張冠凝 劉藝 李雯玥 范甜甜 王佳 趙震錦

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，沈陽 110000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸二科遼寧省口腔疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室，沈陽 110000

成人正畸患者的治療復(fù)雜，對(duì)工作生活影響明顯，心理負(fù)擔(dān)也更重[1]。以往，正畸醫(yī)生主要依據(jù)臨床檢查及診斷制定治療方案，與患者自身需求并不總是一致。如今，醫(yī)學(xué)模式正逐漸向“生物—心理—社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變，患者的主觀感受及心理狀況獲得了重視[2]。研究顯示，社會(huì)心理因素對(duì)成人錯(cuò)畸形患者的就醫(yī)動(dòng)機(jī)發(fā)揮重要作用[3]；審美問題也是成年正畸患者尋求治療的重要因素；正畸治療也會(huì)對(duì)患者自身的社會(huì)心理變化產(chǎn)生影響。作為一名正畸醫(yī)生，有必要了解影響治療過程的相關(guān)因素，以利于準(zhǔn)確進(jìn)行診斷及治療方案設(shè)計(jì)。本研究綜合應(yīng)用牙科審美社會(huì)心理影響量表（psychosocial impact of dental aesthetics question naire，PIDAQ）、正畸治療需要指數(shù)（index of ortho dontic treatment need，IOTN）、艾森克人格問卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版（Eysenck personality questionnaire-revised short scale for Chinese，EPQ-RSC），全面評(píng)估成人正畸患者錯(cuò)畸形程度、社會(huì)心理和人格特征，并通過人口學(xué)問卷調(diào)查患者的自然情況，研究不同因素與患者治療方案選擇的相關(guān)性，從而幫助醫(yī)生把握患者心理，明確其治療需求，有針對(duì)性地與患者交流并進(jìn)行心理干預(yù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1—5月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸二科就診的成年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）18周歲及以上；2）初次就診并進(jìn)行全套初檢；3）骨性錯(cuò)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）明顯不理解、不配合者；2）全身系統(tǒng)性疾病、先天畸形、唇腭裂患者。所有患者均拍攝頭顱正側(cè)位片、口內(nèi)像，并制作工作模型。

1.2 研究方法

對(duì)納入研究的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷設(shè)計(jì)內(nèi)容包括患者的人口學(xué)信息、PIDAQ、IOTN、EPQRSC、患者接受治療及手術(shù)情況等項(xiàng)目。通過PIDAQ、IOTN、EPQ-RSC量表評(píng)估成人正畸患者社會(huì)心理、錯(cuò)畸形程度和人格特征，通過人口學(xué)信息調(diào)查患者的自然情況，分析PIDAQ、IOTN、EPQ-RSC的影響因素及與治療方案選擇的相關(guān)性。人口學(xué)信息包括性別、年齡、婚否、職業(yè)、受教育程度、長(zhǎng)期居住地、家庭關(guān)系、月均收入及支出。

IOTN[4-5]評(píng)價(jià)錯(cuò)畸形的程度，包括牙齒健康因素（dental health component，DHC）和美觀因素（aesthetic component，AC）兩部分。1）DHC反映客觀正畸需求，由調(diào)查專業(yè)人士評(píng)估。對(duì)調(diào)查對(duì)象的頭顱正側(cè)位片、口內(nèi)像及口腔模型進(jìn)行分析，根據(jù)DHC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)：無正畸需要（1級(jí)）、輕度正畸需要（2級(jí)）、中度正畸需要（3級(jí)）、重度正畸需要（4級(jí)）和極重度正畸需要（5級(jí)）。2）AC反映公眾美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上的治療需要。采用10張不同美觀程度的牙齒正面咬合照片，分別編號(hào)為1～10，1代表最美觀，10代表最不美觀。這些圖片在一個(gè)平板上等距排放以避免注意力不同引起的偏倚[6-8]。由調(diào)查者（他評(píng)）和患者（自評(píng)）分別根據(jù)對(duì)牙齒美觀的主觀感覺，選擇與患者牙齒情況最接近的一張圖片，進(jìn)行AC評(píng)分。

