門成福教授治療胎漏、胎動不安的學(xué)術(shù)思想臨床研究

楊傳英 周瓊 許佳麗

[摘要] 目的：通過收集整理門成福教授治療胎漏、胎動不安[1]的醫(yī)案，總結(jié)、分析、探討門成福教授防治胎漏、胎動不安的學(xué)術(shù)思想，從而促進中醫(yī)臨床的學(xué)術(shù)思想研究更加客觀化、科學(xué)化，使其寶貴的臨床經(jīng)驗得到更好的傳承和發(fā)揚，為防治這一婦女多發(fā)病、常見病提供更好的診治技術(shù)，造福于廣大的患者[2]。

[關(guān)鍵詞] 門成福;胎漏胎動不安;孕前預(yù)防;孕后必保;學(xué)術(shù)思想研究

門成福教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、中原門氏婦科學(xué)術(shù)流派第三代傳承人，第三批全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者，門成福教授名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師[3]。門老在學(xué)術(shù)上遵古而不泥古，發(fā)揚而不離宗，使中原門氏婦科從理論到臨床得到進一步豐富和發(fā)展，成為中原門氏婦科的代表人物。門教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作六十余年，勤奮好學(xué)，兢兢業(yè)業(yè)，精誠務(wù)實，中西互補，法古納新。在臨床上，主攻婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等疑難雜癥，且精通男科，旁及內(nèi)科、兒科。尤其擅長治療不孕癥、痛經(jīng)、崩漏、滑胎、胎漏、胎動不安、妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后病、外陰白斑、男性不育癥、前列腺炎等，尤其在辨證論治、配方用藥方面，有其獨到的家傳和創(chuàng)新研究，臨床應(yīng)用效若桴鼓，療效神奇。

一、古現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家對胎漏、胎動不安的認識

妊娠期間陰道不時有少量出血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜，稱為胎漏，若出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血，稱為胎動不安[4]。 但因兩者的病因、病機、辨證論治、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等基本上是一致的，所以歷代醫(yī)家都是一并討論。胎漏、胎動不安屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先兆流產(chǎn)范疇，其發(fā)病率非常高，在孕早期自然流產(chǎn)中達80%以上[5]。胎漏、胎動不安如能及時治療，可繼續(xù)妊娠，如不及時治療或治療不當，則可導(dǎo)致流產(chǎn)。因此對胎漏、胎動不安采取積極有效的治療尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張大量補充黃體酮等激素治療，但是張春蓮[6]研究顯示，黃體酮的長期大量使用會導(dǎo)致妊娠者不同程度的不良反應(yīng)，輕者妊娠反應(yīng)加重，嚴重時會導(dǎo)致畸形流產(chǎn)。所以中醫(yī)的傳統(tǒng)保守治療對于此病更具有獨特的優(yōu)勢[6]。胎漏的病名首見于《脈經(jīng)》，而《諸病源候論》確立了胎動不安的病名，并初度提示了母病和子病的病因;而防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的補腎安胎法是由宋代的《女科百問》初創(chuàng)的;明代的《婦人規(guī)》初度論述的“腹痛、下血、腰酸、下墜”胎動不安的四大主要臨床癥狀，對后世影響深遠;王清任提倡巧疲保胎的治法，葉天士認為絕欲是保胎的第一要策，而張錫純所創(chuàng)制的壽胎丸依然是當代臨床上保胎的首選方子，門老常遵照張錫純之意壽選壽胎丸加減應(yīng)用;《傅青主女科》認為腎虛為胎漏、胎動不安的基本病機，同時顧及脾虛以及氣虛血熱，虛實夾雜，辨證論治創(chuàng)制了安奠二天湯及助氣補漏湯，療效顯著[7]。

