張玥

天津市靜海區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 301600）

開顱夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤患者的主要手段，但其作為有創(chuàng)治療手段可能會產(chǎn)生固有的手術(shù)并發(fā)癥影響手術(shù)效果和預(yù)后[1-2]。目前，顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要包括開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療。近年來，血管內(nèi)栓塞治療發(fā)展迅速，替代了傳統(tǒng)的治療手段，但其費用高昂、遠(yuǎn)期療效尚未明確，因此不適用于特定部位動脈瘤以及術(shù)中出血后需要開顱手術(shù)補救的患者。而開顱夾閉術(shù)可以有效彌補血管內(nèi)栓塞治療所存在的不足，是治療顱內(nèi)動脈瘤患者的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究分析開顱夾閉術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤患者手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2014年1月醫(yī)院收治的213例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，其中男102例，女111例；年齡28～75歲，平均（49.3±24.1）歲；以蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）起病的破裂動脈瘤204例，其中Hunt-Hess分級Ⅰ級122例、Hunt-Hess分級Ⅱ級患者82例，無Hunt-Hess分級未破裂動脈瘤9例；小型動脈瘤117例，中型動脈瘤81例，大型動脈瘤15例；前循環(huán)動脈瘤209例，其中前交通動脈瘤86例、后交通動脈瘤68例、大腦中動脈瘤51例、胼周動脈瘤3例、眼動脈瘤1例，后循環(huán)動脈瘤4例，均為基底動脈瘤，術(shù)中發(fā)生破裂出血17例（8%）；動脈瘤大?。?.0 cm 117例，1.0～2.5 cm 81例，＞2.5 cm 15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤；（2）為單發(fā)顱內(nèi)動脈瘤；（3）有SAH（但無血腫形成）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅵ級的患者；（2）術(shù)前有顱內(nèi)血腫形成的患者；（3）有明顯局灶神經(jīng)功能障礙（如失語、肢體癱瘓等）的患者；（4）接受包裹術(shù)及旁路手術(shù)等非夾閉治療方法治療，或接受保守治療、栓塞治療的患者。

1.2 方法

所有患者均行開顱夾閉術(shù)：術(shù)前，評估患者頭顱CT及DSA檢查結(jié)果，決定開顱夾閉術(shù)的可行性，夾閉術(shù)均由同一名醫(yī)師操作完成；針對前循環(huán)動脈瘤患者采用翼點入路，以減少解剖側(cè)裂分離及對腦組織的牽拉損傷，針對胼周動脈瘤患者采用冠狀切口經(jīng)縱裂入路，并使用術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)；開顱后所有患者均行經(jīng)額葉側(cè)腦室前角穿刺術(shù)，緩慢釋放腦脊液，輕微解剖側(cè)裂，抬起額葉，快速抵達(dá)視交叉池和頸動脈池，依次暴露載瘤動脈的近、遠(yuǎn)端血管及相關(guān)血管，必要時磨除前床突骨性結(jié)構(gòu)；根據(jù)載瘤動脈粥樣硬化程度及夾閉難度，行載瘤動脈阻斷，時間短于10 min，2次血管阻斷之間的開放血流時間為3～5 min，快速分離瘤頸并使用合適的瘤夾夾閉。

1.3 臨床評價

預(yù)后情況：于術(shù)后3個月，采用格拉斯哥結(jié)局量表（glasgow outcome scale，GOS）評估患者的預(yù)后情況，1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

手術(shù)并發(fā)癥情況：手術(shù)并發(fā)癥是術(shù)后新出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，根據(jù)患者術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙情況結(jié)合影像學(xué)資料診斷患者手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥包括以下幾種情況。（1）血管損傷：若術(shù)后頭顱CT提示術(shù)區(qū)鄰近部位腦梗死，同時有或無局灶神經(jīng)功能缺損，則均記錄為血管損傷；若術(shù)后24 h內(nèi)觀察到局灶神經(jīng)功能缺損，同時有頭顱CT診斷為相應(yīng)部位腦梗死，則記錄為血管損傷；若僅有局灶神經(jīng)功能缺損，而無頭顱CT診斷為腦梗死，則歸咎于血管痙攣導(dǎo)致，不納入血管損傷統(tǒng)計范圍。（2）直接腦損傷：術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，沿手術(shù)通道的低密度或混雜密度影診斷為直接腦損傷，可伴有或不伴有神經(jīng)功能缺損。（3）術(shù)后出血：術(shù)后頭顱CT證實為術(shù)后出血，包括術(shù)區(qū)和非術(shù)區(qū)出血。（4）顱神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察到新出現(xiàn)的顱神經(jīng)麻痹。（5）顱內(nèi)感染：經(jīng)過腰穿腦脊液常規(guī)生化結(jié)果證實為顱內(nèi)感染。

