新冠肺炎疫情下專家建議腫瘤患者適當(dāng)調(diào)整治療策略

潘鋒

《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（The Lancet Oncology）2月14日在線發(fā)表的一篇來(lái)自我國(guó)學(xué)者的述評(píng)文章指出，與未患腫瘤的個(gè)體相比，腫瘤患者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，腫瘤患者感染新冠肺炎后病情惡化迅速，結(jié)局更差。為幫助腫瘤患者在新冠肺炎疫情期間選擇更加合理的治療策略，減少感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院組織內(nèi)科主任王潔教授等多位臨床一線專家，就腫瘤患者在疫情期間可能遇到的化療、放療和手術(shù)治療等方面的問(wèn)題進(jìn)行了解答。王潔教授等專家建議，疫情期間穩(wěn)定期腫瘤患者應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)整治療策略，盡量選擇擇期手術(shù)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者的個(gè)人防護(hù)，避免感染新冠肺炎。

腫瘤患者是高風(fēng)險(xiǎn)人群

王潔教授介紹說(shuō)，醫(yī)院是人群相對(duì)聚集的公共場(chǎng)所，人群流動(dòng)性較大。腫瘤患者本身免疫功能低下，而腫瘤化療可能引起白細(xì)胞減少、血小板下降等骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)，以及惡心、乏力、嘔吐等消化道癥狀，進(jìn)一步導(dǎo)致患者免疫力降低，化療患者也更容易感染新冠肺炎，是新冠肺炎的易感人群。因此新冠肺炎疫情期間建議腫瘤患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，在不影響病情的情況前提下可適當(dāng)推遲化療時(shí)間或者改為口服化療藥物治療，特別是處于術(shù)后輔助化療或維持化療階段的腫瘤患者，建議適當(dāng)延長(zhǎng)化療周期的間隔時(shí)間。

《柳葉刀·腫瘤學(xué)》最新發(fā)表的由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授領(lǐng)銜完成的一項(xiàng)研究顯示，入組的1590例新冠肺炎患者中18例有癌癥病史，高于中國(guó)總?cè)丝诎┌Y發(fā)病率，其中肺癌是最常見的腫瘤類型，該研究由國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)合作開展。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科李峻嶺教授認(rèn)為，肺癌患者與非腫瘤患者相比往往年齡偏高，吸煙人群的比例更高，肺部基礎(chǔ)狀況更差，并且肺癌患者本身體內(nèi)就存在免疫系統(tǒng)失調(diào)，機(jī)體可能更脆弱，更容易感染新冠肺炎。此外，腫瘤患者往往營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力差，接受手術(shù)后部分肺癌患者比普通人減少了一些肺功能儲(chǔ)備，接受放療、化療后的肺癌患者都會(huì)存在不同程度的骨髓抑制等，導(dǎo)致腫瘤患者免疫力下降，因此肺癌患者更容易感染新冠肺炎。而且肺癌患者一旦感染新冠肺炎，由于患者肺功能比較差，癥狀可能會(huì)更快加重惡化，也更容易出現(xiàn)多器官損害的嚴(yán)重后果甚至死亡，因此腫瘤患者在疫情期間一定要做好防護(hù)，避免感染。

《柳葉刀·腫瘤學(xué)》發(fā)表的研究提示，與未患腫瘤的個(gè)體相比，腫瘤患者感染新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，結(jié)局更差。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者發(fā)生嚴(yán)重事件，即復(fù)合終點(diǎn)定義為進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行有創(chuàng)通氣或死亡的患者的百分比的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)接受化療或手術(shù)的腫瘤患者，比未接受化療或手術(shù)的腫瘤患者發(fā)生臨床嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，與其他合并癥相比，腫瘤病史是發(fā)生嚴(yán)重事件的最高風(fēng)險(xiǎn)因素。研究人員還利用Cox回歸模型評(píng)估了發(fā)生嚴(yán)重事件的時(shí)間依賴性風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者比非腫瘤患者的惡化速度更快。研究人員建議，疫情期間對(duì)于穩(wěn)定期腫瘤患者應(yīng)考慮推遲輔助化療或擇期手術(shù)，腫瘤患者應(yīng)加強(qiáng)新冠肺炎監(jiān)測(cè)和個(gè)人防護(hù)。

