戴燁揚 唐穎 劉燕

[摘要]目的：研究Nobel clinician軟件引導(dǎo)上頜竇內(nèi)提升術(shù)在磨牙缺失的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。方法：選擇2016年10月-2018年10月在筆者醫(yī)院進行手術(shù)的86例上頜磨牙缺失患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組43例。對照組：采用常規(guī)上頷竇內(nèi)提升術(shù);觀察組：在Nobel clinician軟件引導(dǎo)下進行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，兩組均使用nobelreplace種植體種植。比較兩組患者的種植體存留率及種植體周圍組織情況[包括術(shù)前上頜竇底距牙槽嵴骨高度（Bone height of the maxillary sinus floor from the alveolar ridge，RBH）、術(shù)后6個月新骨獲得量、術(shù)后1年垂直骨喪失、牙周探診深度（Periodontal probing depth，PPD）];比較兩組患者治療后的X片檢查結(jié)果及治療滿意度。結(jié)果：觀察組的RBH、PPD及術(shù)后1年垂直骨喪失均顯著小于對照組，術(shù)后6個月新骨獲得量顯著大于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后隨訪6個月，觀察組的種植體存留率（100.00%）與對照組（94.55%）相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），X片檢查結(jié)果顯示，兩組患者的種植體及周圍骨組織均結(jié)合良好，術(shù)后1年均已生成新的上頜竇底壁。觀察組患者的滿意度（100.00%）顯著高于對照組（90.70%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Nobel clinician軟件引導(dǎo)上頜竇內(nèi)提升術(shù)能夠降低垂直骨喪失量，增加新骨獲得量，有助于提高磨牙缺失修復(fù)的美學(xué)效果，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]上頜竇內(nèi)提升術(shù);磨牙缺失;Nobel clinician軟件;nobelreplace植體;應(yīng)用效果

[中圖分類號]R782.12 ? ?[文獻標志碼]A ? ? [文章編號]1008-6455（2020）03-0130-03

Abstract： ?Objective ?To study the application of Nobel clinician software to guide the maxillary sinus lift in the loss of molars， and provide guidance for clinical application. ?Methods ?A total of 86 patients with maxillary molar loss who underwent surgery in our hospital from October 2016 to October 2018 ?were selected as the study objects. They were divided into two groups according to the random number table method， and 43 cases in the observation group and the control group.In the control group， conventional upper sinus sinus augmentation was performed， and the observation group underwent maxillary sinus augmentation under the guidance of Nobel clinician software， and both groups were implanted with nobelreplace implants.The implant residual rate and the tissue surrounding the implant （including the bone height of the maxillary sinus floor from the alveolar ridge （RBH）， the amount of new bone obtained 6 months after surgery， the vertical bone loss after surgery， and the periodontal exploration Periodontal probing depth （PPD））were compared between the two groups. The results of X-ray examination and treatment satisfaction after treatment were compared between the two groups. Results ?The RBH， PPD and vertical bone loss in the observation group were significantly lower than those in the control group， the amount of new bone obtained in the 6 months after operation was significantly higher than that in the control group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.After 6 months of follow-up after treatment， the difference of implant residual rate （100.00%） in the observation group was not statistically significant compared with the control group （94.55%） （P>0.05）.The results of X-ray examination showed that the implants and surrounding bone tissues of both groups were well combined，and a new maxillary sinus wall was formed in 1 year after operation.The satisfaction of the observation group （100.00%） was significantly higher than that of the control group （90.70%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. ?Conclusion ?Nobel clinician software guides maxillary sinus lift can reduce the amount of vertical bone loss and increase the amount of new bone gain， which can improve the aesthetic effect of molar missing repair and improve patient satisfaction.

Key words： maxillary sinus elevation; molar loss; Nobel clinician software; nobelreplace implant; application effect

