田夢醒 胡仁崇 金鑫

湖北省腫瘤醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，武漢 430079

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，手術(shù)和放化療是其主要的治療手段[1-2]?？谇荒[瘤治療具有長時(shí)間影響進(jìn)食、手術(shù)創(chuàng)面大、化療消化道不良反應(yīng)大等特點(diǎn)，往往導(dǎo)致舌癌患者治療過程中營養(yǎng)狀況較差，而游離植皮等修復(fù)術(shù)式和術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)對患者的營養(yǎng)狀況要求較高。在抗腫瘤治療過程中，舌癌患者的營養(yǎng)狀況不受重視，營養(yǎng)治療往往不規(guī)范或憑經(jīng)驗(yàn)施治，進(jìn)而影響預(yù)后。目前包括舌癌在內(nèi)的頭頸部腫瘤營養(yǎng)狀況日益受到重視，腫瘤營養(yǎng)治療相關(guān)的指南已經(jīng)出臺，但國內(nèi)相關(guān)疾病營養(yǎng)治療尚不規(guī)范，且大多處于經(jīng)驗(yàn)治療的階段，營養(yǎng)治療如何具體實(shí)施，涉及的營養(yǎng)不良篩查與診斷、膳食營養(yǎng)評價(jià)與指導(dǎo)、營養(yǎng)治療的療效評價(jià)等內(nèi)容如何整合尚處于摸索階段?，F(xiàn)報(bào)道1例舌癌術(shù)前化療及術(shù)后全程營養(yǎng)治療經(jīng)過，對營養(yǎng)治療的具體方法及效果評估進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例報(bào)告

患者男性，56歲，2017年10月因“舌潰瘍伴疼痛4個(gè)月”入院。臨床檢查左側(cè)舌緣可見白斑覆蓋，伴局部潰瘍，病理檢查示舌角化型鱗狀細(xì)胞癌，診斷為舌癌。既往史無特殊。入院即行營養(yǎng)評估，患者身高175 cm，體重70 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22.85 kg·m-2，肌肉及皮下脂肪正常，經(jīng)膳食調(diào)查，入院前1個(gè)月患者僅進(jìn)食流質(zhì)，體重下降3 kg。入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評分為4分。輔助生化檢查：血糖5.16 mmol·L-1，白蛋白37.6 g·L-1，前白蛋白291.0 g·L-1，總蛋白61.0 g·L-1，電解質(zhì)正常，營養(yǎng)診斷為輕度營養(yǎng)不良。治療方案為：先行紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶方案誘導(dǎo)化療，再行手術(shù)，抗腫瘤治療期間進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)治療?；熎陂g患者進(jìn)食量減少，體重持續(xù)下降。NRS2002評分為4分，患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）為7分，膳食調(diào)查按照72 h回顧法，能量攝入不足1 500 kcal，蛋白質(zhì)攝入量不足60 g。按五階梯治療原則，治療方案為營養(yǎng)強(qiáng)化教育。確定每日目標(biāo)能量2 100 kcal，蛋白質(zhì)至少84 g。與營養(yǎng)醫(yī)師合作制定高能量高蛋白食譜，患者按食譜就餐，能量攝入逐漸達(dá)標(biāo)。遂按計(jì)劃全麻下行舌癌切除、游離帶蒂皮瓣移植修復(fù)、游離皮片移植術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后前2 d，以補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)為主，術(shù)后第3天，因張口受限，無法經(jīng)口進(jìn)食，遂置鼻胃管。此時(shí)營養(yǎng)診斷為患者存在營養(yǎng)不良、能量攝入不足（總蛋白48.4 g·L-1，血鉀4.81 mmol·L-1，NRS2002評分3分，PG-SGA 9分），綜合考慮病情及人工腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式后制定腸外營養(yǎng)—腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)—全腸內(nèi)營養(yǎng)—經(jīng)口膳食的貫序營養(yǎng)治療方案，按指南推薦意見制定每日目標(biāo)能量2 160 kcal，蛋白質(zhì)108～144 g，選用營養(yǎng)師個(gè)體化調(diào)配的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（具體配方：整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑“安素”每日450～500 g，膳食纖維組件每日20 g，乳清蛋白粉組件每日50 g，按照比例混合后一起沖調(diào)，能量密度保持1 kcal·mL-1，總能量約為2 200 kcal，蛋白質(zhì)110～130 g）以腸內(nèi)營養(yǎng)泵泵入，速度從80 mL·h-1開始逐漸增至150 mL·h-1。定期對該患者的營養(yǎng)攝入情況進(jìn)行評價(jià)，并及時(shí)調(diào)整具體用量，具體評價(jià)指標(biāo)用能量及蛋白質(zhì)的達(dá)標(biāo)率。經(jīng)營養(yǎng)支持，患者術(shù)后每日能量及蛋白質(zhì)攝入量逐漸達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)需要量（圖1），各微量營養(yǎng)素?cái)z入均達(dá)到推薦攝入量。術(shù)后經(jīng)2周綜合治療，患者口腔清潔，手術(shù)部位愈合佳，皮瓣存活良好，拔管后可經(jīng)口進(jìn)食。出院前體重較入院前增加2 kg，再次行營養(yǎng)評估，NRS2002評分1分，PG-SGA 3分，前白蛋白332.8 g·L-1，總蛋白67.9 g·L-1，營養(yǎng)狀況恢復(fù)。

