄等，對(duì)于患者的個(gè)人隱私、醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展都有重大價(jià)值。

1 醫(yī)療文書檔案管理存在的問(wèn)題

1.1 重視程度不足

重視程度不足并非指醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員并未采取充分的關(guān)注，而是指其在充分關(guān)注的前提下，并未在行為上體現(xiàn)其重視。主要表現(xiàn)為醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)人仍將文書檔案管理劃分為輔助工作，在醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)進(jìn)程中常將醫(yī)療文書管理工作的需求放置在各科室之后，在現(xiàn)階段醫(yī)療資源短缺的情況下，文書管理工作中的大量需求無(wú)法得到滿足。

1.2 管理制度的缺乏

醫(yī)療文書檔案管理涉及檔案種類豐富，從傳統(tǒng)檔案工作中的人事、財(cái)務(wù)，到醫(yī)療檔案中特有的病例、影像，再加之滿足醫(yī)療科研需求的病理等。國(guó)家雖已出臺(tái)了醫(yī)療文書檔案指導(dǎo)文件，但其中缺乏細(xì)節(jié)上的檔案管理制度，醫(yī)院在工作進(jìn)程中并未對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行完善，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部不同檔案采取較為相似的管理方案，管理針對(duì)性不強(qiáng)，后續(xù)檔案調(diào)用進(jìn)程較為混亂。

1.3 管理技術(shù)的落后

管理技術(shù)的落后主要體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療工作與檔案管理工作信息化的不同步，導(dǎo)致了管理人員在工作進(jìn)程中，針對(duì)同一項(xiàng)事務(wù)，需同時(shí)進(jìn)行紙質(zhì)檔案與信息檔案的整理，工作內(nèi)容存在部分重復(fù)。且紙質(zhì)檔案與信息檔案之間不存在完全的內(nèi)容從屬關(guān)系，在檔案后續(xù)調(diào)用進(jìn)程中，需要進(jìn)行大量的查找工作，醫(yī)療文書檔案管理工作的價(jià)值不能得到完全體現(xiàn)。

2 醫(yī)療文書檔案管理工作優(yōu)化建議

2.1 提升重視程度

醫(yī)療文書檔案管理工作重視程度的提升可以從三個(gè)方面進(jìn)行分析：

第一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)提升的手段為：加強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生組織下達(dá)醫(yī)療文書檔案管理相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，明確文書管理在醫(yī)院發(fā)展與病患治療中的重要價(jià)值。同時(shí)，對(duì)于高度規(guī)范化的大型醫(yī)院在文書管理工作中投入的資源進(jìn)行分析，明確文書管理工作中資源收益轉(zhuǎn)化的機(jī)制，促使管理人員在醫(yī)院資產(chǎn)分配進(jìn)程中，在保證滿足各科室需求的前提下，更多的向文書管理工作傾斜，為管理制度與管理技術(shù)的優(yōu)化提供資金保障。

第二，醫(yī)療文書管理人員。由于主要領(lǐng)導(dǎo)人員的不重視，醫(yī)療文書管理人員常表現(xiàn)為對(duì)自身工作重視程度認(rèn)知不足，工作積極性較低。一方面醫(yī)院管理人員要定期組織相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，使相關(guān)人員明確自身工作的價(jià)值及其存在意義，提升員工工作積極性;另一方面，醫(yī)療文書管理人員要加強(qiáng)自身建設(shè)，不可因重視程度不足而自暴自棄，在自身能力范圍內(nèi)將每項(xiàng)工作做到最好，為醫(yī)療工作的順暢開(kāi)展提供基礎(chǔ)保障，提升領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院內(nèi)部其它人員對(duì)醫(yī)療文書管理工作的重要性認(rèn)知。

第三，醫(yī)院其它部門人員。針對(duì)醫(yī)院其它部門人員重視程度的提升，主要方式為充分發(fā)揮主要領(lǐng)導(dǎo)的表率作用。領(lǐng)導(dǎo)人員要在日常工作中將重視程度通過(guò)行為向外界傳達(dá)，如加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書檔案的巡視。同時(shí)，要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部潛在制度進(jìn)行一定的修改，避免原先文書管理人員單方面配合科室工作人員的現(xiàn)象發(fā)生，促進(jìn)二者在工作之中相互配合、相互體諒，為醫(yī)療文書檔案管理工作的優(yōu)化提供群眾基礎(chǔ)。