EPQ-RSC評(píng)價(jià)患者人格特征。問卷包含4個(gè)維度量表的各12個(gè)項(xiàng)目。神經(jīng)質(zhì)（neuroticism，N）量表：反映正常行為表現(xiàn)出的情緒是否傾向于穩(wěn)定；外向型（extraversion，E）量表：反映受試者傾向于外向好交際或內(nèi)向好獨(dú)處；精神質(zhì)（psychoticism，P）量表：反映倔強(qiáng)和講求實(shí)際的傾向；掩飾性（lie，L）量表：反映受試者的掩飾傾向[9]，T值＞60說明受試者的掩飾性較強(qiáng)，量表的可信度較差，視為無效問卷予以剔除[10]。各分量表的計(jì)分為其各項(xiàng)目得分之和，每個(gè)維度的原始分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)T分進(jìn)行比較分析。T分?jǐn)?shù)對(duì)應(yīng)的性格傾向如下：43.3～56.7為中間型；38.5～43.3以及56.7～61.5為傾向型；低于38.5或高于61.5為典型。

調(diào)查問卷中，人口學(xué)信息、PIDAQ、患者自評(píng)AC、EPQ-RSC等內(nèi)容由患者現(xiàn)場(chǎng)填寫和回收問卷；DHC、調(diào)查者AC評(píng)分、患者接受治療及手術(shù)情況等內(nèi)容由調(diào)查者填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。1）人口學(xué)信息描述統(tǒng)計(jì)。2）對(duì)于符合正態(tài)分布的樣本，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多因素方差分析、雙變量相關(guān)分析及卡方檢驗(yàn)等方法分析。3）對(duì)于不符合正態(tài)分布的樣本，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

研究共收集有效問卷72份。

2.1 PIDAQ的影響因素

PIDAQ得分最低為6.00分，最高為82.00分，平均44.27分。PIDAQ得分服從正態(tài)分布，且方差具有同質(zhì)性。單因素方差分析表明，不同職業(yè)人群的PIDAQ得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、月均支出與收入等因素對(duì)PIDAQ得分無明顯影響（P＞0.05）。

表1 職業(yè)對(duì)PIDAQ得分影響Tab 1 Effect of occupation on PIDAQ

2.2 AC的影響因素

各因素對(duì)AC他評(píng)得分均無明顯影響，故以下僅對(duì)患者自評(píng)AC進(jìn)行描述。

患者自評(píng)AC得分最低為1分，最高為10分，平均3.47分。AC自評(píng)得分不服從正態(tài)分布，故使用非參數(shù)檢驗(yàn)。以DHC等級(jí)為分組變量、AC自評(píng)得分為檢驗(yàn)變量做非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果表明，不同DHC等級(jí)患者的AC自評(píng)得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01，表2）。U檢驗(yàn)分析表明，不同年齡段患者的AC自評(píng)得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

表2 DHC分級(jí)對(duì)AC自評(píng)得分影響Tab 2 Effect of DHC grading on AC self-assessment score

表3 年齡對(duì)AC自評(píng)得分影響Tab 3 Effect of age on AC self-assessment score

2.3 AC與PIDAQ的相互影響

雙變量相關(guān)分析表明，AC自評(píng)得分與PIDAQ得分存在正相關(guān)性（r=0.232，P=0.049 89），即自我牙齒審美評(píng)價(jià)越低，牙科審美社會(huì)心理影響越嚴(yán)重。

2.4 接受治療與否的影響因素

72人中，51人接受了治療，21人拒絕接受治療。接受治療的51人中，12人接受了手術(shù)，39人拒絕手術(shù)選擇代償矯治。

卡方檢驗(yàn)表明，不同性別患者在選擇是否接受治療上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表4），男性患者接受治療者比例更高。多因素方差分析表明，年齡和AC自評(píng)得分共同影響是否接受治療（P＜0.05，表5），年齡較低患者（18～28歲）自我牙齒審美較差時(shí)更易接受治療。

2.5 影響接受手術(shù)與否的因素

卡方檢驗(yàn)分析表明，不同支出水平的患者在是否接受手術(shù)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，月支出較多的患者（月支出≥4 000元）接受手術(shù)的比例更高（P＜0.01，表6）。

表4 性別對(duì)接受治療與否影響Tab 4 Effect of gender on treatment option

表5 年齡和AC自評(píng)得分交互影響接受治療與否Tab 5 Age and AC self-assessment score interact with treatment option

