付小偉，單 玲

經(jīng)外周置入中心靜脈的導管(peripherally inserted central catheter,PICC)目前已廣泛應用于腫瘤化療病人[1-2]、兒童[3]等，隨著PICC置入量增加，導管穿刺點周圍醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhensive related skin injury，MARSI)的病人也日益增多，其中重度接觸性皮炎引起的瘙癢、滲出等炎性反應降低病人帶管舒適度，更容易繼發(fā)感染、導管脫出等甚至威脅病人的生命[4-5]。MARSI中皮炎的治療方式為保留PICC、消除接觸刺激物、改善瘙癢癥狀，并支持無并發(fā)癥的愈合過程[6]。目前國內(nèi)用于PICC周圍傷口隔離刺激物的有藻酸鹽銀離子敷料、紗布敷料，本研究探討上述兩種方法對于重度接觸性皮炎的效果，現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2018年1月我院PICC置管病人1 621例，其中221例(13.63%)發(fā)生PICC周圍皮膚損傷，經(jīng)?？谱o士應用MARSI國際共識甄別后，交由我院皮膚科醫(yī)生共同診斷其中144例(8.88%)為重度接觸性皮炎，應用隨機數(shù)表法分為2組，每組72例。其中A組男19例，女53例，年齡39～74歲，使用無菌銀離子敷料覆蓋損傷皮膚后應用透明敷料固定PICC；B組男21例，女51例，年齡36～82歲，應用皮質(zhì)類固醇激素藥物涂抹皮損處，再用紗布敷料三明治方法固定PICC。

1.2 研究方法 所有發(fā)生重度接觸性皮炎的病人均符合PICC置管適應證，均應用超聲定位配合改良塞定格技術(shù)穿刺，應用ZIM穿刺法將穿刺點置于上臂中間段[7]、導管尖端應用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，術(shù)后經(jīng)X線評估PICC尖端位置在上腔靜脈與右心房交界處。導管為硅膠材質(zhì)(巴德，4Fr)，接觸性皮炎維護的材料是：中心靜脈置管護理套件(3M，聚維酮碘)，藻酸鹽銀離子敷料(潔瑞，2 cm×30 cm)，無菌紗布(院供應室消毒，10 cm×10 cm)，紗布彈力繃帶(浙江，安吉宏德公司)。

1.2.1 重度接觸性皮炎診斷標準 接觸性皮炎是MARSI的一種，MARSI是指在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)30 min或以上的紅斑和/或其他的皮膚異常，包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂[8]，MARSI包括機械性損傷、接觸性皮炎、浸漬、毛囊炎，病人皮膚損傷經(jīng)?？谱o士判斷后，交由我院皮膚科醫(yī)生共同診斷為接觸性皮炎，根據(jù)皮膚損傷評分及嚴重程度評估，使用三項嚴重程度評分(the Three Item Severtyscore,TIP)量表[9]，0～2分為輕度，3～5分為中度，6～9分為重度。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 A組換藥方法 采用地塞米松藥液、透明敷料、銀離子敷料聯(lián)合使用，具體操作如下：應用中心靜脈換藥包內(nèi)75%乙醇棉簽避開穿刺點順時針-逆時針-順時針方向清潔周圍皮膚，聚維酮碘棉簽逆時針-順時針-逆時針方向消毒，范圍均為穿刺點上下10 cm，左右至臂緣，待干后局部涂抹無菌地塞米松藥液，藥液待干后，應用剪成小塊的銀離子輔料覆蓋皮損處，再用中心靜脈維護包內(nèi)透明敷料以穿刺點為中心固定導管。如無貼膜卷起、輔料松動，一周更換一次，透明敷料卷邊、翹起、滲液濕透銀離子敷料即刻再次更換。

1.2.2.2 B組法 采用派瑞松軟膏(西安楊森)、紗布敷料、彈力紗布繃帶聯(lián)合使用，具體操作如下：應用中心靜脈換藥包內(nèi)75%乙醇棉簽避開穿刺點順時針-逆時針-順時針方向清潔皮膚，聚維酮碘棉簽逆時針-順時針-逆時針方向消毒，范圍均為穿刺點上下10 cm，左右至臂緣，待干后避開穿刺點涂抹派瑞松[10]，將導管U形擺放，在導管、導管延長管與皮膚之間墊一塊無菌紗布(防止紗布彈力繃帶固定時造成壓力性損傷)，導管上再覆蓋一塊紗布，將導管三明治一樣夾在兩塊紗布中間，用兩根膠帶分別橫向固定紗布，紗布出口處的導管延長管應用膠帶交叉固定，最后用紗布彈力繃帶加強固定紗布，紗布彈力繃帶的導管延長管出口處再次交叉固定。如無敷料松動，48 h更換一次。

