陳耀，黃迢華，陳建寧，宋建華，方志敏

福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指顱內(nèi)微小血管因高血壓而破裂出血滲入腦實(shí)質(zhì)引起的腦破壞性、出血性疾病，具有發(fā)病急驟、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，并會(huì)增加社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血患者的常用術(shù)式，但因老年患者體質(zhì)較弱、免疫力下降，難以忍受開顱手術(shù)所致的損傷。立體定向穿刺術(shù)是指CT引導(dǎo)下經(jīng)顱穿刺血腫引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、可有效清除血腫等特點(diǎn)，目前逐漸被應(yīng)用于臨床。本研究選取2016年6月至2019年12月就診于我院的老年高血壓腦出血患者84例，探討立體定向穿刺術(shù)與開顱手術(shù)治療老年高血壓腦出血患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年12月于我院就診的老年高血壓腦出血患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。試驗(yàn)組男26例，女16例；年齡60～75歲，平均（67.32±2.21）歲；出血部位，大腦頂葉7例，基底節(jié)30例，顳葉5例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡61～73歲，平均（67.26±2.18）歲；出血部位，大腦頂葉9例，基底節(jié)28例，顳葉5例。患者均有高血壓史并經(jīng)頭顱CT掃描檢查確診為高血壓腦出血，患者家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組行立體定向穿刺術(shù)治療：患者在2%利多卡因局部麻醉下安裝立體定向頭架（AS600），至CT室行顱腦CT掃描，以血腫中心稍偏下為靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)（X、Y、Z值）；返手術(shù)室，根據(jù)血腫部位選取合適的切口，避開腦重要功能區(qū)，盡可能選擇距靶點(diǎn)最短路徑的手術(shù)切口；常規(guī)消毒鋪巾，安裝弓形架，做長(zhǎng)約3 cm的直切口；顱骨鉆孔后骨蠟止血，電凝并切開硬腦膜，按立體定向坐標(biāo)值導(dǎo)入血腫排空針；調(diào)整吸引器，用適當(dāng)負(fù)壓吸引，排出部分血腫（約占血腫體積的1/3～1/2），放置血腫腔引流管，縫合手術(shù)切口；術(shù)后復(fù)查無明顯出血后將2萬(wàn)～5萬(wàn)U尿激酶經(jīng)引流管注入血腫腔，根據(jù)殘余血腫量決定引流管拔出時(shí)間；復(fù)查CT檢測(cè)腦水腫和血腫量，并對(duì)患者神經(jīng)功能與意識(shí)情況進(jìn)行密切觀察，術(shù)后第7天拆線。

對(duì)照組行開顱手術(shù)治療：全身麻醉后按照CT掃描定位結(jié)果，選擇血腫最大層面確定手術(shù)切口，暴露顱骨，電鉆顱骨鉆孔，將骨孔用腰骨鉗擴(kuò)大成骨窗，銑刀銑下骨瓣，十字切開硬腦膜；明確腦穿針穿刺位置后，用吸引器清除血腫；充分止血后，縫合硬腦膜，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后保持血壓穩(wěn)定，必要時(shí)可給予硝普鈉或硝酸甘油降壓，控制顱壓，避免因顱壓增高導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，同時(shí)實(shí)施常規(guī)抗感染治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)。（2）比較兩組神經(jīng)功能缺損程度：使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括凝視、意識(shí)水平、感覺、意識(shí)等，分值為0～42分，分值越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括消化道出血、切口感染、尿路感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中失血量低于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)用時(shí)（min）試驗(yàn)組 42 26.69±8.37 48.49±10.65對(duì)照組 42 147.42±26.65 73.90±17.57 t 28.010 8.015 P 0.000 0.320

2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d ，兩組NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d t P試驗(yàn)組 42 36.65±4.21 22.37±2.78 18.344 0.000對(duì)照組 42 36.59±4.18 26.59±4.37 10.717 0.000 t 0.066 5.280 P 0.948 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血患者的治療關(guān)鍵在于盡早清除腦內(nèi)血腫，保護(hù)半暗帶細(xì)胞，降低顱內(nèi)壓，最大限度減少血腫所致的周圍腦組織損傷，恢復(fù)神經(jīng)功能[3]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)能在直視下將血腫清除，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)一步降低臨床病死率。但開顱手術(shù)需在全身麻醉下實(shí)施，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，要求患者有較高的耐受性，同時(shí)處理深部血腫時(shí)，止血難度較大，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血，而術(shù)中大量失血易造成重要臟器短暫血容量不足[4-5]。因大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)纖細(xì)，正常血管可能會(huì)因術(shù)中過多的電凝、牽拉而發(fā)生閉塞，使神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后造成不利影響。

立體定向穿刺術(shù)在局部麻醉下實(shí)施，可降低全身麻醉藥物對(duì)患者心腦血管系統(tǒng)造成的不良影響，并具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，能有效清除顱內(nèi)血腫，縮短血腫壓迫時(shí)間，促進(jìn)患者神經(jīng)功能早日恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，提示立體定向穿刺術(shù)的治療效果與安全性優(yōu)于開顱手術(shù)。與開顱手術(shù)相比，立體定向穿刺術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）定位精確，能精確設(shè)定引流管置入術(shù)前靶點(diǎn)，并可對(duì)引流管置入的深度與位置進(jìn)行調(diào)整，防止反復(fù)穿刺置管，避免開顱手術(shù)反復(fù)牽拉、打擊所致的繼發(fā)性腦損傷；（2）手術(shù)簡(jiǎn)易，操作簡(jiǎn)單，能縮短手術(shù)用時(shí)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減小術(shù)中失血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（3）立體定向穿刺術(shù)能利用溶栓藥物對(duì)凝血塊進(jìn)行液化處理，徹底吸除血腫，避免大腦神經(jīng)受到血腫壓迫而發(fā)生壓迫性損傷。

綜上所述，立體定向穿刺術(shù)治療老年高血壓腦出血患者具有手術(shù)用時(shí)短、失血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)其病情恢復(fù)。