磨牙缺失患者的缺牙兩邊牙齒由于支撐力喪失，容易發(fā)生向缺牙間隙傾斜，造成牙列不齊，引發(fā)面部肌肉障礙，甚至使得牙齒松動最終脫落，影響患者的面容[1]。上頜磨牙缺失后，臨床上常采用上頜竇內(nèi)提升術(shù)進行修復(fù)，在原來牙根位置移植植骨材料，提升上頜竇底壁使種植體位于上頜骨之中[2]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)能有效解決上頜骨后部骨量不足的問題，但其對手術(shù)精細操作的要求較高，以避免因操作不當造成上頜竇底黏膜穿孔。Nobel clinician軟件引導(dǎo)能夠準確掌握種植窩的深度和直徑，提升手術(shù)的精確度[3]。為探討Nobel clinician軟件引導(dǎo)上頜竇內(nèi)提升術(shù)在磨牙缺失中的臨床應(yīng)用效果，筆者醫(yī)院選擇86例上頜磨牙缺失患者進行本次研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年10月-2018年10月在筆者醫(yī)院進行手術(shù)的86例上頜磨牙缺失患者作為研究對象。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組43例。 觀察組：男25例，女18例，年齡27～52歲，平均年齡（38.3±4.5）歲;對照組：男23例，女20例，年齡28～54歲，平均年齡（39.2±4.8）歲。觀察組患者植入種植體50顆，對照組患者植入種植體55顆，所使用的種植體長度為7～8mm，直徑為3～4mm。兩組患者的年齡、性別及術(shù)式等無有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[4]：①所有患者均缺失上頜磨牙;②拔牙時間≥3個月;③經(jīng)CT檢查顯示，上頜竇底距牙槽嵴的骨高度（resident bone height，RBH）>4mm，且<8mm;④上頜竇未發(fā)生病變;⑤植入種植體后頰舌側(cè)骨寬度>1mm;⑤牙槽骨條件可滿足種植手術(shù)適應(yīng)證;⑥所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前進行常規(guī)全身檢查， 植牙區(qū)攝片及CBCT檢查。此外，術(shù)前1周對所有患者進行全口潔牙，術(shù)前1h口服頭孢拉定膠囊（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H31020007）。術(shù)前0.5h復(fù)方氯己定含漱液（江蘇知原藥業(yè)有限公司，國藥準字H32026694）漱口。

1.2.2 手術(shù)過程：對照組采用常規(guī)上頜竇內(nèi)提升術(shù)，選用全景片進行手術(shù)方案設(shè)計。在牙槽嵴頂作水平切口，并翻開黏骨膜瓣，使用先鋒鉆進行逐級備孔，準確測量上頷竇底距牙槽嵴頂?shù)木嚯x，保證鉆孔深度比此距離小約1mm，防止穿通上頜竇底。合適備孔后，使用上頜竇內(nèi)提升工具將孔底與竇底之間剩余的骨板連同上頜竇底黏膜緩慢沖擊至所需高度，先植入適量的人工骨粉（瑞士Geistlich Bio-oss骨粉），再植入種植體，對傷口進行嚴密縫合，并進行常規(guī)抗炎治療。

觀察組在Nobel clinician軟件引導(dǎo)下進行上頜竇內(nèi)提升術(shù)。

Nobel clinician軟件引導(dǎo)：將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件中，用軟件對患者的上頜后區(qū)牙槽骨形態(tài)進行模擬并校準圖像，標記種植側(cè)上頜竇竇底。對患者缺牙區(qū)的RBH、植區(qū)牙槽骨量、骨密度進行測定，并在軟件中模擬上頜竇內(nèi)提升的高度和方向，從而選擇植入不同直徑、不同長度的種植體。

根據(jù)Nobel clinician軟件引導(dǎo)的種植方案：針對5mm≤RBH≤6mm的患者，可選擇單純植入自體骨，也可選擇上頜竇內(nèi)提升同期植牙加人工骨植入，針對7mm≤RBH≤9mm的患者，選擇單純上頜竇內(nèi)提升同期植牙。在種植適應(yīng)基礎(chǔ)上，選擇適合患者牙槽骨量的長度最長，直徑較大的種植體型號，并注意避開神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)。某些上頜竇底部狹長的患者可以采用傾斜種植，并配合角度基臺修復(fù)來避開上頜竇低位區(qū)。

對患者進行常規(guī)消毒后，選用阿替卡因腎上腺素注射液（法國碧蘭公司，注冊證號 H20140732）進行局部浸潤麻醉。在牙槽嵴頂做常規(guī)梯形切口，并翻開黏骨膜瓣。使用W&H種植機（型號Implantmed）進行鉆孔備骨，轉(zhuǎn)速設(shè)置為小于2 000r/min，從直徑2.0mm起進行逐級鉆孔，根據(jù)Nobel clinician的測量數(shù)據(jù)對第一擴孔鉆（直徑2.0mm）的擴入深度進行準確判斷（擴入深度=竇底牙槽骨可用高度-1mm），即一級擴孔鉆擴孔至距上頜竇底1mm處，然后使用1號Summers骨鑿（直徑2.5mm）竇底提升，術(shù)者使用鼓槌輕輕敲擊骨鑿，沖提過程中仔細感受竇底阻力情況，防止失去阻力以造成竇腔黏膜穿孔。1號骨鑿的提升高度應(yīng)為1～2mm，按照骨鑿標記刻度操作。然后直徑2.7mm 擴孔鉆逐級擴孔到距離竇底2mm，順序使用2號骨鑿（直徑3.0mm），提升高度至預(yù)計高度的一半。每次沖提后檢查上頜竇黏膜是否有穿孔，根據(jù)軟件確定的合適的種植體型號繼續(xù)骨鑿沖提，至達到預(yù)計終末鉆及提升高度，合適鉆孔后，植入由Nobel clinician軟件確定的合適直徑的種植體，35N扭力時將種植體鎖定，并上覆蓋螺絲，嚴密縫合切口，并進行常規(guī)抗炎治療。