2.2 管理制度的完善

醫(yī)療文書檔案管理制度的完善，主要方向?yàn)獒槍?duì)不同種類的文書檔案采取針對(duì)性較強(qiáng)的管理措施。

針對(duì)財(cái)務(wù)、人事等傳統(tǒng)文書檔案，可向較為成熟的醫(yī)療企業(yè)學(xué)習(xí)，制定較為詳細(xì)的管理制度，保證醫(yī)院內(nèi)部留存的相關(guān)檔案能夠正確反應(yīng)醫(yī)院運(yùn)行的狀況。

針對(duì)病例、影像等科室診治流程中產(chǎn)生的檔案，在管理進(jìn)程中要尤其注重保密性，確保病人相關(guān)信息不會(huì)從醫(yī)院內(nèi)部泄露。制定較為嚴(yán)格的檔案調(diào)用規(guī)則，相關(guān)人員在檔案調(diào)用時(shí)，需要預(yù)先提交報(bào)告說(shuō)明檔案調(diào)用的原因及用途。若檔案調(diào)取為滿足科研需求等與患者無(wú)關(guān)的事項(xiàng)，需要優(yōu)先爭(zhēng)得患者本人同意，且相關(guān)人員在檔案使用進(jìn)程中要尤其注重保密性，杜絕無(wú)關(guān)人員私自查看檔案。此外，在檔案整理進(jìn)程中，文書管理人員要保證檔案的完整性，對(duì)于存在缺失的檔案，要及時(shí)聯(lián)系科室人員進(jìn)行補(bǔ)齊，保障醫(yī)患矛盾發(fā)生時(shí)，院方能提供充足的證據(jù)，避免醫(yī)院無(wú)故承受經(jīng)濟(jì)損失。

對(duì)于病理分析等對(duì)科研有重大價(jià)值的文書檔案。其管理工作的核心為建立完善調(diào)用制度。管理人員要對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行分類，并依據(jù)文件的不同等級(jí)對(duì)調(diào)用制度進(jìn)行完善，如針對(duì)保密需求較低、啟發(fā)性較大的文件，可采用較為自由的調(diào)取制度，為相關(guān)人員在科研進(jìn)程中提供啟發(fā);保密需求較高的科研文件在調(diào)取進(jìn)程中需要進(jìn)行嚴(yán)格的審核，確保文件中的信息被正確應(yīng)用到科研工作中。

2.3 信息技術(shù)的全面應(yīng)用

醫(yī)療文書檔案管理進(jìn)程中信息技術(shù)的應(yīng)用集中體現(xiàn)于利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理一體化，即在醫(yī)院內(nèi)部建立統(tǒng)一的辦公平臺(tái)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)進(jìn)程中的所有行為都要通過(guò)該平臺(tái)開(kāi)展。以此為基礎(chǔ)，文書檔案管理人員在檔案收集進(jìn)程中可直接從平臺(tái)運(yùn)行記錄中提取信息，避免了傳統(tǒng)模式中手工收集造成的人力資本與時(shí)間資本的浪費(fèi)。收集到的檔案全部以數(shù)據(jù)形式出現(xiàn)，管理人員在檔案整理進(jìn)程中可以更加便捷的利用信息技術(shù)，提升整理的效率與準(zhǔn)確度。由于以數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，可以避免保管進(jìn)程中大量的物理性損壞，醫(yī)療人員檔案調(diào)取的過(guò)程更加便捷且不受檔案?jìng)浞輸?shù)量的限制。在信息技術(shù)應(yīng)用進(jìn)程中需要注意的是，第一，院方需提供可靠性較高的硬件設(shè)備與良好的設(shè)備保管環(huán)境，避免設(shè)備損壞造成檔案的丟失;第二，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部的防火墻等網(wǎng)絡(luò)防護(hù)措施，降低醫(yī)療信息在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中被竊取的可能性，提升醫(yī)療檔案的安全性。

3 結(jié)論

醫(yī)療文書檔案管理是醫(yī)院內(nèi)部最為基礎(chǔ)的工作之一，其對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)有不可替代的作用。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及各部門人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療文書檔案管理工作的重視程度，完善檔案管理制度，加速檔案管理信息化進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療文書檔案管理向智能化、高效化發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]孟蒙.醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對(duì)醫(yī)療文書的管理價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（85）：160+163.

[2]梁日升.醫(yī)療文書檔案的創(chuàng)新性管理方法探討[J].管理觀察，2019（29）：179-180.

[3]陳慧.醫(yī)院文書檔案雙軌制管理對(duì)醫(yī)療文書的管理價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（10）：1-2.