適當(dāng)調(diào)整治療策略

化療是目前多種惡性腫瘤的主要治療方法，王潔教授說(shuō)，腫瘤患者化療后或居家期間如果出現(xiàn)感染并發(fā)癥，如肺部感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀應(yīng)首先排除新冠肺炎，腫瘤患者必須盡快就近到有發(fā)熱門診的醫(yī)院排查，在排除新冠肺炎后再到腫瘤?？漆t(yī)院就診。如果腫瘤患者出現(xiàn)非感染相關(guān)癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、骨髓抑制等，可與主管醫(yī)生聯(lián)系獲得就醫(yī)指導(dǎo)，或到就近醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。如果腫瘤患者居家期間出現(xiàn)胸悶、氣短、疼痛等可能與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的癥狀，為防止病情加重建議及時(shí)就醫(yī)并與主管醫(yī)生聯(lián)系以獲得后續(xù)治療方案指導(dǎo)。如果腫瘤患者化療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情進(jìn)展，就必須要去醫(yī)院就診，建議可采用就近處理的原則并提前聯(lián)系預(yù)約就診。此外，患者和家屬要仔細(xì)閱讀當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門公布的有發(fā)熱門診的醫(yī)院名單，盡量避免到這些醫(yī)院就診。

王潔教授強(qiáng)調(diào)，化療期間腫瘤患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制或肝腎功毒性，說(shuō)明病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此疫情期間仍要高度重視血常規(guī)及肝腎功能檢查，腫瘤患者要定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功以及一些反應(yīng)毒性的血液指標(biāo)。CT、核磁、骨掃描等影像學(xué)檢查如果非必須，建議在不影響日常診療的情況下可適當(dāng)推遲檢查時(shí)間。疫情期間建議腫瘤患者最好就近到人群密度較小的一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)檢查，若檢查結(jié)果有明顯異?？删徒綄？漆t(yī)院處理并與主管醫(yī)生聯(lián)系獲得治療指導(dǎo)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任周愛萍教授說(shuō)，對(duì)于需要化療或正在化療的消化道腫瘤患者，疫情期間要在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情、治療的階段、治療的效果等因素優(yōu)化調(diào)整化療方案調(diào)。對(duì)于病情穩(wěn)定、腫瘤負(fù)荷較小的患者，可以適當(dāng)推遲化療或者改為口服化療、靶向藥物維持，也可適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期;對(duì)于既往骨髓抑制較重的患者要適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，確保不出現(xiàn)嚴(yán)重的白細(xì)胞減少和血小板減少。免疫治療由于存在潛在的肺毒性、發(fā)熱等不良反應(yīng)，建議暫緩或延長(zhǎng)治療間隔。疫情期間應(yīng)盡量減少需要使用大劑量激素的預(yù)處理方案，以減輕對(duì)腫瘤患者免疫功能的抑制。

此外，在一些消化道惡性腫瘤或者腫瘤的特定治療階段，如肝細(xì)胞肝癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等常以口服靶向藥物治療為主，結(jié)直腸癌、胃癌化療失敗的患者也有相應(yīng)的口服靶向治療藥物方案，靶向藥物可居家口服，因此疫情期間盡量選擇靶向藥物治療，但要關(guān)注靶向藥物的不良反應(yīng)，靶向藥物?？梢鹧獕荷?、手足皮膚反應(yīng)、口腔潰瘍等。腫瘤患者在居家服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，如果血壓升高，應(yīng)口服降壓藥控制血壓;手足皮膚反應(yīng)可通過(guò)減少手掌摩擦、穿棉襪軟底鞋對(duì)癥處理來(lái)緩解，嚴(yán)重者應(yīng)暫停靶向藥物;口腔潰瘍可局部使用漱口液，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和保證膳食均衡營(yíng)養(yǎng)。疫情期間患者可根據(jù)自身病情保持與腫瘤專家的密切聯(lián)系，尋求最合適的治療方案。如果居家治療期間出現(xiàn)病情反復(fù)或不可耐受的藥物不良反應(yīng)，特別是出現(xiàn)消化道出血、穿孔、梗阻等急腹癥情況，應(yīng)及時(shí)就近急診治療。

