陳曦 陳茜蕾 鐘萍

摘要：近年來，傳染病疾病譜的變化和新發(fā)傳染性疾病（如不明原因肺炎）的季節(jié)性、地域性特點(diǎn)造成傳染性疾病的課堂教學(xué)與許多新發(fā)傳染病的臨床實踐相脫節(jié)，傳統(tǒng)課堂講授法難以調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)傳染病學(xué)及新發(fā)傳染病的積極性。本文運(yùn)用模擬診療教學(xué)法在不明原因肺炎臨床教學(xué)實踐中進(jìn)行診療教學(xué)，分析了不明原因肺炎的臨床教學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合其特點(diǎn)總結(jié)模擬診療教學(xué)法的應(yīng)用策略，充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生主觀能動性，實景還原典型不明原因肺炎課堂教學(xué)病例，旨在幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維、提高綜合臨床能力。

關(guān)鍵詞：模擬診療教學(xué)法;不明原因肺炎;醫(yī)學(xué)生;臨床教學(xué)

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.006

文章編號：1006-1959（2020）08-0014-03

Abstract：In recent years， the changes in the spectrum of infectious diseases and the seasonal and regional characteristics of new infectious diseases （such as unexplained pneumonia） have caused the classroom teaching of infectious diseases to be disconnected from the clinical practice of many new infectious diseases. Traditional Classroom teaching method is difficult to arouse the enthusiasm of medical students to learn infectious diseases and new infectious diseases. This article uses the simulation diagnosis and treatment teaching method to carry out diagnosis and treatment teaching in the clinical teaching practice of unexplained pneumonia， analyzes the clinical teaching characteristics of unexplained pneumonia， and combines the characteristics to summarize the application strategy of the simulation diagnosis and treatment teaching method， fully mobilize the subjective initiative of medical students， and restore the typical scene to typical cases of classroom teaching of unexplained pneumonia are designed to help medical students build scientific clinical thinking and improve their comprehensive clinical ability.

Key words：Simulated diagnosis and treatment teaching method;Unexplained pneumonia;Medical students;Clinical teaching

隨著近年傳染性疾病譜的巨大變化，非典型肺炎、禽流感、手足口病等新發(fā)傳染病不斷涌現(xiàn)，成為公眾高度關(guān)注的公共健康問題?！安幻髟蚍窝住笔抢^傳染性非典型肺炎之后提出的一個名詞，積極檢測不明原因肺炎病例并及時做出診斷處置，是防控人禽流感和非典型肺炎等嚴(yán)重呼吸道傳染病疫情的重要措施[1]。由于我國傳染病定點(diǎn)收治、傳染病專科醫(yī)院內(nèi)部教學(xué)資源不均衡、傳染病區(qū)域性、季節(jié)性的流行病學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致我國傳染病教學(xué)與臨床偏離、教學(xué)資源分配不均和教學(xué)水平滯后等問題[2]。如何將課堂講授的經(jīng)典傳染病，以及新發(fā)傳染病的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床診療和防控的最新進(jìn)展展現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生并激發(fā)其臨床思維和學(xué)習(xí)興趣是現(xiàn)如今傳染性疾病臨床教學(xué)中亟待解決問題。基于此，本研究在臨床教學(xué)活動中，運(yùn)用模擬診療教學(xué)法對不明原因肺炎的教學(xué)工作進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1不明原因肺炎的臨床教學(xué)特點(diǎn)

不明原因肺炎病例的診斷是發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感的主要途徑，也是發(fā)現(xiàn)其他呼吸道傳染性疾病的重要方式。但處于對特大公共衛(wèi)生事件預(yù)防的需要，在臨床診療過程中需要及時對不明原因肺炎病例進(jìn)行傳報及隔離，導(dǎo)致臨床教學(xué)時缺乏真實病例，對不明原因肺炎的臨床教學(xué)提出了挑戰(zhàn)。而目前醫(yī)學(xué)院校設(shè)置的傳染性疾病課程中的諸多病種如霍亂、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、阿米巴痢疾、鉤端螺旋體病等典型傳染病在教學(xué)醫(yī)院已難尋覓，缺乏適合臨床教學(xué)的典型案例[3]。課堂教學(xué)內(nèi)容與許多新發(fā)傳染病和感染性疾病臨床實踐相脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對新發(fā)傳染病例如不明原因肺炎等知識缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)和認(rèn)識匱乏。同時，傳統(tǒng)的基于課堂的教學(xué)方法已難調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)傳染病學(xué)的積極性，因此改良新發(fā)傳染病的臨床教學(xué)方法迫在眉睫。