表6 支出水平對(duì)是否接受手術(shù)的影響Tab 6 Effect of expenditure level on surgery option

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析表明，不同PIDAQ得分的患者接受手術(shù)與否無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表7），即患者的牙科審美社會(huì)心理影響對(duì)選擇手術(shù)與否無明顯影響。

表7 PIDAQ得分對(duì)接受手術(shù)與否影響Tab 7 Effect of PIDAQ score on surgery option

多因素方差分析表明，PIDAQ得分和受教育程度共同影響是否接受手術(shù)（P＜0.05，表8），教育程度較低者牙科審美社會(huì)心理影響較重時(shí)更易接受手術(shù)治療。

表8 PIDAQ得分和受教育程度交互影響接受手術(shù)與否Tab 8 PIDAQ score and education level interact with surgery option

2.6 EPQ-RSC對(duì)PIDAQ、AC及治療方案選擇的影響

剔除EPQ-RSC無效問卷（L量表T值高于60分）15份，剩余有效問卷57份。EPQ-RSC不同維度的評(píng)分見表9。

表9 EPQ-RSC不同維度評(píng)分Tab 9 EPQ-RSC scores in different dimensions

多因素方差分析表明，P量表得分與受教育程度共同影響PIDAQ得分（P＜0.01，表10），N量表得分與AC自評(píng)得分共同影響PIDAQ得分（P＜0.05，表11）。

表10 P量表得分與受教育程度交互影響PIDAQTab 10 Score of P scale and education level interact with PIDAQ

表11 N量表得分與AC自評(píng)得分交互影響PIDAQTab 11 Score of N scale and AC self-assessment score interact with PIDAQ

E、N、P量表得分與治療方案選擇（是否接受手術(shù)、是否接受治療）的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，P值均大于0.05，結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明不同人格傾向與治療方案選擇無關(guān)。

3 討論

3.1 牙科審美社會(huì)心理的影響因素

3.2 正畸治療需求的相關(guān)因素

IOTN由Brook和Shaw[5]在1989年制定，并由Rich mond等[14]進(jìn)一步改良，是一個(gè)結(jié)合了牙齒咬合狀況與牙齒外觀的社會(huì)公眾美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)。IOTN是目前國(guó)際上普遍認(rèn)可的有效評(píng)價(jià)正畸治療需要的指數(shù)，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以量化患者的錯(cuò)程度，更客觀地對(duì)錯(cuò)畸形進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)分析。本研究采用IOTN來評(píng)估患者客觀錯(cuò)嚴(yán)重程度及治療需要，以改善由于醫(yī)生不同和測(cè)量方式差異所導(dǎo)致的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。

IOTN由DHC及AC兩部分組成。本研究發(fā)現(xiàn)，DHC等級(jí)與AC自評(píng)得分有相關(guān)性（P＜0.01），說明主觀上的評(píng)價(jià)主要由客觀美觀程度決定；同時(shí)AC自評(píng)得分與PIDAQ得分正相關(guān)，即自我牙齒審美評(píng)價(jià)較低的人群牙科審美社會(huì)心理影響通常較嚴(yán)重。閆穎等[15]研究認(rèn)為，PIDAQ三個(gè)維度得分與AC評(píng)分均具有相關(guān)性，這與本研究結(jié)論一致。

3.3 艾森克人格分析在正畸治療中的作用

近年來，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化使人們更加關(guān)注患者人格特征對(duì)臨床治療的影響。正畸醫(yī)生在面對(duì)不同人格特性的錯(cuò)畸形患者時(shí)，了解其個(gè)性心理對(duì)正畸治療所起的作用是十分必要的。EPQ-RSC由錢銘怡等[9]修訂形成，更適用于中國(guó)人群。其最大優(yōu)點(diǎn)在于保證較高信度的同時(shí)施測(cè)簡(jiǎn)便，問卷長(zhǎng)度允許在施測(cè)條件有限（如答題時(shí)間緊）時(shí)順利進(jìn)行，且分量表的解釋清楚。本研究使用EPQ-RSC可以在臨床環(huán)境中高質(zhì)量地完成人格評(píng)估。