圖1 不同治療階段能量、蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)情況Fig 1 Energy and protein intake at different stages of treatment

2 討論

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生比例高達(dá)40%～80%，研究[3-4]提示，口腔頜面部惡性腫瘤相較于其他惡性腫瘤營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高，32%的口腔頜面部腫瘤患者在治療前存在進(jìn)展到惡病質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)?？谇活M面部惡性腫瘤患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良的原因是多方面的：首先，患病前長期不健康的飲食與生活方式影響營養(yǎng)狀況，確診時(shí)往往存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；其次，口腔頜面部腫瘤占位性生長導(dǎo)致的進(jìn)食困難、新輔助放化療對于食欲的影響、術(shù)后傷口愈合期短期禁食、術(shù)后化療帶來的消化道不良反應(yīng)以及放療引起的黏膜炎癥等又進(jìn)一步惡化了營養(yǎng)狀況；最后，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)、乳酸循環(huán)增加等腫瘤引起的代謝改變，也是頭頸部腫瘤發(fā)生營養(yǎng)不良的重要原因[5]。但入院前患者體重丟失、治療中及術(shù)后康復(fù)期營養(yǎng)素?cái)z入不足和潛在營養(yǎng)不良等病情往往被醫(yī)護(hù)人員忽視。本例中，全程的營養(yǎng)管理是患者治療期間體重未下降、能量與蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)的重要因素，營養(yǎng)醫(yī)師與口腔醫(yī)生的緊密合作是營養(yǎng)管理的重要機(jī)制保障。

在口腔頜面部腫瘤的整個(gè)治療過程中，合理、個(gè)體化的營養(yǎng)治療應(yīng)貫穿治療全過程。營養(yǎng)治療可以增強(qiáng)抗腫瘤的治療效果、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間，相反忽視腫瘤患者的營養(yǎng)狀況往往帶來不利臨床結(jié)局。患者入院應(yīng)該定期進(jìn)行營養(yǎng)評估，結(jié)合膳食調(diào)查，綜合評價(jià)營養(yǎng)狀況。目前主要的營養(yǎng)評估方法有NRS2002、PG-SGA等[6]。膳食調(diào)查在營養(yǎng)治療中也不能忽視，作為營養(yǎng)素的基礎(chǔ)和主要來源，設(shè)計(jì)各類人工營養(yǎng)供給量時(shí)應(yīng)該考慮膳食的攝入情況。結(jié)合實(shí)際操作，建議采用回顧法調(diào)查，通過食物成分表進(jìn)行各類營養(yǎng)素?cái)z入的估算。對于有風(fēng)險(xiǎn)和存在營養(yǎng)不良的患者應(yīng)積極糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)[7]，營養(yǎng)治療方案應(yīng)個(gè)體化：腫瘤患者總體能量消耗雖然僅有少量臨床研究評估過，但是考慮到腫瘤患者的生物學(xué)特性，充分供給能量的益處明顯，所以最新歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[8]、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會[9]都推薦無法直接測定患者靜息能量消耗值時(shí)，按照每日每公斤體重25～30 kcal計(jì)算供給能量，這樣的能量攝入能滿足大多數(shù)患者的能量需求。對于頭頸部腫瘤而言，英國多學(xué)科指南則推薦頭頸部腫瘤術(shù)后患者應(yīng)至少攝入每日30 kcal·kg-1能量[10]，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，能量的攝入往往還要考慮患者本身的體重、活動(dòng)和應(yīng)激情況等。腫瘤患者的蛋白質(zhì)需要量尚無定論，歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南推薦每日每千克體重蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)高于1 g，如有可能應(yīng)增加到1.5 g[8]。本文中按照每日每千克體重蛋白質(zhì)攝入量2 g制定了蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量，主要考慮是在能量攝入充足的情況下，補(bǔ)充蛋白質(zhì)可增加腫瘤患者肌肉蛋白質(zhì)的合成代謝，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷面大，蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)可有效糾正負(fù)氮平衡和幫助修復(fù)組織。因腸內(nèi)營養(yǎng)有維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能、防止菌群移位、刺激消化液分泌、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，應(yīng)合理優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)，所以若部分患者術(shù)后/治療期間短期無法經(jīng)口進(jìn)食或存在吞咽困難時(shí)，應(yīng)及早行管飼營養(yǎng)。術(shù)后管飼營養(yǎng)對比非管飼營養(yǎng)，患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后均有所改善，輸注方式可采用泵入以減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率[11]。另外，術(shù)后患者除選擇高能量、高蛋白營養(yǎng)配方，也可添加免疫營養(yǎng)素如魚油、精氨酸等，以滿足腫瘤患者高代謝高蛋白質(zhì)的需求、改善免疫功能、調(diào)節(jié)胃腸道功能。最后應(yīng)密切關(guān)注營養(yǎng)治療過程中的不良反應(yīng)，采取合理的措施保證營養(yǎng)治療的實(shí)施。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。