二、古代醫(yī)學(xué)家對胎漏、胎動不安的病機思想認識

中醫(yī)認為孕期沖任損傷，胎元失固是引起胎漏、胎動不安的主要病機[8]。明代張介賓《景岳全書》中指出：“妊娠忽然下血，其證有四：或因火熱迫血妄行;或郁怒氣逆則動血;或因損觸胎氣，胞宮受傷而下血;或因脾腎氣陷，命門不固而脫血?！敝赋隽吮静〉牟∫虿C。歸結(jié)起來有四。一是腎氣虛弱。腎為沖任之本，胞胎主于任而系于腎，如稟賦素弱，先天不足，腎氣虛弱;或孕后不慎房事，損傷腎氣，腎虛沖任不固，胎失所系，以至胎元不固，而成胎漏、胎動不安。二是氣血虛弱。清代傅山《傅青主女科》：“蓋脾統(tǒng)血，肺主氣，胎非血不蔭，非氣不生，脾健則血旺而蔭胎，肺清則氣旺而生子?！睔庖暂d胎，血以養(yǎng)胎，氣虛不攝，血虛失養(yǎng)，胎氣不固，以致胎漏、胎動不安。三是血熱妄行。外感熱邪，素體陽盛，七情郁結(jié)化熱或陰虛發(fā)熱，熱擾沖任，損傷胎氣，以致胎漏、胎動不安。四是跌打損傷，沖任受損，氣血失和，致傷動胎氣。

三、門成福教授關(guān)于胎漏胎動不安的學(xué)術(shù)思想

（一）防治結(jié)合，治療妊娠諸病

門教授提出胎漏、胎動不安多屬脾腎兩虛，應(yīng)注重孕前調(diào)理，培補先后天為己任，孕后保胎至3個月以上。已孕婦女仍需重視防治，即安胎與治病并舉。孕后血聚養(yǎng)胎，陰血偏虛，陰虛生熱，熱甚則血不循經(jīng);胎失所養(yǎng)，或惹擾胎元，使其不安，滋陰清熱能使血液循環(huán)，其胎得養(yǎng)。安胎當以補腎培脾，清熱養(yǎng)血為主。補腎是固胎之本，培脾為養(yǎng)血之源，本固血充則胎自安。臨證多以補腎安胎的壽胎丸為主，配伍辨證分型的方藥，其效顯著。門教授強調(diào)治療妊娠病要抓住一個“安”子，安即安胎，即在辨證施治上的基礎(chǔ)必用安胎之藥[9]。

重視先天，培補后天，善養(yǎng)氣血：門教授將女性一生分為四期：幼年期、生育期、絕經(jīng)期、老年期。根據(jù)不同階段的生理特點，分別重視調(diào)補肝腎脾。腎為“先天之本”，主生殖，“經(jīng)水出諸腎”;脾胃為“后天之本”，氣血生化之源，與腎互為滋養(yǎng);肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機，為女子之先天，與腎乙癸同源，精血互化;女子以血為主，血為氣之母，氣為血之帥，故而氣血調(diào)暢為女子之本。因而肝、脾、腎和氣血有著密切的聯(lián)系，肝脾腎功能正常、氣血調(diào)和是維持女性特殊生理的必要條件[9]?？偨Y(jié)門老治療胎漏、胎動不安的學(xué)術(shù)淵源，收集有效醫(yī)案及處方，凝練出治療胎漏、胎動不安的辯證要點，歸納出門教授診治胎漏、胎動不安的學(xué)術(shù)思想[10]。門成福教授認為，腎為先天之本，元氣之根，胎系于腎，腎為孕育之本。如《素問·六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也” 《女科經(jīng)綸》：‘女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也。”胞宮能孕育和系胎，依賴于腎氣之盛衰，腎虛則沖任不固不能系胎，不能滋養(yǎng)胞胎而致胎漏胎動不安;脾為后天之本，氣血生化之源，故脾為孕育之源。如《傅青主女科》：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道?！逼馓撊鯕庋\化不足，沖任胞胎失養(yǎng)而致胚胎不安。腎功能正常，脾胃運化功能正常，沖任氣血充足，才能夠有效維持正常的妊娠，確保胎兒保持良好的發(fā)育?；颊叩哪I氣不足，脾失健運，氣血虛弱造成的沖任不固，無法充分攝血固胎養(yǎng)胎[11]。因此素體虛弱、房勞、思慮過度、七情內(nèi)傷等病因最終導(dǎo)致脾腎虧虛，影響沖任胞宮功能而致胚胎不安是本病的主要病機。

