岳倩文 林鵬 張佳慶

【關(guān)鍵詞】： 法醫(yī)臨床學(xué);顱腦傷;傷殘等級(jí);吞咽困難

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

周某，男，50 歲，于2018年5月18日因車禍致頭部受傷。委托人委托我所對(duì)其傷殘程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2018年5月18日至2018年6月21日某市人民醫(yī)院住院病歷摘錄。車禍致傷頭部伴神志不清2小時(shí)。查體：神志昏迷，左側(cè)瞳孔直徑5mm，無光反射，右側(cè)瞳孔直徑3mm，光反射遲鈍，肺部呼吸音粗，刺痛左側(cè)肢體屈曲，右側(cè)肢體偏癱，右下肢巴氏征陽(yáng)性。CT 檢提示：左側(cè)額顳急性硬膜下血腫，右額急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折，右顳骨骨折，顱底多發(fā)骨折。急診行左額顳顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后復(fù)查右顳頂急性硬膜外血腫量多，占位效應(yīng)明顯，急診行右顳頂顱內(nèi)血腫清除術(shù)，5-19日凌晨，復(fù)查右側(cè)顳部及雙側(cè)頂枕部硬膜下血腫，急診行開顱血腫清除術(shù)，予6-3日行氣管切開術(shù)。出院情況：患者意識(shí)模糊，自發(fā)睜眼，不能回答問題，言語(yǔ)含糊，吞咽困難，飲水嗆咳，鼻飼飲食。

2018年10月9日至2018年10月27日某市人民醫(yī)院住院病歷摘錄。出院情況：鼻飼飲食，少量經(jīng)口進(jìn)水，神志清，四肢自主活動(dòng)。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2019年7月3日法醫(yī)學(xué)查體：輪椅推入室，神志清，查體合作，精神可。左顳頂部見一長(zhǎng)27.3cm馬蹄形手術(shù)瘢痕;頂枕部見一長(zhǎng)26.5cm弧形手術(shù)瘢痕;右額顳部見一長(zhǎng)23.5cm手術(shù)瘢痕。問答切題，聲音嘶啞，音強(qiáng)可，鼻飼管在位，口周及口腔清潔，刺激舌根部可見吞咽反射，伸舌居中。右側(cè)肢體肌張力稍強(qiáng)。

閱2018-5-18頭顱CT片示：左側(cè)額顳急性硬膜下血腫，右額急性硬膜下血腫，腦室受壓，雙側(cè)顱底多發(fā)骨折，骨折線累及雙側(cè)頸冬、靜脈裂孔。（圖1）

閱片2018-5-22頭顱CT示：左額顳開顱去骨瓣術(shù)后，左額葉片狀軟化灶，右側(cè)腦室增大。（圖2）

洼田飲水試驗(yàn)：吞咽障礙Ⅴ級(jí)。

喉鏡檢查：右側(cè)聲帶麻痹，左側(cè)聲帶部分麻痹。

食道吞咽X線造影：多次吞咽完成咽下，造影劑進(jìn)入胃內(nèi)。

1.4 鑒定意見

被鑒定人周某因交通事故后遺吞咽功能障礙，評(píng)定為人體損傷五級(jí)殘疾。

2 討 論

2.1 吞咽障礙的機(jī)制

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。分為器質(zhì)性吞咽障礙和功能性的吞咽障礙。前者主要發(fā)生在口腔、咽、喉部的解剖結(jié)構(gòu)的異常引出的吞咽障礙。后者則由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病引起，為運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為20%-70%，其中腦干病變后因環(huán)咽肌的松弛障礙引起的吞咽障礙發(fā)生率為80%[2]。嚴(yán)重顱腦傷傷及迷走神經(jīng)或是控制吞咽中樞的核團(tuán)，可導(dǎo)致吞咽功能異常。

2.2 吞咽相關(guān)的腦神經(jīng)

