王羅丹 方震宇 郎伯旭

[摘要] 目的 觀察項(xiàng)八針聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者的臨床療效。 方法 將147例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組（74例）和對(duì)照組（73例）。對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療和吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組療法基礎(chǔ)上結(jié)合項(xiàng)八針，取大椎、風(fēng)府、風(fēng)池（雙側(cè)）和“項(xiàng)四花穴”，每日1次，每周5次，共治療4周，3個(gè)月后隨訪。于治療前后及隨訪時(shí)觀察兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和吞咽障礙生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分（SWAL-QOL），并評(píng)定兩組療效。結(jié)果 兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分較治療前明顯改善（P均<0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.05）。隨訪時(shí)，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分較治療后明顯改善（P均<0.05），且觀察組較對(duì)照組改善明顯（P均<0.05）。觀察組治療后及隨訪的總有效率分別為89.2%、91.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.3%、76.7%（P均<0.05）。 結(jié)論 項(xiàng)八針聯(lián)合功能訓(xùn)練能顯著改善腦卒中患者的吞咽功能和生活質(zhì)量，相比單純功能訓(xùn)練有較高的近遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;針刺療法;項(xiàng)八針;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）08-0019-04

Clinical effect of Nape-eight needle combined with functional training in the treatment of post-stroke dysphagia

WANG Luodan? ?FANG Zhenyu? ?LANG Boxu

Department of Acupuncture， Massage and Rehabilitation， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Nape-eight needle combined with functional training on dysphagia in stroke patients. Methods A total of 147 patients with dysphagia after stroke were randomly divided into observation group （74 cases） and control group （73 cases）. The control group was given basic medical treatment and swallowing function training. The observation group was combined with the Nape-eight needle on the basis of the treatment in the control group， and the bilateral wind pool， Fengfu， Dazhui and “Xingsihuahua” were taken once a day， 5 times a week for a total of 4 weeks. The patients were followed up 3 months later. Before and after treatment and at follow-up， the scores of watian drinking water test and Swallow Quality of Life Questionnaire（SWAL-QOL） between the two groups were observed and the efficacy of the two groups was evaluated. Results The scores of Watian drinking water test and SWAL-QOL were significantly improved after treatment （P<0.05）， and the scores of the observation group were significantly better than those of the control group（all P<0.05）. At the follow-up， the scores of Watian drinking water test and SWD-QOL in the two groups were significantly improved compared with those after the treatment（P<0.05）， and the scores in the observation group improved significantly compared with those in the control group （both P<0.05）. The total effective rate of the observation group after treatment and follow-up was 89.2% and 91.9%， which was significantly better than 75.3% and 76.7% of the control group（both P<0.05）. Conclusion The Nape-eight needle combined with functional training can significantly improve the swallowing function and quality of life of stroke patients. Compared with simple functional training， it has a high near-term and long-term effect， and is worthy of clinical application.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Acupuncture; Nape-eight needle; Randomized controlled trial

腦卒中是引起吞咽障礙的最常見(jiàn)病因，急性期的吞咽障礙發(fā)病率達(dá)64%～78%，可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良以及出現(xiàn)社會(huì)孤立心理等多種并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存和生活質(zhì)量。腦卒中后吞咽障礙的治療尚沒(méi)有特效藥物，臨床治療以吞咽功能訓(xùn)練為主，但有效率仍有待提高。針刺治療逐漸被現(xiàn)代康復(fù)領(lǐng)域所接受和推薦[2]。我科自2014年6月以來(lái)，采用項(xiàng)八針聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，提高患者的生存及生活質(zhì)量，取得良好的療效，并與單純吞咽功能訓(xùn)練組進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

參照既往臨床研究報(bào)道[3-4]，腦卒中后吞咽障礙采用單純功能訓(xùn)練總有效率為65%～74%，選用項(xiàng)部穴位組方的針刺治療總有效率為84%～95%，結(jié)合本研究前期小樣本預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，取對(duì)照組（單純功能訓(xùn)練組）有效率68%，觀察組（項(xiàng)八針聯(lián)合功能訓(xùn)練組）有效率89%，根據(jù)優(yōu)劣性臨床試驗(yàn)計(jì)數(shù)資料樣本含量估算公式[5]，本研究總樣本量最少需146例（每組至少73例）。

