李永新，朱少波，孫小蘭

新干縣人民醫(yī)院 （江西新干 331300）

腰椎是軀干活動(dòng)的樞紐，腰椎退行性疾病是指椎間盤纖維環(huán)破裂及內(nèi)髓核突出導(dǎo)致的腰腿疼痛和神經(jīng)功能障礙，主要包括腰椎間盤突出癥、退行性腰椎滑脫癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥等[1]。臨床主要表現(xiàn)為腰腿痛，部分患者可伴下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)患者病情嚴(yán)重可伴有大小便功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。在治療方面，保守療法雖有一定療效，但不能解除病因，常反復(fù)發(fā)作，故目前手術(shù)仍是治療腰椎退行性疾病患者的主要手段，且近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡因可避免對(duì)椎管內(nèi)環(huán)境的干擾，已逐漸應(yīng)用于臨床[2]。本研究分析椎間孔鏡治療腰椎退行性疾病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年7月我院收治的腰椎退行性疾病患者96例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各48例。試驗(yàn)組男26例，女22例；年齡41～72歲，平均（58.14±4.27）歲；腰椎間盤突出26例，椎管狹窄17例，韌帶鈣化5例；L3～4節(jié)段18例，L4～5節(jié)段22例，L5～Si1節(jié)段8例。對(duì)照組男28例，女20例；年齡43～73歲，平均（57.73±4.02）歲；腰椎間盤突出24例，椎管狹窄21例，韌帶鈣化3例；L3～4節(jié)段17例，L4～5節(jié)段24例，L5～Si1節(jié)段7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者；（2）經(jīng)保守治療無(wú)效，具有手術(shù)指征的患者；（3）臨床資料完整的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有脊柱創(chuàng)傷、畸形、脊柱腫瘤的患者；（2）有凝血功能障礙的患者；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；（3）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾的患者。

1.2 方法

試驗(yàn)組給予經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療：在C型臂X線機(jī)（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)9800-09）透視下，標(biāo)記病變椎間隙，采用局部麻醉，穿刺至靶點(diǎn)；于癥狀側(cè)椎旁標(biāo)記線切開皮膚約7 mm，采用穿刺針置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張，必要時(shí)可用環(huán)鋸或磨鉆椎間孔成形；插入套管至纖維環(huán)2～3 cm處，插入椎間孔鏡，觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)；在保護(hù)好上、下位神經(jīng)根的前提下，摘除退變髓核組織及神經(jīng)根周圍病變組織，椎管狹窄患者可用鏡下環(huán)鋸、磨鉆、骨刀、椎板鉗等工具去骨贅行椎管成形；反復(fù)沖洗后，止血、封閉、成形開窗纖維環(huán)，去除組織量多時(shí)留置引流管，閉合切口；無(wú)菌敷料包扎，脊柱失穩(wěn)患者行經(jīng)皮椎板關(guān)節(jié)突螺釘及椎弓根釘固定。

對(duì)照組給予常規(guī)融合內(nèi)固定治療：在C型臂X線機(jī)透視下，確定手術(shù)部位，麻醉成功后，取后正中切口，剝離椎旁肌群，充分暴露手術(shù)視野；置入椎弓根螺釘，且確定固定位置良好，行全椎板減壓及神經(jīng)根管減壓；在保護(hù)好神經(jīng)根及硬膜囊的基礎(chǔ)上，摘除手術(shù)節(jié)段髓核組織，于椎體前2/3處置入椎間融合器；沖洗止血后，留置引流管，閉合切口。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中補(bǔ)液量。（2）比較兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛情況，采用0DI評(píng)分評(píng)估患者的功能障礙；VAS評(píng)分及ODI評(píng)分分別與患者的疼痛程度、功能障礙呈正比。（3）比較兩組椎體間融合率及鄰間椎間盤退變發(fā)生率：囑患者定期拍攝腰椎X線，記算椎體間融合率及鄰間椎間盤退變發(fā)生率，其中節(jié)段活動(dòng)度（range of motion，ROM）＜3即為骨性融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)中補(bǔ)液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml）術(shù)中補(bǔ)液量（ml）試驗(yàn)組 48 137.64±36.70 7.62±1.52 186.38±51.31 1231.84±276.80對(duì)照組 48 112.43±25.07 11.29±3.64 278.12±42.64 1874.62±410.46

2.2 兩組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI評(píng)分試驗(yàn)組 48術(shù)前 8.08±1.21 51.73±7.15術(shù)后3個(gè)月 2.24±0.93a 14.38±5.18a術(shù)后12個(gè)月 1.15±0.50a 9.15±3.24a對(duì)照組 48術(shù)前 8.12±1.24 52.20±7.38術(shù)后3個(gè)月 3.73±0.11 25.27±5.59術(shù)后12個(gè)月 2.08±0.62 13.37±4.90

2.3 兩組椎體間融合率及鄰間椎間盤退變發(fā)生率比較

試驗(yàn)組椎體間融合率高于對(duì)照組，鄰間椎間盤退變發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組椎體間融合率及鄰間椎間盤退變發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

采用手術(shù)治療腰椎退行性疾病患者，主要目的是徹底減壓神經(jīng)根，維持脊柱穩(wěn)定性，避免神經(jīng)功能損傷加重。傳統(tǒng)融合內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病患者創(chuàng)傷大，且術(shù)中止血困難；同時(shí)，該術(shù)式改變了正常的脊柱生物力學(xué)環(huán)境，使鄰近節(jié)段椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力異常集中。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鄰間椎間盤退變發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明傳統(tǒng)融合內(nèi)固定加速了鄰近節(jié)段椎間盤的退行性，且術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者遠(yuǎn)期療效。

椎間孔鏡技術(shù)屬于最新的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口僅為7～8 mm，可以減少不必要的暴露及軟組織損傷，故可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷[3]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)中補(bǔ)液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)?，?jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療無(wú)需廣泛剝離肌肉，通過(guò)工作通道進(jìn)入骨解剖結(jié)構(gòu)，避免了對(duì)椎旁肌骨肌腱復(fù)合體的破壞，從而減少了術(shù)中損傷和出血，利于患者的恢復(fù)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，試驗(yàn)組椎體間融合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病患者，可最大限度保護(hù)患者椎旁肌的生理功能，有效改善患者的疼痛癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)[6-7]。此外，術(shù)中均勻牽開椎旁組織，可避免肌肉局部壓力過(guò)大，有效緩解椎旁肌的擠壓傷[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)?，椎間孔鏡技術(shù)是一種新的有效微創(chuàng)手術(shù)方式，操作難度大，術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療在腰椎退行性疾病患者中的應(yīng)用范圍小，主要用于治療腰椎間盤突出癥患者，而本研究患者疾病類型包括腰椎間盤突出癥和椎管狹窄，我們發(fā)現(xiàn)雖患者均具有較好的手術(shù)效果，但相比于腰椎間盤突出癥患者，椎管狹窄患者的處理難度大，故臨床醫(yī)師需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，強(qiáng)化學(xué)習(xí)，并熟練手術(shù)操作。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎退行性疾病患者療效顯著，可有效緩解臨床癥狀，改善脊柱功能。