非手術(shù)并發(fā)癥情況：非手術(shù)并發(fā)癥是血管痙攣、腦積水以及藥物不良反應(yīng)等非手術(shù)原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能障礙，由同一名醫(yī)師統(tǒng)計評估，對于不能確定的神經(jīng)功能障礙需標(biāo)明為不確定原因。

采用Logistic回歸分析影響預(yù)后的單因素和多因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

術(shù)后3個月，GOS評分4～5分186例（87.3%），1～3分27例（12.7%）。于出院前死亡3例（1.4%），死亡原因均為血管損傷導(dǎo)致術(shù)后腦梗死，其中2例為前交通動脈瘤患者，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重破裂出血，不得已夾閉載瘤動脈，術(shù)后死亡；1例為大腦中動脈瘤患者，術(shù)中載瘤動脈粥樣硬化嚴(yán)重，夾閉術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞死亡。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥38例（17.8%），其中血管損傷21例，直接腦損傷3例，術(shù)后出血3例，顱神經(jīng)損傷9例，顱內(nèi)感染2例；在27例GOS評分1～3分的患者中，19例（70.4%）為手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致，其中血管損傷16例，術(shù)后出血2例，直接腦損傷1例。

2.3 非手術(shù)并發(fā)癥情況

出現(xiàn)非手術(shù)并發(fā)癥5例（2.3%），其中遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙（也稱為癥狀性腦血管痙攣）4例，腦積水1例；在27例GOS評分1～3分的患者中，7例（26.0%）為非手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致，1例（3.70%）為不確定原因?qū)е隆?/p>

2.4 影響預(yù)后的單因素

經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示，Hunt-Hess分級、術(shù)后出血、手術(shù)并發(fā)癥以及并發(fā)癥中的血管損傷4項因素對預(yù)后有影響（P＜0.05），見表1。

表1 影響手術(shù)預(yù)后的單因素[例（%）]

2.5 影響預(yù)后的多因素

經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，Hunt-Hess分級、手術(shù)并發(fā)癥以及并發(fā)癥中的血管損傷3項因素對預(yù)后有影響（P＜0.05）。

開顱夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤患者的主要手段，但常因并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者預(yù)后效果。同時，動脈瘤破裂后導(dǎo)致的SAH會引起一系列的腦組織損傷，包括遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙、腦積水、癲和電解質(zhì)紊亂等，此類非手術(shù)并發(fā)癥也可能影響患者的預(yù)后效果。非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率主要與SAH的出血量和出血次數(shù)有關(guān)，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與SAH的嚴(yán)重程度無關(guān)[4-5]。本研究納入Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者作為研究對象，因為其手術(shù)前無出血或出血較少，且無明顯的局灶神經(jīng)功能障礙，從而降低了與SAH相關(guān)的非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，盡可能地排除了非手術(shù)并發(fā)癥因素對結(jié)果的干擾，最大限度地保證了手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果的準(zhǔn)確性。