甲狀腺疾病可擇期手術(shù)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任劉紹嚴(yán)教授介紹說(shuō)，甲狀腺惡性腫瘤中90% 以上都是甲狀腺乳頭狀癌，這種病理類型的甲狀腺癌生長(zhǎng)速度比較慢，疫情期間具備手術(shù)指征的患者一般建議擇期手術(shù)。擇期手術(shù)就是手術(shù)時(shí)機(jī)是可以選擇的，一般情況下在半年之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)對(duì)病情無(wú)影響，因此甲狀腺疾病患者不必?fù)?dān)心推遲幾個(gè)月手術(shù)后腫塊會(huì)生長(zhǎng)得太快。具備擇期手術(shù)指征的患者可以提前和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系預(yù)約并做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，一旦疫情得到有效控制即可安排入院治療。

劉紹嚴(yán)教授介紹，極少數(shù)情況下巨大甲狀腺腫物、亞急性甲狀腺炎、某些生長(zhǎng)特別迅速的甲狀腺腫瘤會(huì)壓迫氣管引起呼吸困難，如果出現(xiàn)上述情況和癥狀，患者應(yīng)盡快到綜合醫(yī)院外科或者?？漆t(yī)院就診，待醫(yī)師評(píng)估病情嚴(yán)重程度和制定干預(yù)方案后確定下一步治療流程。如果患者或家屬有兩周內(nèi)有湖北旅居史或發(fā)熱史，需先排除新冠肺炎。

“甲狀腺疾病總體而言進(jìn)展都比較緩慢，所以患者不用太過(guò)擔(dān)心，可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的診療方式?！眲⒔B嚴(yán)教授說(shuō)。

劉紹嚴(yán)教授建議，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)優(yōu)選網(wǎng)絡(luò)就診，目的是減少長(zhǎng)途奔波、人員流動(dòng)和反復(fù)就診，降低感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖砂凑帐中g(shù)出院后的醫(yī)囑就近選擇能滿足需求的、門診量較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行甲狀腺功能和甲狀腺超聲，必要時(shí)頭頸部CT 等相關(guān)檢查，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將檢查結(jié)果告知醫(yī)師，以便獲得治療指導(dǎo)。術(shù)后已預(yù)約門診復(fù)查的患者，可在符合醫(yī)院疫情防控要求的前提下前往就診。如果甲狀腺癌術(shù)后主診醫(yī)師經(jīng)綜合評(píng)估后建議患者進(jìn)行碘同位素治療，患者可在當(dāng)?shù)鼗蚓徒木C合醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療，或通過(guò)醫(yī)院的在線問(wèn)診平臺(tái)咨詢核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師。碘同位素治療有一個(gè)比較寬泛的時(shí)間窗，大部分患者在術(shù)后半年到1 年內(nèi)進(jìn)行治療都是可以的，可根據(jù)疫情的情況選擇合適的治療時(shí)間。

劉紹嚴(yán)教授提醒道，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)是一個(gè)高發(fā)現(xiàn)象，但只有約1%的甲狀腺結(jié)節(jié)可能是惡性甲狀腺癌，所以發(fā)現(xiàn)門診或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)不用太過(guò)分擔(dān)心，且大部分甲狀腺癌進(jìn)展都非常緩慢，3～6 個(gè)月以后再就診對(duì)病情也不會(huì)有很大影響。因此發(fā)現(xiàn)甲狀腺有結(jié)節(jié)者可先聽取當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生或體檢中心的建議，需要進(jìn)一步檢查的患者可通過(guò)專科醫(yī)院的官方網(wǎng)站在線問(wèn)診平臺(tái)咨詢頭頸外科醫(yī)師，尋求下一步的診療方案。