（二）門成福教授關(guān)于胎漏胎動不安的辨證論治

胎漏與胎動不安的辨證論治、理法方藥基本相同，主要著眼于停經(jīng)后少量陰道流血和下腹痛、腰痛、下墜感等四大癥。胎漏僅見陰道出血;胎動不安則可見二、三癥并存。注意腰腹疼痛的性質(zhì)、程度;陰道流血的量、色、質(zhì)等征象;全身癥狀與舌脈，進行綜合分析，指導(dǎo)治療[9]。

本病的治療以安胎為主，根據(jù)不同情況，采用固腎健脾，補氣養(yǎng)血，清熱涼血等法。根據(jù)臨床觀察，門教授臨床以固腎健脾安胎為主，佐以清熱涼血止血之品。以壽胎丸為基礎(chǔ)進行加減治療。壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，藥用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠。方中菟絲子補腎益精，固攝沖任，腎旺自能蔭胎，故重用菟絲子為君;桑寄生、續(xù)斷補益肝腎，養(yǎng)血安胎為臣; 阿膠補血為佐使[12]。根據(jù)門老臨床經(jīng)驗，分型論治：

1. 腎虛型[13] 妊娠期間腰酸腹痛，胎動下墜，或伴陰道少量流血，色暗淡，頭暈耳鳴;兩膝酸軟，小便頻數(shù)，或曾屢有墮胎。舌淡，苔白，脈沉細而滑。

代表方：壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）、五子衍宗丸等。

處方：菟絲子30克，桑寄生30克，續(xù)斷30克，阿膠10克，覆盆子15克，枸杞子15克，五味子15克，車前子30克等。

2. 氣血虛弱型[13] 妊娠期間腰酸腹痛，小腹空墜，陰道少量流血，色淡質(zhì)稀，頭暈眼花，精神倦怠，氣短懶言，心悸失眠，面色□白。舌淡，苔薄，脈緩滑。

代表方：胎元飲（《景岳全書》）、四物湯、四君子湯等。

處方：黨參30克，當歸10克，杜仲30克，白芍15克，熟地黃25克，白術(shù)15克，陳皮10克，炙甘草8克。

3. 血瘀型 妊娠期間跌仆閃挫，繼而腰腹疼痛，胎動下墜，或伴陰道流血，精神倦怠。脈滑無力。

代表方：加味圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）。

處方：當歸10克，白芍15克，川芎6克，熟地黃9克，黨參15克，黃芪15克，杜仲15克，續(xù)斷20克，砂仁6克。

4. 外傷型 孕后跌撲損傷、房勞過渡，致孕后陰道不時少量下血，色紅或暗紅，胸腹脹滿，少腹拘急，甚則腰酸，胎動下墜。舌暗紅或邊尖有瘀斑，苔白，脈沉弦或沉澀。

代表方：壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）、五子衍宗丸加杜仲炭。

處方：菟絲子30克、覆盆子15克、枸杞子15克、五味子15克、阿膠珠15克、續(xù)斷15克，桑寄生25克、杜仲炭15克。

5. 血熱型[13] 妊娠期陰道下血，血色紫紅或鮮紅，腰酸腹痛，胎動下墜，心煩少寐，渴喜冷飲，便秘溲赤。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

代表方：保陰煎。

處方：生地黃15克，熟地黃15克，黃芩15克，黃柏12克，白芍15克，山藥15克，續(xù)斷20克，甘草6克。

（三）門教授關(guān)于胎漏胎動不安學(xué)術(shù)思想：未病先防，已孕必保

門成福教授認為本病屬中醫(yī)經(jīng)典治“未病”范疇，遵循中醫(yī)未病先防理論，總結(jié)“未孕先防，已孕必?！卑俗址结?。即未孕之時治療母病，以補腎益精、健脾養(yǎng)血為主，以期土地肥沃、種子優(yōu)良的目的。流產(chǎn)后治3-6個月方可再孕，孕后以“安胎”為要[14]，即從確認懷孕之時起至上次發(fā)生流產(chǎn)周數(shù)后兩周以上方可停藥，旨在調(diào)節(jié)女性的孕育基礎(chǔ)防止胚胎停育、減少胚胎停育再發(fā)生，必要時中西醫(yī)結(jié)合治療。