1.2 一般資料

選擇2014年6月～2019年1月我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科的腦卒中后吞咽功能障礙住院患者共147例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=73）和觀察組（n=74）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血;③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅲ級(jí)及以上;④40～80歲;⑤無(wú)暈針病史，病情平穩(wěn)，同意接受針刺治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等感染導(dǎo)致的發(fā)熱，體溫38℃以上超過(guò)3 d者;②治療過(guò)程中再次發(fā)生腦出血/腦梗死導(dǎo)致病情加重者;③患者本人或監(jiān)護(hù)人因其他原因退出試驗(yàn)導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)觀察治療者。本研究經(jīng)臺(tái)州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)，全程按研究路徑完成治療及隨訪。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? ①西醫(yī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)，包括預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成，穩(wěn)定血壓、血糖、血脂，保護(hù)及積極修復(fù)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)，清除自由基等對(duì)癥治療。②吞咽功能訓(xùn)練，包括在軟腭/舌根/咽后壁的冷刺激、門德?tīng)査赏萄视?xùn)練、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)、聲帶閉合訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練包括食物形態(tài)、進(jìn)食體位、進(jìn)食工具、進(jìn)食速度等。③吞咽功能訓(xùn)練由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)治療師操作，每次30 min，每周治療5次，持續(xù)治療4周。

1.3.2 觀察組? 基于對(duì)照組的治療方法，再結(jié)合項(xiàng)八針治療，具體如下：①項(xiàng)八針選穴：“項(xiàng)四花穴” 、大椎穴、風(fēng)府穴和風(fēng)池穴，其中“項(xiàng)四花穴”為浙江省名中醫(yī)郎伯旭教授經(jīng)驗(yàn)穴，位于風(fēng)池穴和風(fēng)府穴連線中點(diǎn)上0.5寸、下1寸處，共4穴。②操作過(guò)程：患者取側(cè)臥位或俯坐位，選穴部位常規(guī)消毒后，選取Φ0.25 mm×50 mm一次性針灸針。按照 “項(xiàng)四花穴”向面部方向直刺、大椎穴略向上斜刺、風(fēng)府穴向下頜方向刺，風(fēng)池穴向鼻尖方向刺，進(jìn)針1.2～1.8寸后行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法得氣，并在左、右側(cè)各一對(duì)“項(xiàng)四花穴”連接電子針療儀正負(fù)極（華佗牌SDZ-ⅡB型，15 Hz連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度），留針30 min。③治療頻率和時(shí)間：每周5次，連續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療前、治療4周后及治療結(jié)束后第3個(gè)月隨訪時(shí)，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表[7]評(píng)價(jià)吞咽功能（表2），SWAL-QOL評(píng)分[8]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，并比較兩組患者療效（表3）。各項(xiàng)評(píng)定由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)考核的康復(fù)治療師完成。在整個(gè)診療過(guò)程中觀察并記錄患者在接受針刺、電針及吞咽功能訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney Test、Wilcoxon Test）;等級(jí)資料用Ridit分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

見(jiàn)表4。觀察組在治療后及隨訪時(shí)，其總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

兩組治療后較治療前、隨訪較治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組在治療后及隨訪時(shí)的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均更優(yōu)（P均<0.05）。見(jiàn)表5。

2.3 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較

兩組治療前SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后較治療前、隨訪較治療后SWAL-QOL評(píng)分均顯著提高（P均<0.05），且觀察組治療后及隨訪時(shí)的SWAL-QOL評(píng)分提高程度均優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.05）。見(jiàn)表6。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

本研究中所有患者均進(jìn)行安全性分析、建立處理預(yù)案和記錄相應(yīng)處理措施，未發(fā)生嚴(yán)重的皮下血腫、暈厥等不良反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.76%（5/74），明顯低于對(duì)照組的19.18%（14/73），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表7。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后的常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括吞咽失啟動(dòng)、咽反射延遲或消失、食物刺激反應(yīng)減退、環(huán)咽肌反射性增高或失遲緩、認(rèn)知交流障礙等一系列癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙屬于 “喉痹”、“喑啡”、“中風(fēng)”范疇，其病癥在咽喉，病位在腦，病機(jī)以“關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)”為主[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙主要分為假性延髓麻痹和真性延髓麻痹，基本病理機(jī)制[1，10-11]為“優(yōu)勢(shì)”吞咽半球、雙側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束等核上性腦實(shí)質(zhì)出血或缺血性損傷，或者迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)的核性或核下性神經(jīng)組織損傷后缺氧、水腫，導(dǎo)致失去對(duì)咽、喉、舌肌的正常支配功能。基于此發(fā)病機(jī)制，改善腦血氧代謝、促進(jìn)病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)建立、促進(jìn)腦神經(jīng)修復(fù)等治療吞咽障礙的研究成為熱點(diǎn)[12-14]。

