沈重慶，李長輝,2*

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

“在筋守筋”首見于《靈樞·終始》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，說明治療的重點應該根據(jù)疾病的部位有所側(cè)重，莫可不及或越界而治；而肌筋膜炎從中醫(yī)角度上[1-2]，歸屬于“筋痹”范疇，其基本病機為“筋絡失養(yǎng)，脈絡受阻”，病位屬“筋”的層面。對于肌筋膜炎疾病，中醫(yī)治療手段種類繁多，善于針者，以針為道；善于手法者，以手法為優(yōu)；而侍藥者，奉藥為上。面對各種治法，應如何認識其區(qū)別與共識，以何種思路指導肌筋膜炎疾病的臨床治療?；诮?jīng)典挖掘及臨床所學，筆者認為“在筋守筋”理論，是中醫(yī)治療肌筋膜炎的各種手段的關(guān)鍵要素，可作為肌筋膜炎疾病的治療指導思路，從“在筋守筋”角度出發(fā)，通過經(jīng)文釋義，醫(yī)家認識及臨床發(fā)揮，以期能加深中醫(yī)治療筋病的認識，進一步促進臨床療效。

1 “在筋守筋”的經(jīng)文釋義

“在筋守筋”的含義，分為三個層面：首先，詳其解剖：《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人體結(jié)構(gòu)分成“皮肉脈筋骨”五個層次[3]，《靈樞·終始》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長……”，內(nèi)經(jīng)對人體的解剖分為：“皮膚、肌肉、血脈、筋膜、骨骼”五個層次；其次，辨其病位：因人體解剖層次的不同，疾病也有相應深淺層次的變化，經(jīng)文可散在于《素問·刺要論》《素問·痹論》《靈樞·九針十二原》等篇幅中，如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”；最后，明其治療：因人體疾病有層次深淺之分，治療上也有深淺之別，宜當施病位而治，中病即可。有學者基于內(nèi)經(jīng)對“皮肉脈筋骨”的闡述[4]，總結(jié)歸納“皮肉脈筋骨”的結(jié)構(gòu)、相關(guān)病癥，生理病理和治法，提出了“形體辨證”層次論治理論。

“在筋守筋”，何為“筋”？古“筋”可同今“筋”？要認識“筋病”，必須先理解古人對“筋”的論述，《素問·五臟生成論》言：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，學者孫氏基于此，提出[5]凡附著于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助關(guān)節(jié)活動的軟組織皆可以“筋”稱之，其包括：筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤。“在筋守筋”，更注重的是功能體，而非單純的現(xiàn)代解剖名詞筋的含義。而病在“筋”癥狀表現(xiàn)可為“病在筋，痙攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”(《素問·長刺節(jié)論》)；《針灸甲乙經(jīng)》亦言：“凡經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋縱緩不收……”，即臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利，或機體拘攣疼痛，筋肉廣泛疼痛等均可屬于“筋”病[6]，其治應當守“筋”。

2 肌筋膜炎疾病的中醫(yī)認識

肌筋膜炎學術(shù)名為肌筋膜疼痛綜合征(myofasoial pain syndrome,MPS)，據(jù)調(diào)查，MPS發(fā)病率高達30%～95%，而女性偏多[7]，MPS是一非器質(zhì)性神經(jīng)肌纖維疼痛，常有一肌筋膜疼痛觸發(fā)點，這種觸發(fā)點是由于肌內(nèi)長期的肌力不平衡而引起骨骼肌內(nèi)張力帶的形成[8]。根據(jù)肌筋膜的臨床特征，中醫(yī)學者都將此病歸為中醫(yī)的“筋痹”范疇，周氏[9]通過調(diào)查研究，對116例肌筋膜炎患者進行中醫(yī)歸納分析，認為此病的病機為筋絡勞損，失于溫養(yǎng)所致，證型以寒濕凝滯、氣滯血瘀為主。

治療上，中醫(yī)一般以“溫經(jīng)通絡”為主，運用中藥、針灸、推拿、拔罐等方法，文獻資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療肌筋膜炎的手段高達百種，單純針法就有針刺法、火針法、溫針法、鈸針、電針法等，刺法又分：淺刺、平刺、透刺、齊刺，各醫(yī)家又有各自臨床經(jīng)驗，如何抓住病機，掌握治療原則仍需進一步探索，如前文所述，肌筋膜炎屬于“筋痹”范疇，而“其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，故“其病在筋”，治宜“在筋守筋”。即不管針刺也好，推拿、方藥也罷，治療的定位應集中在“筋”層面，方法選擇上如何把握“筋”的要點，才是療效關(guān)鍵。