1.2.3 術(shù)后隨訪及問卷調(diào)查：治療后，對兩組患者均隨訪6個月，記錄其種植體殘留情況及新骨獲得量，若發(fā)現(xiàn)種植體脫落，對患者進行再種植。隨訪1年，記錄兩組患者的垂直骨喪失量和是否生成新的上頜竇底壁的情況。

術(shù)后150d向所有患者發(fā)送手術(shù)效果滿意度調(diào)查問卷，問卷項目包括外觀色澤、牙齦狀態(tài)、咀嚼功能、不良反應(yīng)發(fā)生情況四方面各25分，滿分為100分。

1.3 觀察指標：比較兩組患者的種植體存留率;比較兩組患者種植體的周圍組織情況（包括術(shù)前上頜竇底距牙槽嵴骨高度（RBH）、術(shù)后6個月新骨獲得量、術(shù)后1年垂直骨喪失及牙周探診深度（PPD）四項）;比較兩組患者治療后的X片檢查結(jié)果;比較兩組患者對手術(shù)效果的滿意程度。滿意度評價標準：分為非常滿意、比較滿意和不滿意，評分>90分為非常滿意;評分在75～89分之間為比較滿意;評分<75分為不滿意。滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（x?±s）來表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料表示為[n（%）]，比較采用χ2檢驗，當P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者種植體的存留率比較：治療后對兩組患者隨訪6個月，觀察組患者的種植體殘留率（100.00%）與對照組（94.55%）相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的種植體的周圍組織情況比較：觀察組患者的RBH、PPD及術(shù)后1年垂直骨喪失均顯著小于對照組，術(shù)后6個月新骨獲得量顯著大于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療后的X線片結(jié)果比較：治療后的X線片檢查結(jié)果顯示，兩組患者的種植體及周圍骨組織均結(jié)合良好，術(shù)后1年再次進行X片檢查結(jié)果顯示，兩組患者均已生成新的上頜竇底壁。

2.4 兩組患者的滿意度比較：觀察組患者的滿意度（100.00%）顯著高于對照組（90.70%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

上頜竇內(nèi)提升術(shù)是磨牙缺失患者在臨床修復(fù)上最常選擇的術(shù)式，先確定牙槽嵴至上頜竇底的距離，鉆制備種植窩，使用上頜竇內(nèi)提升器輕柔敲擊，分離備種植窩得到的柱形骨塊與上頜竇底黏膜，然后植入骨移植材料[5-6]。上頜竇內(nèi)提升術(shù)要求醫(yī)生具備精細的操作技術(shù)，由于手術(shù)過程中上頜竇底距牙槽嵴的骨高度只能通過CT或X線片的檢查結(jié)果來確定，所以在手術(shù)過程中要確保操作謹慎，手法輕柔，剝離竇底黏膜要完整，避免因操作不當造成竇底黏膜撕裂[7]。

采用Nobel clinician軟件引導(dǎo)能夠幫助患者確定最適合其牙槽骨量的不同直徑、不同長度的種植體，并確定種植方向。選擇合適患者大小和型號的種植體有助于減輕植入難度，能夠使患者在較為準確的流程控制與方案制定下完成牙齒修復(fù)[8]。此外，有研究顯示[9-11]，Nobel clinician軟件引導(dǎo)下，能夠幫助準確定位上頜竇底結(jié)構(gòu)，使部分患者避免復(fù)雜的上頜竇外提升術(shù)，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示，治療后6個月，采用Nobel clinician軟件組患者的種植體存留率為100.00%，高于常規(guī)上頜竇內(nèi)提升術(shù)組（94.55%），但兩組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于樣本量較小。