1.3 評價指標 (1)愈合時間：從發(fā)現(xiàn)MARSI接觸性皮炎到皮膚完全愈合的時間。判斷皮膚愈合的標準為：皮損部位恢復正常，或留有色素沉著，無瘙癢、疼痛、紅腫，無再次新發(fā)皮疹[11]。(2)導管脫出率=重度接觸性皮炎治療期間導管脫出例次/重度接觸性皮炎發(fā)生人數(shù)。導管脫出：導管脫出1～2 cm為輕度，2～3 cm為重度脫出，﹥3 cm為重度脫出，將導管脫出1 cm以上視為脫出。(3)病人舒適度：借鑒標尺法計算瘙癢程度[12-13]，隨著數(shù)字增加，瘙癢程度越劇烈，同時皮損也加重，并伴發(fā)其他癥狀，病人根據(jù)標尺自行判斷分值，?？谱o士進行記錄并統(tǒng)計。(4)護理人員換藥次數(shù):從第一次接診重度接觸性皮炎到皮膚完全愈合期間，護理人員需要給病人PICC進行維護的次數(shù)。(5)局部感染率：穿刺點感染率，導管相關(guān)局部感染和導管相關(guān)性血流感染(catheter relate blood stream infection，CRBSI)，發(fā)生其一即記為感染。臨床表現(xiàn)為穿刺部位紅腫熱痛和/或全身癥狀：菌血癥、敗血癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本特征、穿刺部位及過敏史比較 2組病人的基本特征、穿刺部位及過敏史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人基本特征、穿刺部位及過敏史比較[n；百分率(%)]

分組n穿刺部位肘關(guān)節(jié)上>7～14 cm 肘關(guān)節(jié)上0～7 cm 肘關(guān)節(jié)上>14～21 cm 過敏史有 無 主要診斷疾病肺癌 乳腺癌 腸癌 宮頸癌 其他疾病 A組726462567222011711B組726471765241910612χ2—0.410.360.28P —>0.05 >0.05 >0.05

*示t值

2.2 2組病人的愈合效果比較 B組愈合時間、換藥次數(shù)少于A組，舒適度高于A組(P<0.01)；脫出例次、局部感染2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

3 討論

皮膚的最外層由9～50層角質(zhì)細胞組成，角質(zhì)細胞成熟后遷移到皮膚表面形成致密的屏障，這個過程需要2～3周，50歲以上人群的角質(zhì)層更新需要37 d[14]，化療藥物和抗代謝藥物也干擾新的角質(zhì)層形成[15]。PICC帶管人群大部分都是高齡病人，同時接受化學治療，諸多因素結(jié)合導致角質(zhì)層更新延遲，皮膚保護層容易遭到被破壞。而化療藥物本身如三氧化二砷等可直接引起置入部位發(fā)生接觸性皮炎[16]。因此腫瘤接受化療的病人是發(fā)生嚴重MARSI的人群。

洗必泰是已知的導致接觸性皮炎和過敏的主要刺激物[17]，其采用摩擦消毒的方式穿透皮膚的表皮層以減少皮膚的細菌數(shù)量[8]，PICC帶管病人需要每周至少維護一次，其透過破損的表皮層激活皮下促炎細胞因子釋放血管和免疫反應，造成局部血管擴張，血管通透性增加，引起炎癥反應，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腫脹、囊泡等形成[18]等一系列接觸性皮炎的癥狀。據(jù)報道[6]碘制劑對傷口愈合無影響，不損害接觸性皮炎的皮膚，并且接觸性皮炎在48 h內(nèi)癥狀能得到改善。因此一旦發(fā)生接觸性皮炎，更換消毒劑為聚維酮碘的中心靜脈護理包替代洗必泰為消毒劑的中心靜脈護理包以去除刺激物。

表2 2組病人愈合效果比較

接觸性皮炎中80%是刺激性接觸性皮炎，20%的病例是過敏性皮炎[19]，區(qū)別這兩個診斷需要臨床做皮膚貼斑測試[8]。但無論PICC周圍皮膚發(fā)生哪一種皮炎，處理原則為保留PICC，消除刺激物，考慮病人的舒適度，并支持無并發(fā)癥的愈合過程。本文報道的病例，均采用皮質(zhì)類固醇激素減輕癥狀，提高病人舒適度，更換洗必泰消毒液，用紗布敷料及銀離子敷料隔離黏膠類產(chǎn)品以去除刺激物的方法，減少了病人愈合過程中并發(fā)癥。CDC不主張外用抗生素軟膏在中心靜脈穿刺點，可能導致細菌或真菌耐藥性[5],一旦病人癥狀消失，停止使用皮質(zhì)類固醇藥物[9]，本研究均避開穿刺點進行皮炎部位皮膚的應用。

剪成小塊的銀離子敷料難以吸收較多滲液，對于重度接觸性皮炎病人，傷口滲出多，造成透明敷料卷起、松動，增加換藥次數(shù)、醫(yī)療成本，額外的維護造成局部皮膚受損加劇，延長了愈合過程。而紗布類敷料允許皮膚使用皮質(zhì)類固醇激素油膏，可以減少局部炎癥反應和組胺的釋放，對減輕疼痛和瘙癢有一定的幫助[20]，因此病人舒適度較高。但是由于重度接觸性皮炎愈合時間相對較長，紗布敷料固定后，病人日?；顒尤菀酌摴?，建議病人肩關(guān)節(jié)活動應相對減少，加強抓握拳、前臂旋轉(zhuǎn)、曲肘動作，預防上臂腫脹，防范脫管的發(fā)生。

PICC帶管病人應早期識別皮炎[18]，及時返院治療，能收到較好的治愈效果，從而提高帶管安全性。對于皮炎愈合的病人后期護理，靜脈滴注三氧化二砷的病人使用有機硅酮有邊形聚氨酯泡沫輔料[18](低過敏無膠吸收水分)無復發(fā)，其余病人重度皮炎愈合后，使用透氣性更高的Ⅳ-3000敷料，病人大部分無復發(fā)。