袁文祥

肺動脈栓塞簡稱肺栓塞，是指內(nèi)源性或外源性栓子（以血栓最常見）堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗塞。目前肺栓塞仍被不少人誤認(rèn)為是一少見病，實(shí)際上是常見的，且病死率高，然而又是可治療的，故提高對該病的認(rèn)識具有重要意義。當(dāng)前在肺栓塞診斷中普遍關(guān)心的問題之一，是一般醫(yī)院的醫(yī)師如何根據(jù)患者的癥狀、體征及某些基本實(shí)驗(yàn)室檢查去懷疑肺栓塞，并做出初步診斷。

肺栓塞的癥狀及嚴(yán)重程度因人而異，取決于栓子的大小和數(shù)量、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢等，因此臨床表現(xiàn)懸殊較大。傳統(tǒng)的“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征已不常見，大多數(shù)患者癥狀、體征是非特異的。①呼吸困難或氣短：最為常見，約90%的急性肺栓塞患者會出現(xiàn)，尤其活動后明顯。其程度和持續(xù)時間與血栓大小有關(guān)，其特征是呼吸較快，頻率增加>20min。呼吸困難或氣短癥狀有時很快消失，但在數(shù)日后又出現(xiàn)，系肺栓塞反復(fù)發(fā)作所致。②胸痛：約占80%，多數(shù)為胸膜性疼痛（肺栓塞累及胸膜發(fā)生纖維素炎），突然發(fā)生，呼吸、咳嗽時可加劇。通常是由于位于肺周邊組織的較小栓子累及到胸膜所致，提示有肺梗死的存在。巨大肺栓塞可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、心肌缺血而發(fā)生心絞痛樣疼痛。③咳嗽、咳少量白痰：約占53%，多為干咳，可伴喘息。部分患者伴少量白痰。④咯血：約占30%，提示有肺梗死（和充血性肺不張）。多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生，鮮紅色，量不多，數(shù)日后變?yōu)榘导t色。慢性肺栓塞肺動脈高壓的咯血與肺梗死不同，全為鮮紅色，主要是來自支氣管黏膜下支氣管動脈代償性擴(kuò)張破裂所致。⑤暈厥：約占 13%，系大面積 PTE導(dǎo)致心排血量急劇降低引起 的腦供血不足所致，多為一過性，可反復(fù)發(fā)作，也可以是慢性肺栓塞肺動脈高壓患者的最早癥狀。⑥其他：急性肺栓塞患者可出現(xiàn)因呼吸困難及胸痛引起的煩躁不安、焦慮等。胸膜性疼痛、咳嗽或咯血則常表明靠近胸膜的遠(yuǎn)端肺血管有小栓塞;呼吸困難、暈厥或紫紺常表明有較大的肺栓塞;紫紺和低血壓或休克多見于巨大栓塞患者。

越來越多的資料證實(shí)，肺栓塞在我國并不少見，因此，非常重要的是提高對肺栓塞的診斷意識，在一些疾病的診斷與鑒別診斷中要考慮到它。絕大多數(shù)肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔靜脈血栓 形成或血栓性靜脈炎，長期臥床或不活動（乘機(jī)、乘車），慢性心肺疾病，手術(shù)、創(chuàng)傷，惡性腫瘤，肥胖癥，血液病，妊娠及口服避孕藥等，在詢問病史時要特別注意。在癥狀中特別要認(rèn)真詢問和辨別患者“胸憋悶”的主訴是呼吸困難還是心絞痛;暈厥是心原性的還是肺原性的;胸痛是胸膜痛還是心絞捕。需特別指出的是，臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足三分之一，多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見。在呼吸和循環(huán)系統(tǒng)體征中，絕不能忽視重要的呼吸（>20次/min）和心跳（>90次/min）次數(shù)。要重視頸靜脈（充盈、搏動），特別是下肢靜脈的檢查，前者反映右心室負(fù)荷增加，后者是肺拴塞的標(biāo)志。如患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬度增加、腫脹，一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大lcm，即有診斷意義。

肺栓塞是一種潛在致死性疾病，未經(jīng)治療的肺栓塞30d內(nèi)的病死率高達(dá)30%，其中1/5可在栓塞的1h內(nèi)突然死亡，1/4發(fā)生在 7d內(nèi)。肺栓塞及時治療病死率可降至5.8%。絕大多數(shù)肺栓塞是可以治療的，而且大多數(shù)經(jīng)正確治療的患者預(yù)后是好的。隨著急性肺栓塞溶栓治療和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓血栓內(nèi)膜切除術(shù)的開展，可使大部分患者病情恢復(fù)。但由于缺乏診斷意識或診斷技術(shù)條件限制，目前肺栓塞的誤診、蒲診頗多。在美國急性肺栓塞能得到正確診治者僅29%，而國內(nèi)提供的數(shù)據(jù)更高，因此，進(jìn)一步提高肺栓塞診斷意識，努力減少誤諺和漏診，使患者能及時得到正確診治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)治療后肺栓塞總的轉(zhuǎn)歸是：再溶解80%，肺梗塞10%，肺動脈高壓5%，死亡5%。肺栓塞的預(yù)防應(yīng)針對與發(fā)病有關(guān)的危險因索，根據(jù)不同對象開展相應(yīng)的預(yù)防。首先，對下肢靜脈炎、靜脈曲張應(yīng)及時徹底治療，采用手術(shù)、藥物以及物理等方法，必要時可安裝下腔靜脈濾器，防止下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺拴塞;其次，避免長期臥床或下肢固定姿勢不活動，鼓勱手術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)，還應(yīng)防止外傷;第3，對慢性心肺疾病或腫瘤患者，要提高可能并發(fā)肺栓塞的警惕性，高危患者可應(yīng)用阿司匹林等藥物抗凝治療。