分析本次研究中兩組患者的種植體周圍組織情況可知，采用Nobel clinician軟件引導(dǎo)組患者的RBH、PPD及術(shù)后一年垂直骨喪失均顯著小于常規(guī)上頜竇內(nèi)提升術(shù)組，術(shù)后6個月新骨獲得量顯著大于常規(guī)上頜竇內(nèi)提升術(shù)組，恢復(fù)情況良好。這表明，Nobel clinician軟件引導(dǎo)下，磨牙缺失患者的骨吸收率減少，有助于增加骨獲得量。這是由于雖然上頜缺牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)會使得種植方向略偏向腭側(cè)，但通過Nobel clinician軟件的種植模擬，能夠預(yù)知方向，保證種植體獲得足夠的周圍骨支持，并使得后期的修復(fù)牙咬合中心與對頜牙保持一致，均勻分布頜力，有助于恢復(fù)，患者種植體周圍頸部骨組織較為穩(wěn)定，減少骨量吸收[12-14]。

此外，通過對所有患者的問卷調(diào)查可知Nobel clinician軟件引導(dǎo)下的患者對護理的滿意度（100.00%）顯著高于常規(guī)上頜竇內(nèi)提升術(shù)組（90.70%），對外觀色澤、牙齦狀態(tài)、咀嚼功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況四方面均較為滿意。較傳統(tǒng)方法來說，Nobel clinician軟件引導(dǎo)能夠在更為標準化的流程下完成手術(shù)，避免操作差距帶來的骨量流失和外觀不雅等問題，多數(shù)患者表示術(shù)后生活質(zhì)量較好，不會出現(xiàn)術(shù)后上頜竇感染、不適或者不自然等問題。

綜上所述，Nobel clinician軟件引導(dǎo)上頜竇內(nèi)提升術(shù)能夠降低垂直骨喪失量，增加新骨獲得量，有助于提高磨牙缺失修復(fù)的美學(xué)效果，提高患者滿意度，可在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]王姝，高宏宇，楊國英，等.智齒自體牙移植修復(fù)下頜第一磨牙缺失療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（2）：117-119.

[2]笪海芹，韓爽.Piezocision加速正畸關(guān)閉下頜第一磨牙缺失所致間隙的臨床研究[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（1）：77-80.

[3]陳靈，毛秋華，梁劉鳳，等.右側(cè)上頜第一磨牙遲萌伴同頜數(shù)顆恒牙先天缺失1例[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（10）：614，620.

[4]賀小吉，劉黨利，孫貴峰.口膜控法上頜竇內(nèi)提升術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2018，34（6）：666-670.

[5]徐海鴻，馮煉，陳柳蘭，等.Nobel Replace系統(tǒng)與平臺轉(zhuǎn)換不同連接方式種植體對周圍組織影響的對比分析[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2017，22（3）：105-108.

[6]鐘志華，唐祎，施斌.Bicon植體聯(lián)合上頜竇內(nèi)提升術(shù)用于上后牙種植[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，33（7）：787-789.

[7]王星，齊魯，楊芳.上頜第二磨牙缺失改良卡環(huán)設(shè)計的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（7）：106-107.

[8]張慶福，牛璐，聞慧勝，等.T形窗入路上頜竇底提升牙種植修復(fù)單顆上頜第二前磨牙缺失[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2017，18（3）：139-142.

[9]袁長永，王鵬來，秦雁雁，等.上頜后牙垂直骨量不足植牙患者上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期植入種植體臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（31）：95-97.

[10]Ulusoy AT，Cehreli ZC.Regenerative endodontic treatment of necrotic primary molars with missing premolars： a case series[J].Pediatr Dent， 2017，39（3）：131-134.

[11]熊萍.栓道式附著體在下頜第一、二磨牙缺失固定修復(fù)中的應(yīng)用[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：660-663.

[12]Baik UB， Kim MR，Yoon KH，et al.Orthodontic uprighting of a horizontally impacted third molar and protraction of mandibular second and third molars into the missing first molar space for a patient with posterior crossbites[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2017，151（3）：572-582.

[13]趙正國，丁美俊，嚴安.上頜竇內(nèi)提升術(shù)中發(fā)生竇底黏膜穿孔的上頜磨牙缺失患者同期行種植體植入修復(fù)的效果觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2017，25（2）：133-136.

[14]Kumar Y，Chand P，Arora V，et al.Comparison of rehabilitating missing mandibular first molars with implant-or tooth-supported prostheses using mMasticatory efficiency and patient satisfaction outcomes[J].J Prosthodont， 2017，26（5）：376-380.

[收稿日期]2019-07-30

本文引用格式：戴燁揚，唐穎，劉燕.Nobel clinician軟件引導(dǎo)上頜竇內(nèi)提升術(shù)在磨牙缺失的應(yīng)用效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：130-133.