漏口內(nèi)口封堵并帶蒂肌瓣填塞治療癥狀性骶管囊腫的療效分析

朱含碩 沈 霖 陳 正 楊 敏 鄭學勝

骶管囊腫又稱Tarlov囊腫，由Tarlov首先發(fā)現(xiàn)并定義，好發(fā)于女性，癥狀性骶管囊腫占1%左右[1]，手術(shù)方式較多，各有優(yōu)缺點，緩解率與復發(fā)率均不一致。2017 年9 月至2018 年2 月收治26 例癥狀性骶管囊腫，行漏口內(nèi)口封堵并帶蒂肌瓣填塞治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26 例中，男7 例，女19 例；年齡20～72歲，平均46.7歲；病程0.5～120個月，平均29.1個月。1.2 臨床表現(xiàn) 骶尾部疼痛16 例，下肢疼痛/麻木15例，會陰部疼痛/麻木6 例，肛周墜脹/不適11 例，尿頻、排尿障礙5例，便秘、排便障礙7例，性功能障礙1例。腰骶部壓痛7 例，骶神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退6例，下肢遠端肌力下降3例。1例女性外院行2次手術(shù)治療失敗后行膀胱造瘺來我院就診。

1.3 影像學表現(xiàn)26例術(shù)前均行腰骶椎MRI檢查，可見骶管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形病變，信號與腦脊液信號相同，呈長T1、長T2信號，其中單個骶管囊腫12例，2個骶管囊腫10例，3個骶管囊腫3例，4個骶管囊腫1 例。囊腫在S1 水平2 例，S2 水平3 例，S1～2 水平6 例，S1～3 水平7 例，S1～4 水平1 例，S2～3水平6例，S2～4水平1例。6例術(shù)前行磁共振水成像檢查，可清晰顯示囊腫于硬膜囊處起源，可用于術(shù)前定位囊腫漏口位置。

1.4 手術(shù)指征 囊腫直徑＞1 cm；疼痛影響正常生活和工作，保守治療無效；大小便功能障礙或性功能障礙。排除其他疾病如椎間盤突出、骶管腫瘤、椎管狹窄等。

1.5 手術(shù)方法 全麻后采取俯臥位，在電生理監(jiān)測下進行手術(shù)。根據(jù)術(shù)前MRI 及X 線檢查定位，以囊腫為中心，骶尾部后正中做一4～5 cm 切口，切開椎旁肌肉并分離帶蒂肌瓣。囊腫較大的病例可見骶骨椎板被囊腫侵蝕破壞，咬除骶骨椎板，暴露囊腫與硬膜囊底部，顯微鏡下小心切開囊腫并吸盡囊液，等待5 min，觀察腦脊液流入囊腫的速度及流量。如果囊腔很快被腦脊液填滿，則為“高流量”囊腫；如果沒有腦脊液流入則為“低流量”囊腫。對于“高流量”囊腫，處理的關(guān)鍵是封閉囊腫與硬膜間的漏口，切開硬膜底部，顯微鏡下尋找漏口在硬膜內(nèi)的起始處，即漏口內(nèi)口，取直徑5 mm左右的小塊肌肉，用“8-0”縫線將肌肉固定在漏口處封閉漏口內(nèi)口，注意縫合力度，避免損傷神經(jīng)根，漏口內(nèi)口封閉后繼續(xù)觀察，確認已無腦脊液流入囊腫，將帶蒂肌瓣填入囊腫殘腔后行囊腫壁折疊縫合。對于“低流量”囊腫，腦脊液流入極少，僅行囊腫內(nèi)帶蒂肌瓣填塞，囊腫壁折疊縫合。鈦板固定，術(shù)中出血量較多者留置引流，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后嚴格去枕平臥2周，傷口位置不高于頭部。

2 結(jié)果

26 例術(shù)后隨訪22～27 個月，平均24.5 個月。21例癥狀改善明顯或完全消失，5例自覺癥狀減輕。1例術(shù)后早期疼痛加重，3 個月后緩解；5 例排尿障礙中，4 例緩解，1 例無變化；7 例排便障礙術(shù)后排便功能均好轉(zhuǎn)。術(shù)后無腦脊液漏。術(shù)后3個月至半年內(nèi)復查MRI，未見囊腫復發(fā)。