（四）門教授關(guān)于胎漏胎動不安臨床研究

1. 未孕之時治療母病

未孕之時根據(jù)脾腎虧虛病機，制定調(diào)經(jīng)助孕湯治療為主。

調(diào)經(jīng)助孕湯組成：熟地黃、白芍、當歸、熟地、菟絲子、枸杞子、五味子、山藥、茯苓、紫河車、淫羊霍、丹參、二花、川續(xù)斷。

方義：紫河車為血肉有情之品，大補元氣元陰;淫羊霍、菟絲子、川續(xù)斷補腎滋腎、調(diào)理沖任;熟地黃、枸杞子、五味子補腎養(yǎng)陰;山藥、茯苓健脾理氣養(yǎng)血，金銀花清熱燥濕;丹參、當歸、白芍養(yǎng)血活血行血中之滯靜中有動。縱觀全方諸藥共奏補腎益精、健脾理氣、養(yǎng)血活血之功。

加減變化：若有感染因素存在，調(diào)經(jīng)助孕湯加二花25g加蒲公英、黃芩、野菊花等清熱解毒治療;對于血型不合或免疫抗體陽性者，固腎湯加龍膽草、菌陳、大黃、梔子、黃柏等。

2. 已孕之后安胎為要

妊娠期間陰血下注養(yǎng)胎機體處于陰血偏虛，陽氣偏旺的特殊生理狀態(tài)，易致熱擾胎動而出現(xiàn)各種流產(chǎn)先兆，病因主要為脾腎虧虛，熱擾胎動，自擬安胎湯治療。方藥由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷片、阿膠、太子參、白術(shù)、黃芩、黃芪、陳皮、砂仁、麥冬組成。

方義：其中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷片補肝腎、固沖任，太子參、黃芪、麥冬益氣養(yǎng)陰;阿膠滋養(yǎng)陰血，白術(shù)、陳皮、砂仁健脾理氣安胎，黃芩清熱養(yǎng)陰，共達清熱養(yǎng)陰、固腎安胎。

加減變化：若同時出血量多，上方加用炭劑：烏賊骨、茜草炭、黑荊芥、杜仲炭、藕節(jié)炭等，同時配合西藥黃體酮和HCG治療，則保胎的成功率更高。

3. 重視調(diào)攝情志以促受孕和保胎成功

門成福教授在治療過程中重視調(diào)節(jié)情志。許多患者出現(xiàn)胎漏胎動不安的前來就診時，情緒都比較激動、緊張，一旦懷孕就有深深的憂慮與恐懼感，在治療疾病的同時，心理開導(dǎo)避免精神緊張，必要時給予的治療方案進行詳細解釋，使其充滿信心，減輕心理負擔，使其成功率大大提高，《慎齋遺書》：“欲補腎者順寧心，使心得降，腎始實”對于精神緊張者酌加炒棗仁、蓮子心、獲神、炙遠志等安神之品。門老同時強調(diào)飲食調(diào)攝，勸患者忌辛辣甘肥生冷多食蔬菜、水果之品這樣方能達到最佳的治療效果。

（五）驗方驗案

病案1：林某，女，26歲，工人。初診日期：2013年6月15日，現(xiàn)病史：懷孕2個月余，在孕46天時，因出門騎車不慎摔倒，隨即陰道出血少量，淋漓不斷，迄今月余，尿妊娠試驗（+），近日來陰道血紅，量多有塊，煩熱口渴，納呆神疲。超聲：宮內(nèi)孕50毫米×63毫米，有胎心胎芽，可見胎心搏動，舌暗偏紅，舌苔薄黃，脈滑數(shù)。

診斷：胎漏。辨證：屬于外傷動胎，熱擾沖任。治法：補脾補腎，清熱止血安胎。處方：生地炭25克，黃芩15克，黃柏12克，白術(shù)炭15克，地榆炭15克，血余炭15克，玉竹115克，續(xù)斷15克，藕節(jié)炭25克。3劑，水煎服，日一付。

二診（6月18日）：服藥后下血仍多，腰疼腹脹，心煩口渴，內(nèi)熱未清，治宜清熱固攝。處方：生地炭25克，黃芩15克，黃柏12克，黃連3克，太子參30克，白術(shù)15克，當歸炭10克，升麻炭6克，陳皮12克，藕節(jié)炭25克。2劑，水煎服，日一付。

