趙素平，肖志高，劉志兵，肖慶平

萬(wàn)安縣人民醫(yī)院外一科 （江西吉安 343800）

腦外傷是指外力撞擊對(duì)腦部造成的損傷，損傷區(qū)域不同所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也存在明顯差別，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和呼吸驟停等情況，甚至可危及患者生命安全[1]。外科手術(shù)是治療該疾病患者的常用手段，可降低顱內(nèi)壓，有效控制疾病發(fā)展進(jìn)程，改善預(yù)后。常規(guī)開(kāi)顱術(shù)的合理運(yùn)用可緩解患者的臨床癥狀，控制患者的病情，但患者術(shù)中顱內(nèi)壓波動(dòng)明顯，應(yīng)激反應(yīng)多，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)治療效果不甚理想[2]。本研究探討分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2018年5月我院收治的80例重型腦外傷患者作為研究對(duì)象，按照入院次序分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡28～70歲，平均（47.5±1.2）歲；發(fā)病時(shí)長(zhǎng)0.5～4.0 h，平均（2.1±0.3）h。試驗(yàn)組男20例，女20例；年齡27～69歲，平均（46.9±1.5）歲；發(fā)病時(shí)長(zhǎng)0.6～3.6 h，平均（2.2±0.4）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)開(kāi)顱術(shù)：于患者頭部患側(cè)顴弓上方、耳屏前1.5 cm處做一手術(shù)切口直至前發(fā)際處，設(shè)置骨窗面積為12 cm×14 cm；以骨窗中心為起點(diǎn)，放射狀切開(kāi)硬腦膜，直至骨窗邊緣形成若干個(gè)三角形，從中心向底邊翻起；對(duì)硬膜外血腫、腦內(nèi)淤血、壞死組織予以清創(chuàng)處理，電凝止血后，釋放腦脊液，放置引流管于硬膜外，逐層縫合切口；術(shù)后嚴(yán)格觀察患者生命體征，予以適量甘露醇，以降低顱內(nèi)壓。

試驗(yàn)組接受分步控制性減壓術(shù)。（1）初步減壓：若患者出現(xiàn)硬膜下血腫，可在CT引導(dǎo)下確定血腫位置，從切口較厚處下刀，分離切口處骨膜，在硬腦膜處做“十字形”切口釋放血腫液。（2）逐步減壓：迅速分離骨瓣和皮瓣，暫不分離硬腦膜和骨瓣，使得骨瓣“漂浮”于硬腦膜，以降低顱內(nèi)壓。（3）適當(dāng)過(guò)度通氣：分離硬腦膜處皮膚和骨瓣，控制收縮壓在90～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用過(guò)度通氣法降低顱內(nèi)壓。（4）硬膜下血腫清除：采用弧形剪將顳極至蝶骨嵴的硬腦膜皮膚剪開(kāi)，推壓血腫塊至切口處，以便逐步清除硬腦膜下血腫；若患者出現(xiàn)腦挫裂傷，應(yīng)及時(shí)有效地進(jìn)行清創(chuàng)處理；若患者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)控制顱內(nèi)壓，以減少腦組織承受的壓迫。（5）徹底減壓：放射狀分離硬膜腦組織，采用腦棉片和濕紗布覆蓋正常腦組織表面，降低腦組織急性膨出風(fēng)險(xiǎn)。（6）徹底止血：清除殘余血腫，縫合手術(shù)切口，確認(rèn)無(wú)出血情況后，關(guān)顱，放置引流管。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組治療情況：于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，分別采用參照格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分和BartheI指數(shù)（BI）評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)和日常生活活動(dòng)能力[3-4]。GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)內(nèi)容，總分14分，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷，患者意識(shí)狀態(tài)與得分呈正相關(guān)。BI總分100分，小于40分為重度依賴，完全需要他人照護(hù)；41～60分為中度依賴，大部分時(shí)間需要他人照護(hù)；61～99分為輕度依賴，少部分時(shí)間需要他人照護(hù)；100分為無(wú)依賴，無(wú)需他人照護(hù)，可獨(dú)立生活。同時(shí)，于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用壓力表測(cè)定患者的顱內(nèi)壓水平。（2）比較兩組并發(fā)癥（腦梗死、急性腦膨出、遲發(fā)性腦內(nèi)血腫）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

術(shù)前，兩組治療情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組GCS評(píng)分及BI評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較（±s）

表1 兩組治療情況比較（±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) GCS評(píng)分（分） BI評(píng)分（分） 顱內(nèi)壓（mmHg）對(duì)照組 40術(shù)前 3.6±0.5 54.7±2.1 39.2±2.4術(shù)后 5.2±1.2 67.5±1.8 24.5±1.6試驗(yàn)組 40術(shù)前 3.5±0.6 55.2±2.6 39.6±1.8術(shù)后 7.8±1.5a 76.8±1.2a 17.2±1.2a

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

重型腦外傷是常見(jiàn)的腦外傷疾病，起病急、發(fā)展快，大部分患者可同時(shí)伴有腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫等情況，若不及時(shí)予以有效的解決措施，可促使疾病進(jìn)一步發(fā)展，甚至危及患者生命安全。一般而言，對(duì)重型腦外傷患者實(shí)施及時(shí)有效的急診搶救、糾正休克、降低顱內(nèi)壓措施，可明顯降低病死率及致殘率，改善預(yù)后。但重型腦外傷患者病情嚴(yán)重，即便予以對(duì)癥治療，依舊會(huì)存在嚴(yán)重后遺癥，影響患者生命質(zhì)量。

常規(guī)開(kāi)顱術(shù)廣泛應(yīng)用于重型腦外傷患者的治療中，可快速有效地清除腦內(nèi)血腫和壞死腦組織，將患者的顱內(nèi)壓保持在合理范圍內(nèi)，為患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)打下基礎(chǔ)。重型腦外傷患者普遍存在血管調(diào)節(jié)中樞和腦血流灌注異常情況，可使術(shù)中顱內(nèi)壓急劇下降，加重患者腦血管損傷和腦組織壞死程度，增加腦梗死、急性腦膨出、遲發(fā)性腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓，控制圍手術(shù)期顱內(nèi)壓在合理范圍內(nèi)，減少血壓驟降對(duì)腦血管造成的損傷，且對(duì)血管和運(yùn)動(dòng)中樞有著明顯的保護(hù)作用，也可對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行防范[5-6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，術(shù)中根據(jù)患者病情變化對(duì)異常情況予以及時(shí)有效的解決措施，有助于患者意識(shí)的恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，試驗(yàn)組GCS評(píng)分及BI評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者效果確切。

綜上所述，分步控制性減壓術(shù)治療重型腦外傷患者療效顯著，可促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)及生活自理能力的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況。