宮頸癌減少院內(nèi)治療

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦科主任吳令英教授介紹，宮頸癌是全球女性中僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，宮頸癌導(dǎo)致的癌癥相關(guān)死亡居所有女性惡性腫瘤第三位，宮頸癌在發(fā)展中國(guó)家和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)更為多見，我國(guó)宮頸癌發(fā)病人數(shù)約占全球新發(fā)病例的14%，宮頸癌是嚴(yán)重威脅我國(guó)婦女健康的重大疾病之一。近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病呈年齡年輕化、病情復(fù)雜化趨勢(shì)，給臨床宮頸癌防治帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。

吳令英教授就新冠肺炎疫情期間宮頸癌患者如何應(yīng)對(duì)并積極配合治療提出如下四點(diǎn)建議。一是宮頸癌手術(shù)、放療、化療等治療方案的選擇和時(shí)間安排，應(yīng)根據(jù)?？漆t(yī)生的建議進(jìn)行，患者要保持與專科醫(yī)生的積極交流，隨時(shí)溝通病情。同時(shí)，患者和家屬應(yīng)密切關(guān)注各醫(yī)院或原就診醫(yī)院以及各地衛(wèi)生主管部門的官方網(wǎng)站和微信公眾號(hào)，及時(shí)了解相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。目前，許多大醫(yī)院和專科醫(yī)院均開設(shè)有網(wǎng)上咨詢服務(wù)，患者可通過(guò)正規(guī)線上咨詢獲得診療信息。

二是新冠病毒感染以引發(fā)肺部損傷及炎癥反應(yīng)為主，嚴(yán)重時(shí)可引起肺部氣體交換障礙，而手術(shù)對(duì)宮頸癌患者的機(jī)體免疫力、心肺功能儲(chǔ)備、一般營(yíng)養(yǎng)狀況等均有較高要求，手術(shù)和麻醉會(huì)對(duì)患者的臟器功能和機(jī)體免疫力產(chǎn)生一定程度的影響，術(shù)后不可避免出現(xiàn)的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)可能與新冠肺炎不易鑒別，增加了排查新冠肺炎確診病例的難度。宮頸癌手術(shù)創(chuàng)傷大且腫瘤局部易于聚集細(xì)菌及病毒，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此，對(duì)于宮頸癌前病變患者不建議疫情期間入院手術(shù)或進(jìn)行其他治療。需擇期手術(shù)的患者，建議適度暫緩治療或使用新輔助化療或放療等其他替代療法。

三是如確因病情需入院治療的宮頸癌患者，在排除接觸新冠病毒感染者的前提下，應(yīng)對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行全面詳細(xì)評(píng)估，在風(fēng)險(xiǎn)可控條件下就近就醫(yī)。就診過(guò)程中應(yīng)遵從醫(yī)院預(yù)防檢查與分診流程，提前辦理預(yù)約手續(xù)，陪同就醫(yī)的家屬應(yīng)注意保護(hù)患者，全員全程佩戴口罩并盡可能減少陪同人數(shù)，避免頻繁探視，盡量減少與外界接觸，最大程度地降低新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)。宮頸癌患者入院后盡量不要離開自己的病房，減少與病友的交流與接觸，嚴(yán)格遵守醫(yī)院防護(hù)管理規(guī)定，注意病房通風(fēng)保暖，配合工作人員執(zhí)行防護(hù)、隔離、消毒措施。

四是在日常生活中宮頸癌患者應(yīng)注意避免坐浴、同房、局部沖洗、劇烈運(yùn)動(dòng)等，以避免因腫瘤出血導(dǎo)致急癥發(fā)生。如確因腫瘤出血?jiǎng)×遥鲅砍^(guò)既往月經(jīng)量則應(yīng)就近急診處理，必要時(shí)行陰道填塞壓迫止血，病情嚴(yán)重著可行介入栓塞止血或腔內(nèi)放療。宮頸癌患者應(yīng)保持規(guī)律作息，保證充分睡眠和營(yíng)養(yǎng)均衡，增加蛋、奶、魚、肉、豆類及堅(jiān)果等蛋白質(zhì)豐富食物攝入。食物類型應(yīng)保持多樣性，增加攝入新鮮蔬菜和水果，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、魚油等，避免生、冷食物及過(guò)度辛辣食物，保證充分飲水，適當(dāng)鍛煉身，如有發(fā)熱癥狀則必須前往當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院發(fā)熱門診進(jìn)行排查。面對(duì)腫瘤和新冠病毒的雙重威脅，宮頸癌患者要調(diào)整認(rèn)知行為，積極克服不良情緒，充分認(rèn)識(shí)到無(wú)論何種期別的宮頸癌目前都有有效的治療措施和手段，適當(dāng)延緩治療不會(huì)對(duì)病情產(chǎn)生重大影響。