通過對(duì)不同艾森克人格與PIDAQ得分、AC自評(píng)得分、治療方案選擇的相關(guān)性分析，本研究發(fā)現(xiàn)大部分正畸患者無極端的人格傾向，P量表得分與受教育程度交互影響PIDAQ得分，N量表得分與AC自評(píng)得分交互影響PIDAQ得分?？梢钥闯?，人格特征在牙科審美社會(huì)心理影響中發(fā)揮一定作用，但未發(fā)現(xiàn)人格特征與審美心理或治療選擇有明顯相關(guān)性。而王瑞芳[16]研究認(rèn)為，患者的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)因素與審美期望呈正相關(guān)。

3.4 影響治療方案選擇的因素

成人患者矯治動(dòng)機(jī)存在顯著個(gè)體差異，臨床上常發(fā)現(xiàn)一些成人患者尋求正畸治療，并不完全由于牙齒有較嚴(yán)重的美觀或功能問題，而是與自身牙齒的認(rèn)知有關(guān)。有些輕微的錯(cuò)畸形患者認(rèn)為牙齒很不美觀強(qiáng)烈要求正畸治療，有些嚴(yán)重錯(cuò)畸形患者卻不認(rèn)為自己需要正畸治療，這可能與患者自然情況、社會(huì)心理或人格特征有關(guān)。本研究探討影響成人骨性錯(cuò)畸形患者接受治療或手術(shù)的各種因素。

3.4.1 影響治療與否的因素 在對(duì)年齡、性別、職業(yè)等自然情況的研究中，發(fā)現(xiàn)性別影響是否接受治療。就診患者中女性明顯多于男性，而男性患者接受治療的比例高于女性，這可能由于男性就診時(shí)常存在功能問題需要解決，或者女性做決定時(shí)思慮更復(fù)雜。年齡與AC自評(píng)得分交互影響接受治療與否，年齡較低者自我評(píng)價(jià)較差時(shí)更易接受治療，而年齡較大者接受治療并非主要取決于自我評(píng)價(jià)。

3.4.2 影響手術(shù)與否的因素 不同的人均月支出水平影響患者是否接受手術(shù)治療，月支出≥4 000元者接受手術(shù)的比例最高，這可能由于不同經(jīng)濟(jì)水平的患者負(fù)擔(dān)手術(shù)的能力不同。

對(duì)心理因素是否影響手術(shù)選擇，本研究發(fā)現(xiàn)，PIDAQ得分與是否接受手術(shù)治療無相關(guān)性，但PIDAQ得分與受教育程度交互則與是否接受手術(shù)治療有關(guān)。受教育程度低者PIDAQ得分高時(shí)傾向于接受手術(shù)，得分低時(shí)傾向于拒絕手術(shù)，受教育程度高者具有相反的趨勢(shì)。因此筆者推測(cè)：教育程度低的患者選擇方案時(shí)更易受牙科審美社會(huì)心理的影響，影響越嚴(yán)重越易接受手術(shù)，而教育程度高的患者選擇方案時(shí)與牙科審美社會(huì)心理影響無明顯關(guān)系。

目前患者社會(huì)心理及人格特征與治療方案選擇的關(guān)系尚未被闡明，本研究采用描述性研究，旨在臨床上收集一定樣本量，得到相關(guān)數(shù)據(jù)初步分析后進(jìn)行下一階段的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)，患者自然情況、對(duì)自我牙齒美觀評(píng)價(jià)、牙科審美社會(huì)心理影響等因素均會(huì)對(duì)其治療方案選擇造成影響，且人格特征在牙科審美社會(huì)心理影響中能夠發(fā)揮一定作用。

綜上，患者個(gè)人自然情況、對(duì)自我牙齒美觀評(píng)價(jià)、牙科審美社會(huì)心理影響等因素均會(huì)對(duì)其治療方案選擇造成影響；自然情況和主觀牙齒美觀評(píng)價(jià)同時(shí)還影響患者的社會(huì)心理；自然情況、客觀牙齒健康情況會(huì)影響患者的主觀審美；患者人格特征也存在一定影響。臨床上患者就診的動(dòng)機(jī)復(fù)雜，對(duì)于方案選擇的考慮因素眾多，且這些因素相互影響，共同發(fā)揮作用。醫(yī)生在接診患者時(shí)應(yīng)綜合考慮以上因素，更好地把握患者需求，以獲得更好的治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。