貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀及對策研究

蔣廷慧 陳輝

摘 要：遠(yuǎn)程醫(yī)療在增加基層和相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性、降低醫(yī)療費用方面具有重要作用。本文總結(jié)了貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)現(xiàn)狀，梳理了服務(wù)體系建設(shè)、提升基層服務(wù)能力和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面取得的成效，分析了目前貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展面臨的問題，主要包括利益分配機(jī)制落實不到位、信息互聯(lián)互通建設(shè)滯后及公眾對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識不夠充分，并提出了針對性的對策建議。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程醫(yī)療;對策;貴州

中圖分類號：G322.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-7615（2020）03-0116-04

DOI：10.15958/j.cnki.jywhlt.2020.03.017

Abstract：Telemedicine plays an important role in increasing access to high-quality medical resources at the primary hospitals and in relatively underdeveloped areas， and reducing medical costs. This paper summarizes the current status of the construction of telemedicine in Guizhou， sorts out the achievements in terms of service system construction， improvement of basic service capabilities， and reduction of patients financial burden. It also analyzes the problems facing the development of telemedicine in Guizhou， including the inadequate implementation of benefit distribution mechanisms， the lag in the construction of information interconnection and connectivity， and the insufficient public awareness of telemedicine， thus put forward targeted countermeasures.

Key words：telemedicine; countermeasure; Guizhou

遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）的概念是加拿大House等人于1977年首次提出的[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指所有使用信息和通信技術(shù)交換有效信息，進(jìn)行疾病和損傷的診斷、治療、預(yù)防、研究和評估，以及對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，由衛(wèi)生保健專業(yè)人員所提供的衛(wèi)生保健服務(wù)[2-5]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和計算機(jī)技術(shù)，并融現(xiàn)代通訊技術(shù)于一體的新型醫(yī)療服務(wù)模式，在增加基層和相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性、降低醫(yī)療費用方面具有重要作用[6]。貴州省作為西南邊遠(yuǎn)省份，積極響應(yīng)國家政策，在各級公立醫(yī)院廣泛鋪開遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。本文從貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)現(xiàn)狀、取得成效、存在問題和對策建議等幾個方面進(jìn)行闡述。

一、貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)現(xiàn)狀

1.政策建設(shè)情況

貴州省衛(wèi)生與健康委員會及其他各個政府相關(guān)部門陸續(xù)出臺了一系列政策，涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)人員管理、服務(wù)價格、責(zé)任分擔(dān)、監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)收集和使用、數(shù)據(jù)安全及評估激勵等方面。2016年6月30日出臺的價格指導(dǎo)文件對貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費做出了比較明確的規(guī)定。根據(jù)《貴州省調(diào)整完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項目價格方案》，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價，分為國家、省、市、縣四級，以受邀遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別確定。在此基礎(chǔ)上，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定本單位的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)具體價格。此外，心電、檢驗、病理和影像等遠(yuǎn)程診斷項目按照邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對應(yīng)項目價格收費。

2.資金投入情況

據(jù)貴州省衛(wèi)生健康委員會依申請公開資料（以下簡稱依申請公開資料）顯示：2016年，國家投入2 300萬元進(jìn)行貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè);2017年，在2 700萬元國家資金的基礎(chǔ)上，貴州省投入8.45億元資金用于遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)建設(shè)，省級、市級和縣級縣分別按6∶1∶3進(jìn)行配套。8.45億元中約1.1億元用于遠(yuǎn)程醫(yī)療軟、硬件設(shè)備配置，其余部分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備，建成省內(nèi)“省—市—縣—鄉(xiāng)”四級遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，全省1 543個政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均配齊包括數(shù)字影像、心電、彩色B超和檢驗檢查等必備的數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備本段所用數(shù)據(jù)來源于貴州省衛(wèi)生健康委員會依申請公開資料。

3.服務(wù)開展情況

貴州省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過貴州省安全可靠的衛(wèi)生數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳輸服務(wù)體系，依托第三方服務(wù)管理平臺開展常規(guī)遠(yuǎn)程醫(yī)療活動。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過互聯(lián)網(wǎng)或電子政務(wù)外網(wǎng)接入貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺，與省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括遠(yuǎn)程單學(xué)科與多學(xué)科會診、遠(yuǎn)程急會診、遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會診、同步或非同步遠(yuǎn)程病理會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程檢驗質(zhì)控、遠(yuǎn)程中醫(yī)經(jīng)絡(luò)診斷、遠(yuǎn)程中醫(yī)體質(zhì)辨識、遠(yuǎn)程宏觀微觀舌相診斷、遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程培訓(xùn)及遠(yuǎn)程咨詢等。

依申請公開資料顯示，2016年6月起到2017年末，全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計開展遠(yuǎn)程會診2.3萬例，開展遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷和遠(yuǎn)程檢驗質(zhì)控13.4萬例;2018年，遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)總量23.5萬例，其中，遠(yuǎn)程會診2.6萬例，遠(yuǎn)程影像診斷13.1萬例，遠(yuǎn)程心電診斷7.8萬例同①。。