做好排查和個(gè)人防護(hù)

腫瘤患者是新冠肺炎的易感人群，腫瘤患者感染新型肺炎后預(yù)后可能更差，因此做好疫情期間患者防護(hù)是第一位的。李峻嶺教授說(shuō)，腫瘤患者確診感染了新冠肺炎也不要放棄，盡早診治防止輕癥轉(zhuǎn)為重癥。肺癌患者可能本身就存在一些呼吸系統(tǒng)癥狀，所以出現(xiàn)干咳等情況無(wú)需特別緊張，此時(shí)需要關(guān)注的是這些癥狀是否較此前有所變化。如果癥狀明顯加重或者在沒有使用過(guò)唑來(lái)膦酸、升白針等某些容易導(dǎo)致發(fā)熱的藥物而出現(xiàn)新的發(fā)熱，建議就近到當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院的發(fā)熱門診進(jìn)行排查。如果被診斷為新冠肺炎疑似病例，應(yīng)立即到具備有效隔離防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院診治，這期間有關(guān)肺癌的治療問(wèn)題可以請(qǐng)腫瘤專科醫(yī)生會(huì)診。一般來(lái)說(shuō)在未確診新冠肺炎前不做任何抗腫瘤治療，以免加重感染病情。如果明確排除了新冠肺炎而只是普通發(fā)熱，可根據(jù)不同的病因進(jìn)行有針對(duì)性的治療。藥物引起發(fā)熱給予退熱治療，普通感染導(dǎo)致的發(fā)熱進(jìn)行抗感染治療，由于粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致的發(fā)熱要進(jìn)行升白細(xì)胞聯(lián)合抗感染治療。腫瘤患者一旦確診新冠肺炎應(yīng)停止所有抗腫瘤治療，立即開始新冠肺炎治療。

多位專家強(qiáng)調(diào)，疫情期間腫瘤患者和所有人一樣，做好自我防護(hù)、隔離、消毒是重中之重，養(yǎng)成帶口罩、勤洗手、常通風(fēng)的衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)從武漢等疫區(qū)回來(lái)的家屬一定不要接觸，腫瘤患者最好能夠固定一個(gè)家屬陪護(hù)，以避免人多交叉感染?；颊吆图覍賾?yīng)盡可能減少去醫(yī)院的次數(shù)，多選擇線上問(wèn)診，每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白類食物，補(bǔ)充新鮮果蔬，適量多喝水，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，做好心理防護(hù)。

王潔教授特別提示，患者和家屬在往返醫(yī)院途中及就診過(guò)程中要注意保暖，全程佩戴外科口罩或N95口罩，盡量避免乘坐公共交通工具，盡可能選擇私家車或出租車。腫瘤患者在醫(yī)院就診時(shí)要保持良好的就醫(yī)心態(tài)，注意手衛(wèi)生消毒，除檢查和治療外應(yīng)與他人保持1米以上距離，從醫(yī)院返回到家后最好全身淋浴更換衣服。

專家簡(jiǎn)介

王潔，女，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任。長(zhǎng)期從事肺癌規(guī)范化、個(gè)體化多學(xué)科綜合治療及相關(guān)轉(zhuǎn)化研究，在肺癌、胸腺腫瘤、胸膜間皮瘤等胸部腫瘤的內(nèi)科治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，做為中國(guó)肺癌診治指南的專家組成員，在肺癌基因分型的個(gè)體化診治方面做出了重要貢獻(xiàn)。獲得中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等，獲中國(guó)突出貢獻(xiàn)中青年專家等稱號(hào)，國(guó)家杰出青年基金獲得者。