正常進(jìn)食時(shí)的吞咽是由于舌的翻卷把食團(tuán)推送硬腭，當(dāng)食團(tuán)通過咽弓時(shí)觸發(fā)咽期，因咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，食物下咽入食道必須關(guān)閉鼻咽通道以及咽與氣管的通道，此時(shí)呼吸暫停0.3-1秒。下頜舌骨肌收縮將食團(tuán)推向軟腭后方，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列的肌肉放射性收縮，軟腭上臺(tái)，關(guān)閉鼻咽。喉部向上、向前移動(dòng)緊貼會(huì)厭軟骨，會(huì)厭軟骨翻轉(zhuǎn)，關(guān)閉氣管，保護(hù)氣道。食物下行通過咽部的主要?jiǎng)恿碜杂谛毙醒士s肌群和縱形的咽提肌的收縮形成的壓力。軟腭上抬不夠，鼻咽關(guān)閉不全，食物易從鼻腔流出。喉上抬不充分導(dǎo)致會(huì)厭翻轉(zhuǎn)不足，出現(xiàn)食物誤吸入氣管。咽縮肌收縮無力或環(huán)咽肌開放不足，少量食物殘留在梨狀竇[3]。

迷走神經(jīng)的背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折。下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的關(guān)鍵因素。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌。面神經(jīng)支配唇和表情肌。舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌。來自頸上神經(jīng)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌[4]。支配軟腭、咽、喉和食管上部的骨骼肌的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)核團(tuán)位于延髓，腦干吞咽中樞也位于延髓迷走神經(jīng)背核附近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中[4]，控制和調(diào)節(jié)吞咽反射，故延髓區(qū)傳導(dǎo)術(shù)的損傷發(fā)生吞咽障礙的概率極高。

與吞咽相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，如皮質(zhì)或腦干的吞咽中樞、皮層下白質(zhì)內(nèi)與吞咽支配相關(guān)的傳導(dǎo)纖維束、調(diào)節(jié)吞咽動(dòng)作的基底節(jié)或小腦、與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)有關(guān)的島葉、腦干內(nèi)參與吞咽的神經(jīng)核團(tuán)等結(jié)構(gòu)的損傷，都可造成吞咽困難[5]。相關(guān)研究報(bào)道[2]，腦干病變后吞咽障礙的主要特征是咽部收縮與咽腔、上食管括約肌松弛不協(xié)調(diào)，咽腔收縮力弱，難以推送食團(tuán)通過咽腔。不同神經(jīng)核團(tuán)的損傷造成吞咽困難的模式劃分，未見文獻(xiàn)報(bào)道。

2.3 吞咽功能檢查

吞咽功能的檢查分為主觀評(píng)價(jià)和客觀檢查。主觀評(píng)價(jià)包括吞咽障礙的程度評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)?？陀^檢查包括吞咽X線造影錄像和喉肌電圖檢查。神經(jīng)性的吞咽障礙法醫(yī)學(xué)鑒定首先要明確是否存在吞咽障礙的病理基礎(chǔ)，在進(jìn)一步確定是否存在吞咽功能障礙及其嚴(yán)重程度。神經(jīng)性的吞咽困難以進(jìn)液體更為明顯[6]。

2.4 關(guān)于本案

案例中周某因交通事故致顱腦損傷，閱片雙側(cè)顳骨、顴骨見多條骨折線，并見骨折穿過中、后顱底雙側(cè)頸動(dòng)、靜脈裂孔，吞咽、迷走神經(jīng)是經(jīng)顱底骨頸靜脈孔出顱腔。結(jié)合其病程及臨床表現(xiàn)，考慮原發(fā)性損傷具有引起吞咽障礙的損傷基礎(chǔ)。病歷記載吞咽困難，飲水嗆咳，鼻飼飲食，結(jié)合客觀的檢查，周某存在吞咽遲緩、嗆咳等情況，符合顱腦損傷、多發(fā)顱底骨折損傷吞咽神經(jīng)核團(tuán)引起功能性的吞咽障礙。但現(xiàn)有資料顯示其仍存在一定的吞咽功能，目前遺留中等偏重度吞咽困難，依賴鼻飼飲食，符合日常活動(dòng)能力部分受限。

通過本案，中樞性損傷后遺吞咽困難的法醫(yī)學(xué)鑒定首先要明確是否存在導(dǎo)致吞咽障礙的病理基礎(chǔ)，需主、客觀檢查結(jié)合，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》口咽部損傷遺留的吞咽功能障礙并結(jié)合附錄A的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，提醒鑒定人在類似案件的鑒定中應(yīng)需要格外注意，主觀評(píng)價(jià)與客觀檢查相結(jié)合。

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