不明原因肺炎的流行分布特點(diǎn)為春季高發(fā)，病例以男性為主;各年齡組均有病例報告，中老年人居多。不明原因肺炎病例診斷需同時具備以下4條、且不能做出明確診斷：①發(fā)熱（腋下溫度≥38 ℃）;②具有肺炎的影像學(xué)特征;③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少;④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d、病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重[4]。同時，應(yīng)更側(cè)重于關(guān)注聚集性發(fā)病和新發(fā)的傳染性呼吸道疾病，對傳染性疾病臨床教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)傳染病法律法規(guī)、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等知識的教學(xué)，同時以發(fā)熱待查診治思路為重點(diǎn)教學(xué)環(huán)節(jié)[5]，從而提升不明原因肺炎臨床教學(xué)質(zhì)量。

2模擬診療教學(xué)法的含義及特點(diǎn)

模擬診療教學(xué)法是以典型完整的病例作為診療對象，以“病例和問題”為中心的仿真教學(xué)法，是模擬臨床環(huán)境的一種教學(xué)與考核方法。醫(yī)學(xué)生以臨床醫(yī)生的身份對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬診療過程，包括病史采集、體格檢查，并提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等。臨床教學(xué)依據(jù)是系統(tǒng)、完整的病例，是一種將課本知識與臨床實際工作相結(jié)合的教學(xué)方法[6，7]。此過程將不明原因肺炎的教學(xué)目的滲透其中，可有效消除學(xué)生對傳染性疾病的陌生感和恐懼感，從而達(dá)到寓教于學(xué)的目的。此過程中，將問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）和以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法（CBL）相結(jié)合，醫(yī)學(xué)生對模擬患者的病史詢問過程即對該疾病鑒別診斷遇到的問題進(jìn)行思考與判斷，符合PBL中對傳染性疾病教學(xué)模塊中的某個核心知識或問題的自主學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)知識對模擬病人的病情進(jìn)行自主分析和決策，即以病例為教學(xué)主要線索的病案教學(xué)。

3模擬診療教學(xué)法在不明原因肺炎教學(xué)中的應(yīng)用

3.1編制教學(xué)方案? 實施模擬診療教學(xué)的第一個重要步驟是編制相應(yīng)的教學(xué)方案。此次教學(xué)活動，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維為目的，以不明原因肺炎為重點(diǎn)，結(jié)合相應(yīng)教材教學(xué)大綱，編制教學(xué)方案。對模擬診療教學(xué)過程中的步驟進(jìn)行周密部署和安排，在突出臨床教學(xué)目的的同時，保證教學(xué)過程的嚴(yán)密性和可操作性。在編寫過程中的內(nèi)容以模擬患者口述、模擬醫(yī)生詢問為主，體格檢查陽性部分由模擬患者陳述，并配合多媒體。

3.1.1強(qiáng)化基礎(chǔ)知識? 教學(xué)活動前，抽出1～2 d時間對醫(yī)學(xué)生強(qiáng)化常見傳染性疾病尤其是不明原因肺炎的中、西醫(yī)基礎(chǔ)知識，并進(jìn)行病史采集、體格檢查等技能操作訓(xùn)練。以傳染性疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療等為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。同時加強(qiáng)對傳染病法律法規(guī)、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等感控知識的培訓(xùn)。

3.1.2模擬診療教學(xué)具體實施? 第一階段：臨床帶教教師模擬患者，醫(yī)學(xué)生模擬接診醫(yī)生。按傳染病科日常接診患者程序，先由臨床帶教教師模擬的患者訴說癥狀，模擬醫(yī)生詳細(xì)詢問記錄病史并進(jìn)行體格檢查?？山?jīng)醫(yī)學(xué)生小組討論后給出初步診斷、需進(jìn)一步進(jìn)行的輔助檢查項目及中西醫(yī)治療方案，由帶教教師總結(jié)，對該疾病模擬診療過程中的注意事項進(jìn)行點(diǎn)評。第二階段：醫(yī)學(xué)生相互模擬患者。醫(yī)學(xué)生每次推舉一名扮演患者，模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，置身真實就診環(huán)境中提供發(fā)熱待查（不明原因肺炎為主）的病史及陽性體征，按照第一階段程序，進(jìn)行單獨(dú)診療過程，其他組學(xué)生可對該過程進(jìn)行點(diǎn)評，同時教師可加入不明原因肺炎傳報過程中可能遇到的問題及醫(yī)患矛盾的發(fā)生等，讓醫(yī)學(xué)生在處理過程中加強(qiáng)對疾病認(rèn)識的同時鍛煉溝通能力。第三階段：模擬不明原因肺炎爆發(fā)應(yīng)急演練。由醫(yī)學(xué)生模擬患者，提供主訴、現(xiàn)病史、既往史及輔助檢查情況，從120接診到發(fā)熱門診護(hù)士分診，進(jìn)行二級防護(hù)。另一組醫(yī)學(xué)生模擬接診醫(yī)師進(jìn)行病史詢問，在二級防護(hù)下進(jìn)行查體和進(jìn)一步協(xié)診的輔助檢查，結(jié)合臨床及流行病學(xué)史，做出初步診斷并將患者收治單人隔離觀察室。臨床帶教教師作為觀察和指引者，對該過程醫(yī)學(xué)生對不明原因肺炎流行病學(xué)史、流行病原體暴露史、典型癥狀體征、實驗室檢查、影像學(xué)征象以及針對疑似傳染病病例防控意識等問題進(jìn)行點(diǎn)評，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對不明原因肺炎進(jìn)行臨床診斷病例、實驗室診斷病例和疑似病例的鑒別診斷。