三診（6月20日）：血下已少，稍有血塊，頭暈腰疼，小便頻數(shù)，孕中失血，胎雖不墮，究屬氣血受損，宜清熱培補并重。處方：黃芪15克，黨參25克，生地15克，阿膠珠10克，白術(shù)10克，黃芩15克，黃柏12克，地榆炭12克，海螵蛸15克，杜仲炭30克，藕節(jié)炭30克，陳皮12克，姜半夏12克。2劑，水煎服，日一付。

四診（6月22日）：胎漏漸止，胸悶腹脹，舌苔薄黃，脈細，癥已好轉(zhuǎn)，治宜腎養(yǎng)安胎為主。處方：菟絲子30克，當歸炭10克，阿膠珠15克，白術(shù)15克，生地15克，黃芩15克，杜仲炭30克，桑寄生25克，藕節(jié)25克，黃連3克。5劑，水煎服，日一付。上藥共服8劑，漏紅之癥痊愈。

按語：胎漏病為墮胎、滑胎、小產(chǎn)之先兆，此病人素體有熱，外傷后采用一般補腎安胎法效果不明顯，根據(jù)舌苔脈象一派熱像雖然傷及胎元，但是清內(nèi)熱是關(guān)鍵;并認為腹痛與漏紅程度與預(yù)后關(guān)系相當密切，腹痛甚，流血多而持續(xù)，一般難保，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，胚胎缺陷較重，屬自然淘汰范疇。腹痛輕，流血量少，安胎較易。宋·陳素閹《陳素閹婦科補解》曰：“妊娠胎動不安，大抵沖任二經(jīng)血虛，胎門子戶受胎不實也?！薄奥┨ヅc下血不同，或因久病氣血兩虧漸積而至，或因男女多欲所致，但妊娠全賴諸經(jīng)血以養(yǎng)胎，漏而不已，胎必受損，母亦致病，……”《婦科經(jīng)綸》曰：“凡胎前病，總以養(yǎng)血、健脾、清熱、疏氣為主?！北景笧殛幪搩?nèi)熱之典型病例，治療應(yīng)以清熱攝血，養(yǎng)陰補氣為主，如其流血已停而身體衰弱者，又宜培元固本，以善其后，其胎安然無恙。

病案2：吳某，女，25歲，已婚。2016年3月8日初診?，F(xiàn)病史：14歲初潮，經(jīng)期4～5天，周期30天，末次月經(jīng)2016年1月31日。平素少腹兩側(cè)脹痛時作，經(jīng)仍未行，基礎(chǔ)體溫升而不降，尿hCG陽性，4天來腰酸，頭暈乏力，今晨下紅少許，色淡。舌質(zhì)偏紅，脈細數(shù)。診斷：胎動不安。辨證屬于氣血虛弱型。

治法：健脾安固。方藥：黨參30克，炒白術(shù)20克，炒杜仲30克，續(xù)斷30克，桑寄生30克，煨木香12克，炒茯苓20克，白芍15克，蘇梗15克，桑葚30克，海螵蛸30克，杜仲炭30克。5劑，水煎服，日1劑。囑其休息，痛甚急診。

二診：5劑藥后下紅即止，再以前方加減益氣安和。之后，病情又有反復(fù)，略有煩惡，兩腿酸楚，少腹兩側(cè)隱痛，偶有少腹痛，帶下黃水，略見咖啡色，痛即瘥。2006年3月27日B超示：宮內(nèi)早孕，右側(cè)附件囊性結(jié)構(gòu)（源于卵巢可能）。又以原方出入26劑后，諸癥皆除。

按語：《格致余論·胎自墮論》云：“血氣虛損，不足榮養(yǎng)，其胎升墮。”《女科經(jīng)綸·引婦科集略》曰：“若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”氣血不足，沖任匱乏，不能固攝胎元，則胎元不固;腎虛沖任損傷，則胎元失固，均可見胎漏。故治宜健脾益氣，固腎安胎，首診方中炒潞黨參、炒白術(shù)健脾調(diào)中，使氣旺以載胎;炒杜仲、續(xù)斷、桑寄生、桑葚補腎固沖;煨木香理氣和胃，以防補之過滯;炒茯苓清熱瀉胎火;白芍補血養(yǎng)肝;蘇梗理氣安胎;苧麻根清熱止血安胎。全方共奏補益脾腎，養(yǎng)血安胎之功。后幾診，雖有所加減，但萬變不離其宗。

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