二、貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療取得的成效

1.建成省內(nèi)四級全覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系

2016年6月26日，全省199家省、市、縣三級公立醫(yī)院全部聯(lián)通遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，完成了遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力基本形成[7]。2017年，貴州省就已經(jīng)建成省內(nèi)“省—市—縣—鄉(xiāng)”四級遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，2018年又成功實現(xiàn)了縣級以上婦幼保健機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋。依申請公開資料顯示，目前貴州省、市、縣、鄉(xiāng)四級所有政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1 836家，全部接入遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系（其中省級醫(yī)院12家，市級44家，縣級237家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 441家，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心102家）。此外，以影像、心電、卒中等為試點，遠(yuǎn)程醫(yī)療正在向各級醫(yī)院重點學(xué)科?？蒲由靃8]。與此同時，貴州也實現(xiàn)了與北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等50余家省外醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療對接服務(wù)，開展會診科室基本實現(xiàn)全學(xué)科覆蓋。另外，貴州省也組建了包含會診醫(yī)師16 347名、心電診斷醫(yī)師2 454名以及影像診斷醫(yī)師2 214名的全省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺專家?guī)欤瑢＜胰繛橹?、高級職稱。貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系的建成，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的有效下沉，為省內(nèi)分級診療工作的進(jìn)一步開展創(chuàng)造了條件，也為基層人民的就醫(yī)提供了更便捷的途徑，有力地促進(jìn)了“大病不出縣”目標(biāo)的實現(xiàn)。

2.基層服務(wù)能力顯著提升

貴州省為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了包含全自動生化分析儀、DR（直接數(shù)字平板X線成像系統(tǒng)）等在內(nèi)的9類數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備和遠(yuǎn)程視頻接入設(shè)備1.34萬臺（套），建設(shè)完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會診室、影像室、心電圖室和檢驗科室。同時，倡導(dǎo)省級龍頭醫(yī)院分片區(qū)對域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)指導(dǎo)和培訓(xùn)，充分發(fā)揮對口幫扶、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體牽頭醫(yī)院作用，規(guī)范開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以全省統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺為省內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療信息及服務(wù)交互的中心，使得遠(yuǎn)程醫(yī)療跨區(qū)域協(xié)同服務(wù)得以實現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到明顯提升。2018年，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次達(dá)3 565.09萬，較2017年增長14.16%，較2016年增長 31.4%，全省新農(nóng)合參合病人在鄉(xiāng)級就診人次3 015.04萬，較2017年增長10.79%[9]。

3.減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

貴州省自開展遠(yuǎn)程醫(yī)療以來，就積極探索將遠(yuǎn)程醫(yī)療診療項目收費納入醫(yī)保，工作進(jìn)度處于全國領(lǐng)先地位。2016年，貴州省實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費的新農(nóng)合報銷，之后又將新增的遠(yuǎn)程醫(yī)療項目納入城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合基金支付范圍，同時降低收費標(biāo)準(zhǔn)，將國家級遠(yuǎn)程會診價格由原來的1 550元/小時調(diào)整為1 200元/小時，這對減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用。2016年以來，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，累計節(jié)約醫(yī)保與群眾自付醫(yī)療費用及患者外出就醫(yī)產(chǎn)生的交通、食宿、誤工等生活費用約3.8億元，其中減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)約1.49億元，減少群眾醫(yī)療與生活費用約2.31億元[9]。

4.開拓繼續(xù)教育新路徑

貴州省充分利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺開展遠(yuǎn)程醫(yī)療教育，并統(tǒng)一納入學(xué)分管理。全省在平臺注冊的醫(yī)務(wù)人員均可通過該系統(tǒng)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，尤其是可以通過平臺提供遠(yuǎn)程講座、遠(yuǎn)程授課等服務(wù)，對基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高起到了重要促進(jìn)作用。同時，遠(yuǎn)程醫(yī)療教育的便捷性也提高了醫(yī)務(wù)人員溝通交流及自我提升的效率：2017年，省內(nèi)遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)200多場次，20多萬人次參培[7];2018年，全省開展遠(yuǎn)程培訓(xùn)130場15.4萬人次[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程手術(shù)示教等服務(wù)，可申請授予相應(yīng)繼續(xù)教育學(xué)分，開拓了醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的新路徑。

三、貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療存在的問題

1.利益分配機(jī)制落實不到位

貴州省現(xiàn)有政策規(guī)定了各個級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費如何分配，例如，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診等項目，邀請方、受邀方參照2∶8的比例分配;縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診等項目，邀請方、受邀方可參照3∶7比例分配;醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程診斷類項目，邀請方、受邀方可按照7∶3比例分配，但目前并未完全落實，不少醫(yī)院內(nèi)部尚未建立明確的收入分配制度對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費進(jìn)行再分配，對參加會診醫(yī)務(wù)人員的所得比例沒有具體規(guī)定;一些醫(yī)院雖然在實際工作者中采取了一定激勵措施，但并未形成具體文件。利益分配機(jī)制落實不到位，不利于醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動。此外，目前收益分配機(jī)制中第三方并未參與分配，這也可能成為影響其服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度的一個重要因素。