吞咽功能訓(xùn)練主要通過(guò)興奮吞咽皮質(zhì)、強(qiáng)化吞咽肌肉功能、促進(jìn)咽喉反射及改善整體吞咽協(xié)調(diào)性等途徑來(lái)改善吞咽功能。中醫(yī)針刺療法由于療效確切而被國(guó)內(nèi)外指南所認(rèn)可和推薦[15-16]，既往針刺研究多以頸前區(qū)吞咽相關(guān)肌群的局部組穴為主[17-19]，但臨床操作發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)取穴針刺角度和深度標(biāo)準(zhǔn)難統(tǒng)一，且易誤傷氣管、頸動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。本研究以頸后部的項(xiàng)八針為治療點(diǎn)，聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，結(jié)果顯示，治療后及隨訪，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分較前顯著改善，表明項(xiàng)八針、吞咽功能訓(xùn)練均能在短期內(nèi)改善患者的吞咽功能，且遠(yuǎn)期療效相比近期療效有提高。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，治療后及隨訪時(shí)的總有效率、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分，觀察組較對(duì)照組均有顯著優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明項(xiàng)八針在單純吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上能顯著增加療效，改善患者吞咽功能，提高其生存質(zhì)量。從安全性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)看，單獨(dú)比較肺部感染和誤吸的發(fā)生率，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步分析該結(jié)論可能與本研究觀察例數(shù)不足有關(guān)，但從總體情況分析，以項(xiàng)八針為主的綜合治療比單純吞咽功能訓(xùn)練組，能更顯著地降低總不良反應(yīng)的發(fā)生率。

項(xiàng)八針包括大椎穴、風(fēng)府穴、風(fēng)池穴和“項(xiàng)四花穴”。大椎穴、風(fēng)府穴屬督脈經(jīng)穴，督脈“起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為手足少陽(yáng)、陽(yáng)維、陽(yáng)蹻之會(huì)，與足厥陰肝經(jīng)互為表里?！鹅`樞·經(jīng)別》：“足少陽(yáng)之正……貫心，以上挾咽”，《靈樞·經(jīng)筋》言 ：“手少陽(yáng)經(jīng)筋……其支者，當(dāng)曲頰入系舌本”，肝經(jīng)“循喉嚨之后上入頏顙”，故風(fēng)池穴與舌咽部關(guān)系密切。“項(xiàng)四花穴”位于膀胱經(jīng)循行部位，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦”。諸穴相配，可平肝熄風(fēng)、開(kāi)咽利竅。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)八針對(duì)卒中后輕度認(rèn)知障礙有較好的療效[20]，并能改善椎基底動(dòng)脈血流速度，使腦血流量增加[21]。該組穴位于舌咽、舌下、三叉及迷走神經(jīng)等腦神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺諸穴能強(qiáng)化吞咽相關(guān)神經(jīng)的外周信號(hào)輸入，通過(guò)“皮-腦軸”調(diào)控[22]，降低過(guò)氧化脂質(zhì)含量等作用來(lái)減輕腦細(xì)胞的壞死凋亡，提高一氧化氮及超氧化物歧化酶含量，改善患者血漿肌酸激酶同工酶BB水平，解除腦細(xì)胞抑制態(tài)，提高其應(yīng)激能力促使快速適應(yīng)腦缺血損傷后變化，從而增強(qiáng)腦部修復(fù)功能[23]。其可能的作用途徑還包括通過(guò)機(jī)械力作用調(diào)節(jié)顱內(nèi)腦膜張力，促進(jìn)腦脊液代謝，引發(fā)顱內(nèi)神經(jīng)纖維束的重塑及顱內(nèi)靜脈壓力系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的重新調(diào)控，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[24]。

綜上所述，項(xiàng)八針聯(lián)合功能訓(xùn)練能多環(huán)節(jié)、多通道有效提高腦卒中患者的吞咽功能和生活質(zhì)量。項(xiàng)八針操作方法規(guī)范、精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便，值得在吞咽障礙康復(fù)處方中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-24）