高攀

【摘要】本文從美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系發(fā)展歷程、醫(yī)院核算制度、醫(yī)院組織架構(gòu)、醫(yī)療支付方式、籌資方式五個(gè)方面對(duì)現(xiàn)階段美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的相關(guān)研究成果進(jìn)行了梳理，整理出美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的框架體系。

【關(guān)鍵詞】美國 醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

近年來，隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療改革的成效與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的關(guān)系日漸緊密。特別是醫(yī)保支付制度DRGs的改革，對(duì)財(cái)務(wù)核算提出了更高的要求。醫(yī)保DRGs預(yù)付費(fèi)與傳統(tǒng)的按照項(xiàng)目后付費(fèi)不同，醫(yī)院需要更加重視成本的管控與效益，而不再是傳統(tǒng)的粗放式經(jīng)營(yíng)，必須更加重視績(jī)效的管理。這些醫(yī)療體制的新變革需要財(cái)務(wù)管理制度的同步變革，才能保證醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)。本文著重分析美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，對(duì)現(xiàn)有的研究成果進(jìn)行總結(jié)和分析。

一、美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系發(fā)展歷程

Jay Pieper（2011）認(rèn)為美國醫(yī)院財(cái)務(wù)體系的發(fā)展分為三個(gè)階段：第一階段為20世紀(jì)80年代之前，是普通商業(yè)階段，此時(shí)醫(yī)療行業(yè)的財(cái)務(wù)管理與其它行業(yè)相差不多，主要采用按服務(wù)付費(fèi)的方式，部門會(huì)計(jì)與預(yù)算相結(jié)合;第二階段為1980～2010年，這一階段開始實(shí)行諸如疾病診斷組（DRGs）等捆綁付費(fèi)，治療階段的“產(chǎn)品”（即服務(wù)）會(huì)計(jì)和部門會(huì)計(jì)并存;第三階段是2010年之后，除了之前兩個(gè)階段的產(chǎn)品會(huì)計(jì)和部門會(huì)計(jì)之外，這一階段增加了患者會(huì)計(jì)，關(guān)注患者整體的復(fù)雜需求。

二、美國醫(yī)院核算制度

（一）成本管理方面

美國醫(yī)院成本管理起源于政府補(bǔ)償公立醫(yī)院在救治弱勢(shì)群體時(shí)的補(bǔ)助，在這樣的體制下，測(cè)算成本顯得特別重要。20世紀(jì)80年代開始，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助可以基于成本計(jì)算，也可以采用DRGs預(yù)付費(fèi)制度，一旦面臨固定的病種價(jià)格，加強(qiáng)成本管理，節(jié)約開支顯得特別重要。醫(yī)院同時(shí)對(duì)科室成本和醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行核算，使得獲得的補(bǔ)償大于付出的成本，以達(dá)到盈利的目的。同時(shí)，美國的醫(yī)院對(duì)成本控制十分嚴(yán)格。20世紀(jì)90年代以來，美國衛(wèi)生保健組織開始推廣使用ABC成本方法。目前美國的成本核算方法主要有三種：第一種——基本一元法，不區(qū)分內(nèi)部和外部核算;第二種——中級(jí)一元法，利用輔助報(bào)表進(jìn)行消耗情況的記錄;第三種——二元法，內(nèi)部和外部分開核算。

（二）財(cái)務(wù)報(bào)表制度

為了方便前后對(duì)比，美國醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表一般同時(shí)列出三年的數(shù)據(jù)，同時(shí)報(bào)表中還會(huì)列出實(shí)際數(shù)和預(yù)算數(shù)，便于比較和分析，這也體現(xiàn)了美國醫(yī)院是嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行成本控制的。美國醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表一般包括兩個(gè)部分的內(nèi)容：一部分是醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)情況，另一部分是醫(yī)院的收入、成本和利潤(rùn)的分析，具體來說包括資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表、業(yè)務(wù)報(bào)表、材料及其他支出表等。美國醫(yī)院特別重視財(cái)務(wù)分析，每月會(huì)對(duì)相關(guān)報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析討論，分析醫(yī)院的盈利性指標(biāo)、流動(dòng)性指標(biāo)、償債能力指標(biāo)，通過分析判斷醫(yī)院的盈利和經(jīng)營(yíng)情況。