2.信息互聯(lián)互通建設(shè)滯后

遠(yuǎn)程醫(yī)療是基于信息技術(shù)和現(xiàn)代通訊技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)體系，高質(zhì)量的服務(wù)對于信息共享的要求較高，尤其是網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通方面，只有實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，更加高效便捷的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)才能得以實現(xiàn)。但不少開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的機(jī)構(gòu)到目前尚未實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的互聯(lián)互通，與影像檢查及檢驗系統(tǒng)也是獨立的，尚存在進(jìn)行遠(yuǎn)程會診需要從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出信息，再將信息上傳到遠(yuǎn)程會診服務(wù)平臺的情況，這明顯降低了會診的便捷性，而且存在一定安全隱患，或許還會導(dǎo)致一些不必要的重復(fù)檢查，造成醫(yī)療資源的浪費。尤其是已經(jīng)先行建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，后期再部署遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)院，由于設(shè)備間技術(shù)參數(shù)不匹配等原因，不能實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通與在線共享，只是達(dá)到了視頻通的水平，而非信息通。

3.公眾對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知不夠深入

貴州已經(jīng)建成“省—市—縣—鄉(xiāng)”四級全覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，并且縱向向村級延伸，橫向向科室擴(kuò)展，但基層醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施只是硬件到位，網(wǎng)絡(luò)接通，使用頻率不高，究其原因，公眾對遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知的缺乏是重要因素。近年來，醫(yī)改工作強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)院在公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防方面的重要作用，而相對忽視了基層醫(yī)療質(zhì)量的提升，使得基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)生疏，導(dǎo)致患者喪失信心，一旦患病，更傾向前往上級醫(yī)院就診，而非是到基層就醫(yī)，加上遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策宣傳不到位，未能及時傳達(dá)給公眾在基層也能有效就醫(yī)的信息，導(dǎo)致基層設(shè)備實施閑置。如何提高公眾對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知，引導(dǎo)其就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變，從而用活、用好這些設(shè)備設(shè)施，避免資源的閑置與浪費，是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展亟需解決的問題。

四、貴州遠(yuǎn)程醫(yī)療的對策建議

1.優(yōu)化并落實利益分配機(jī)制，提高參與積極性

組織及個人的工作積極性都與激勵制度密切相關(guān)，而收入分配是激勵制度的重要組成部分[11-13]。在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)生及服務(wù)平臺之間的利益分配和醫(yī)院內(nèi)部的再分配，就分別是涉及到組織和醫(yī)務(wù)人員積極性的激勵因素。進(jìn)一步細(xì)化分配制度，明確各方所得，考慮將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺納入分配體系，將是提高整個體系服務(wù)積極性的有效措施?？梢钥紤]采取以下分配方式： 一是遠(yuǎn)程會診費等服務(wù)費，可由會診雙方醫(yī)院、出診專家和服務(wù)平臺四方參與收入分配，以調(diào)動院方和醫(yī)務(wù)人員的積極性，這也是保障遠(yuǎn)程醫(yī)療長效運營的重要手段;二是遠(yuǎn)程教育取得的收入，則將分配權(quán)交給教學(xué)資源提供機(jī)構(gòu)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方[14]。

2.加強(qiáng)信息互聯(lián)互通建設(shè)，促進(jìn)信息共享

切實推行貴州省衛(wèi)生健康服務(wù)能力提升“八大工程”行動計劃，推進(jìn)全省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享交換工作，通過與醫(yī)院HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、PACS（醫(yī)學(xué)影像歸檔和通信系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、ECG（心電圖管理信息系統(tǒng)）和LIS（檢驗信息系統(tǒng)）等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)所需的患者基本信息、電子病歷、檢驗檢查等醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實時調(diào)閱和共享交換，提升平臺工作效率和易用性，實現(xiàn)真正的信息通，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)高效運行。

3.強(qiáng)化遠(yuǎn)程醫(yī)療宣傳，提高公眾認(rèn)知

遠(yuǎn)程醫(yī)療是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要手段，是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉、改善醫(yī)療資源分布不均的重要途徑，是推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的重要方式。首先要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策宣講，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的重要性，進(jìn)一步提高對遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的重視程度，切實落實院內(nèi)績效考核與激勵制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更進(jìn)一步認(rèn)識遠(yuǎn)程醫(yī)療的效用，發(fā)揮主觀能動性，用活、用好遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，提高醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量。同時，社會主流媒體要加強(qiáng)引導(dǎo)，及時普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)政策法規(guī)、優(yōu)惠待遇，報道典型案例，增強(qiáng)群眾印象，促進(jìn)患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療效用的認(rèn)知，讓群眾明白，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療一樣可以看到病，能夠看好病，而且更加方便快捷，免于奔波，減少前往外地就醫(yī)需要面臨的緊張和害怕等不良情緒，省時省力省錢省心，從而進(jìn)一步推動群眾就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變。

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