該模擬診療過程將案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法相結(jié)合，既體現(xiàn)對發(fā)熱待查患者，醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行二級防護(hù)的重要性，又在模擬過程中讓醫(yī)學(xué)生在診療過程中有針對性的提出問題并解決問題。可鍛煉醫(yī)學(xué)生處理各種臨床問題和醫(yī)患溝通能力，從發(fā)熱待查到做出不明原因肺炎疑似病例診斷的過程，需協(xié)調(diào)多個科室共同完成，進(jìn)行疑似病例診斷后向患者說明病情的嚴(yán)重性并進(jìn)行隔離的過程是對醫(yī)學(xué)生在當(dāng)前復(fù)雜醫(yī)療環(huán)境中增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的鍛煉。同時該教學(xué)方法能夠極大激發(fā)醫(yī)學(xué)生潛在的學(xué)習(xí)能力，使醫(yī)學(xué)生更主動的參與診療。

3.2模擬診療教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)? 模擬診療教學(xué)法綜合PBL教學(xué)法中以學(xué)生為中心的啟發(fā)式和自主式教學(xué)，理論實踐相結(jié)合，最大限度培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和思考及解決問題的能力，充分調(diào)動其主觀能動性等優(yōu)勢的同時，兼有CBL教學(xué)法側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的自主分析、決策能力，使醫(yī)學(xué)生在模擬案例中表現(xiàn)出高興趣、積極性、主動性及認(rèn)可度等優(yōu)勢[8]。在傳染性疾病教學(xué)過程中，以目前重大社會公共衛(wèi)生問題不明原因肺炎等新發(fā)傳染病為教學(xué)單元，于臨床教學(xué)過程中采用模擬診療教學(xué)法，可提高本科醫(yī)學(xué)生對不明原因肺炎以及傳染病法律法規(guī)、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等的認(rèn)識，提升其對傳染性疾病的防控意識，消除對傳染性疾病的恐懼感，同時彌補(bǔ)不明原因肺炎等新發(fā)傳染病受自然因素和社會因素影響較大的限制，使醫(yī)學(xué)生能夠身臨其境的感受傳染性疾病發(fā)病過程，熟悉其診療經(jīng)過并進(jìn)行鑒別診斷，從理論知識增加感性認(rèn)識，培養(yǎng)臨床思維能力，從而提升本科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

4總結(jié)

由于我國目前醫(yī)療環(huán)境較為復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系較為緊張，在臨床教學(xué)過程中以真實病人為教學(xué)案例實施較為困難，受到諸多因素的限制，尤其在進(jìn)行不明原因肺炎教學(xué)時，所受的限制因素更多。而模擬診療教學(xué)作為一種新穎的教學(xué)方法，是一種以病例和問題為中心的仿真教學(xué)，可彌補(bǔ)不明原因肺炎由于季節(jié)性及地域性特點(diǎn)造成的個體病例特異性差異。同時，對臨床教師提出了更高的要求，要求教師對教學(xué)的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行周密細(xì)致的安排，對傳染性疾病的流行病學(xué)、病原學(xué)、中西醫(yī)診療指南及預(yù)防預(yù)后有詳盡的認(rèn)識，以此不斷提高傳染性疾病的臨床教學(xué)質(zhì)量。再者，對傳染性疾病臨床教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)傳染病法律法規(guī)、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等知識的教學(xué)，不斷強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生對不明原因肺炎相關(guān)知識掌握，盡早發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染性疾病并采取相應(yīng)的防控措施，為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換打下基礎(chǔ)。

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收稿日期：2019-06-09;修回日期：2019-06-21

編輯/錢洪飛