（三）數(shù)據(jù)共享

美國各級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，但在美國通過建立電子病歷信息，使各級(jí)醫(yī)院可以共享信息，方便找到更加低價(jià)的治療途徑，有助于將醫(yī)療費(fèi)用降低，避免了不必要的浪費(fèi)，同時(shí)也有助于醫(yī)院進(jìn)一步降低成本。

（四）預(yù)算制度

美國醫(yī)院的管理者特別重視預(yù)算管理，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行也相當(dāng)嚴(yán)格，沒有做好成本預(yù)算的醫(yī)院，都會(huì)存在生存危機(jī)。在做預(yù)算之前，會(huì)比較上期的執(zhí)行和完成情況，再對(duì)本年度進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而形成新的預(yù)算。預(yù)算的種類也很多，包括業(yè)務(wù)量預(yù)算、收入預(yù)算、業(yè)務(wù)開支預(yù)算等。對(duì)預(yù)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要求也較高，對(duì)每一個(gè)具體項(xiàng)目都有明確的預(yù)算，可操作性非常強(qiáng)。

在執(zhí)行過程中，為保障預(yù)算的順利執(zhí)行，醫(yī)院會(huì)建立系統(tǒng)的預(yù)算評(píng)價(jià)體制，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對(duì)產(chǎn)生的差異作出說明，以保證全年預(yù)算的順利執(zhí)行。

三、美國醫(yī)院財(cái)務(wù)部門設(shè)置

美國的醫(yī)院更多的是以公司形式存在，同時(shí)政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要監(jiān)督醫(yī)院的投資計(jì)劃、財(cái)務(wù)核算、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保費(fèi)用的支付等。一般來說，美國醫(yī)院實(shí)行董事會(huì)制度，董事會(huì)是最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，下設(shè)院長(zhǎng)，作為首席執(zhí)行官。院長(zhǎng)下設(shè)財(cái)務(wù)執(zhí)行官，財(cái)務(wù)執(zhí)行官是財(cái)務(wù)、投資、資本方面的專家，負(fù)責(zé)醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行管理，一般是由職業(yè)的財(cái)務(wù)經(jīng)理人擔(dān)任。美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作一般可區(qū)分為：事務(wù)性板塊和創(chuàng)造性板塊，事務(wù)性板塊一般包括內(nèi)部審計(jì)、財(cái)務(wù)管理、收入循環(huán)管理;創(chuàng)造性板塊主要包括預(yù)算與計(jì)劃部門、戰(zhàn)略決策部、醫(yī)院投資部、保險(xiǎn)談判部。如果醫(yī)院同時(shí)是學(xué)術(shù)研究中心和教學(xué)醫(yī)院，其財(cái)務(wù)體系會(huì)更加龐大，一般還設(shè)有專門的科研經(jīng)費(fèi)管理和教學(xué)經(jīng)費(fèi)管理部門。

四、美國醫(yī)院醫(yī)療支付方式

美國醫(yī)院的藥物實(shí)行零加成銷售，收費(fèi)只要包括三個(gè)方面的內(nèi)容：第一，醫(yī)生服務(wù)費(fèi)。政府部門會(huì)制定醫(yī)生的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，用于補(bǔ)償醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中付出的服務(wù)和勞動(dòng)。第二，機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)有所不同，公立醫(yī)院依靠政府制定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)，私立醫(yī)院依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)，醫(yī)院所說費(fèi)用用于補(bǔ)償非醫(yī)生人員的勞動(dòng)和機(jī)構(gòu)運(yùn)行的相關(guān)費(fèi)用。第三，醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)。

五、美國醫(yī)院籌資方式

醫(yī)院的資金來源也是財(cái)務(wù)管理的重要方面，美國醫(yī)院的籌資主要來源于以下六種：第一種，通過對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，后期對(duì)醫(yī)院更新固定資產(chǎn)的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償;第二種，通過商業(yè)借款;第三種，慈善捐款;第四種，免稅債券;第五種，證券融資;第六種，政府補(bǔ)助與貸款。

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基金項(xiàng)目：四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心2018年度青年項(xiàng)目SWFZ18-Q-12。