有研究顯示，在有Hunt-Hess分級的顱內(nèi)動脈瘤患者中，預(yù)后不良率高達(dá)18%，而在無Hunt-Hess分級的未破裂動脈瘤患者中，與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)的預(yù)后不良率為8.6～11.1%[6-7]。本研究結(jié)果顯示，在27例 GOS 評分1～3分的患者中，19例為手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致，提示手術(shù)并發(fā)癥與預(yù)后不良的統(tǒng)計分析有相關(guān)性（P＜0.05）。手術(shù)并發(fā)癥是指術(shù)后新出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，主要包括血管損傷、直接腦損傷、顱神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、顱內(nèi)及切口感染。其中血管損傷是指在術(shù)后24 h內(nèi)可觀察到局灶神經(jīng)功能缺損，且頭顱CT可見到相應(yīng)部位的腦梗死。本研究結(jié)果顯示，在27例GOS評分1～3分的患者中，19例為手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致，其中血管損傷16例，術(shù)后出血2例，直接腦損傷1例，表明血管損傷可對患者造成明顯的預(yù)后不良，統(tǒng)計分析有相關(guān)性（P＜0.05）。Bulters等[8]認(rèn)為開顱夾閉術(shù)后出現(xiàn)的血管并發(fā)癥強烈預(yù)示著預(yù)后不良，其研究結(jié)果顯示有72%的血管損傷并發(fā)癥導(dǎo)致了預(yù)后不良，與本研究結(jié)果相似。血管損傷情況包括手術(shù)操作直接損傷血管，誤夾閉血管，夾閉過程中血栓脫落引起栓塞，術(shù)中動脈瘤破裂，緊急情況下的誤夾或不得已夾閉。血管損傷在廣義上又包括直接夾閉血管、誤夾閉血管、重要血管內(nèi)膜受損導(dǎo)致相應(yīng)部位血栓形成從而阻塞血管最終形成腦梗死、血管內(nèi)栓子脫落導(dǎo)致的遠(yuǎn)端腦梗死。

血管損傷的常見原因如下。（1）顱內(nèi)動脈瘤瘤體巨大，周邊動脈較多，占位效應(yīng)導(dǎo)致不能良好分離瘤頸，草率夾閉瘤頸后導(dǎo)致鄰近動脈誤夾。（2）前交通動脈瘤瘤體與A2段血管起始部粘連緊密，無法很好地分離出瘤頸，這種情況下動脈瘤的瘤壁極薄，在強行分離過程中極易導(dǎo)致瘤壁破裂，且無法對裂口進行補救性夾閉，只能將動脈瘤和粘連的A2段血管同時夾閉；因此，對于微小的與A2段血管粘連緊密的前交通動脈瘤，要盡可能地使用窗形動脈瘤夾，不必過多的對瘤頸進行分離。（3）直接腦損傷和術(shù)后出血。本研究手術(shù)并發(fā)癥中存在3例直接腦損傷病例，均為手術(shù)通道附近的腦組織挫傷，其中嚴(yán)重挫傷2例，分別

3 討論

為單側(cè)額葉和顳葉腦挫傷，術(shù)后復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)形成小血腫，出現(xiàn)中線移位，提示存在腦疝風(fēng)險，因此立即行再次開顱以清除挫傷腦組織和血腫，術(shù)后患者偏癱。Wester[9]認(rèn)為外科醫(yī)師的臨床操作能力和經(jīng)驗對手術(shù)效果起到重要作用，其研究結(jié)果顯示，100臺動脈瘤手術(shù)的破裂率為27%，而下一個100臺動脈瘤手術(shù)的破裂率下降至13%，充分說明了手術(shù)經(jīng)驗的重要性。此外，為減少直接腦損傷，術(shù)中應(yīng)盡可能少分離側(cè)裂腦組織，用腦壓板暴露頸內(nèi)動脈，一旦觀察到頸內(nèi)動脈，則停止分離側(cè)裂；同時，打開硬膜后常規(guī)行側(cè)腦室額角穿刺放出腦脊液的方法可減少直接腦損傷，有效降低開顱手術(shù)的風(fēng)險；放出腦脊液后，腦壓明顯下降，可輕松抬起額葉，暴露腦池和頸內(nèi)動脈，避免過分分離外側(cè)裂和對腦葉的過分牽拉而造成的直接腦損傷；同時，釋放腦脊液不宜過快，應(yīng)給予腦組織一定的適應(yīng)期。

綜上所述，開顱夾閉術(shù)對低級別顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后良好，且手術(shù)直接導(dǎo)致的并發(fā)癥是預(yù)后不良的重要原因，其中以血管損傷為主，因此細(xì)心地操作和準(zhǔn)確地夾閉是手術(shù)的關(guān)鍵。