3 “在筋守筋”對中醫(yī)治療肌筋膜炎的指導意義

3.1 對針刺運用的指導

《靈樞·刺齊論》就有提出：“病有浮沉，刺有淺深”治療上就需要“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉……”，以免“淺深不得，反為大賊”。則病在于筋，則“在筋守筋”，針刺就需“刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也”。《素問·長刺節(jié)論》，常見刺法有淺刺、齊刺、平刺、透刺等[10]，針刺的層次以病變所在為宜，因肌筋膜炎疾病大都屬于局部的病變，常有“扳機點”，針刺的層次在“筋”的層面上最好要刺到“扳機點”，即肌筋膜上結(jié)節(jié)狀、條索狀的壓痛點。張氏[11]基于“在筋守筋”理論，應用齊刺法治療項背肌筋膜炎取得較好的臨床療效，其針刺的重點就是在取肌筋膜炎結(jié)節(jié)狀、條索狀的壓痛點，即所謂“扳機點”，以45度斜刺刺激，并在上下追加一針，加強刺激。小針刀是現(xiàn)代針刺發(fā)展新興結(jié)合物，其治療的方法更是充分體現(xiàn)了“在筋守筋”的理論，部分肌筋膜炎疾病的表現(xiàn)為肌筋膜組織的粘連、攣縮，使周圍組織壓力增加，壓迫相關(guān)的神經(jīng)、血管，引起機體局部組織供血不足，致痛物質(zhì)產(chǎn)生，神經(jīng)末梢受刺激而引起疼痛不適，病變部位即在筋的層面；而小針刀直接治療病變的“筋”上，通過松解組織粘連，改善組織壓力，緩解神經(jīng)血管的受壓，又可促進周圍血運循環(huán)，疼痛物質(zhì)的代謝，緩解筋膜疼痛[12]。

3.2 對推拿運用的指導

3.3 對方藥運用的指導

“筋者，宗筋骨而利關(guān)節(jié)”，“病在筋，則調(diào)之筋”，中藥雖為內(nèi)服之法，其治療肌筋膜炎，仍不可脫離“在筋守筋”的治療思想。中藥治療筋病，治則重點在于舒筋通絡止痛，方藥何以“守筋”？運用關(guān)鍵則在于引經(jīng)藥，引藥至病筋。故中藥治療肌筋膜炎疾病，要善于應用引經(jīng)藥，上肢之筋痹病，可用姜黃、桂枝、桔梗、升麻之上行藥；下肢之筋痹病，可用牛膝、木瓜、獨活之下行藥；也可辨病之于何經(jīng)筋，如太陽經(jīng)筋病，可用羌活；病于少陽經(jīng)筋病，可用柴胡；病于陽明經(jīng)筋病，可用白芷、葛根之類，其余經(jīng)筋病可詳見各類引經(jīng)藥[15]；一些具有特殊舒筋通路作用的中藥，如：伸筋草、五加皮、徐長卿、絡石藤、路路通等可根據(jù)病情酌情使用。然中醫(yī)治病，仍不可脫離八綱、臟腑辨證，故肌筋膜炎性疾病仍需根據(jù)整體病情辨證施治，屬寒濕者，以溫經(jīng)散寒、祛濕通筋，如獨活散；屬濕熱者，予清熱利濕、舒筋活絡，如宣痹湯；屬氣滯血瘀者，以活血化瘀、通絡止痛，如桃紅四物湯；屬肝腎虧虛，以補益肝腎、舒筋通絡，如補腎壯筋湯[16]。整體而言，治療肌筋膜炎疾病的方藥運用，應知病在于筋而守筋，又能謹守病機，注意病變的特點，因證施藥，才能收到更好的效果。

4 結(jié)語

肌筋膜炎疾病的治療應遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“在筋守筋”的指導思想，臨床治療中，針刺應重在刺及筋上；推拿應重在理筋，方藥應重在舒筋通絡。但是由于臨床病情多變且個體差異不同，除了抓住“筋”的共性，還應根據(jù)不同的病情、年齡、部位而有所側(cè)重，應守于筋而勿拘泥于筋?！霸诮钍亟睢钡呐R床指導意義也并非止于此，有待臨床及科研進一步挖掘。希望這一治療思路的推廣，能有效提高中醫(yī)治療肌筋膜炎疾病的效果，緩解病人疼痛。