3 討論

骶管囊腫最初由Tarlov 于1938 年在尸檢中發(fā)現(xiàn)，起源于背根神經(jīng)節(jié)附近神經(jīng)根袖的神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間，是神經(jīng)根袖的囊性擴張，囊腫通過漏口與蛛網(wǎng)膜下腔相通[2]。Nabors等[3]將脊膜囊腫分為三型：Ⅰ型為硬膜外無神經(jīng)根纖維型，Ⅱ型為硬膜外含神經(jīng)根纖維型，Ⅲ型為硬脊膜內(nèi)型。骶管囊腫屬于此分類中的Ⅱ型，但目前為臨床及手術(shù)應用方便，國內(nèi)學者多根據(jù)囊腫內(nèi)有無神經(jīng)根穿行將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型。成人骶管囊腫的發(fā)病率高達4.6%，大多無明顯癥狀，癥狀性骶管囊腫僅占1%，女性多發(fā)[1]。骶管囊腫的明確病因尚不清楚，多數(shù)學者認為是硬脊膜的先天性發(fā)育異常；也有學者認為與后天繼發(fā)性創(chuàng)傷、神經(jīng)根鞘炎癥有關(guān)。對于骶管囊腫的形成機制，Paulsen 等[4]提出的“球閥”理論提供了較為合理的解釋，在咳嗽、運動、腹壓增高、Valsalva動作時，腦脊液隨著壓力增高流入神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間的潛在腔隙，同時由于神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔不自由相通，長此以往會在交界處形成單向活瓣，阻礙腦脊液回流至蛛網(wǎng)膜下腔，因此囊腫逐漸增大并壓迫周圍神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。骶管囊腫最常見的臨床癥狀包括骶神經(jīng)支配區(qū)域如腰骶部、下肢、肛周和會陰的疼痛、麻木，大小便功能障礙（尿頻、便秘、排便排尿無力、尿潴留等），性功能障礙等，一般具有上述一項或幾項癥狀。根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)后疼痛癥狀恢復較快，大小便功能障礙與性功能障礙恢復較慢。與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骶管內(nèi)腫瘤等容易混淆的疾病相比，骶管囊腫疼痛部位多位于腰骶部，并可累及肛周、會陰，有時呈游走性疼痛；腰椎間盤突出癥疼痛一般在下肢，疼痛部位較固定。骶管囊腫較易引起括約肌功能障礙，以便秘、尿頻、尿無力多見；腰椎間盤突出癥較少引起大小便功能障礙。骶管囊腫常在咳嗽、久站、久坐時癥狀加重，平臥休息時減輕，可能與囊腫內(nèi)流體靜水壓變化有關(guān)。

MRI 是目前診斷和鑒別骶管囊腫的首選方法，是骶管囊腫診斷的“金標準”。MRI檢查可以清楚顯示囊腫的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目，同時可與腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、骶管內(nèi)腫瘤相鑒別。磁共振水成像檢查可顯示囊腫于硬膜囊處起源，可用于術(shù)前定位漏口，最大程度減小術(shù)區(qū)切口。

癥狀性骶管囊腫的治療方案包括保守治療、單純囊腫穿刺抽吸、CT 引導下經(jīng)皮纖維蛋白膠注射、囊腫-腹腔分流、囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔分流和顯微手術(shù)（囊壁部分切除及折疊縫合；椎板開窗、囊腫抽吸、鈦夾夾閉；椎板開窗，帶蒂肌瓣填塞；交通孔結(jié)扎囊壁切除，帶蒂脂肪填塞等）。單純囊腫抽吸只能暫時緩解癥狀，因為漏口的存在，術(shù)后短期內(nèi)會復發(fā)。Muphy等[5]2016年報道CT引導下經(jīng)皮纖維蛋白膠注射治療213 例骶管囊腫并提出雙針穿刺技術(shù)，隨訪3～6 年，術(shù)后緩解率74%。該術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后緩解率較高，但穿刺本身可能會誤傷神經(jīng)，蛋白膠填塞過多也會對周圍神經(jīng)造成壓迫，且蛋白膠位于囊腔內(nèi)，無法確保將漏口完全封堵，術(shù)后囊腫容易復發(fā)，同時漏膠也較易引起無菌性炎癥[6]。目前，對癥狀性骶管囊腫采用最多的是顯微手術(shù)，因為，顯微手術(shù)視野清晰，能很好地分離并保護神經(jīng)根，且可以更精準地處理囊腫與漏口。目前，針對骶管囊腫的顯微術(shù)式很多，各有利弊。2013 年，Cantore 等[7]對19 例骶管囊腫實施囊腫抽吸，囊腫壁鈦夾夾閉。2016 年，Weigel 等[8]對13 例骶管囊腫實施囊壁折疊縫合及骶管內(nèi)自體脂肪填塞。這些術(shù)式未處理囊腫漏口，術(shù)后囊腫易復發(fā)。2016 年，ELsawaf 等[9]對15 例骶管囊腫行囊頸結(jié)扎，明膠海綿，纖維蛋白膠填塞殘腔。2018 年，程誠等[10]對30例骶管囊腫行囊壁部分切除，漏口結(jié)扎。這些術(shù)式僅僅著眼于囊腫漏口外口的處理，并未對位于硬膜囊內(nèi)部的囊腫漏口內(nèi)口采取針對性措施。我們認為，漏口內(nèi)口為囊腫于硬膜囊內(nèi)的起源處，封堵囊腫內(nèi)口，可以最大程度的保證療效與減少復發(fā)率，我們?nèi)∽泽w小塊肌肉封堵內(nèi)口，縫線固定，肌肉同時也起到了保護神經(jīng)根的作用，此處注意縫合力度，避免對神經(jīng)根過度壓迫。

術(shù)中囊腫占位效應解除后會留下殘腔，殘腔壁為骶骨壁，周圍軟組織難以長入，如不處理，則此處空腔需長期負荷上方腦脊液的流體靜水壓，極易復發(fā)，我們推薦自體帶蒂肌瓣填塞囊腔，自體肌肉不會產(chǎn)生排異反應；而且肌肉相較于脂肪不易液化；同時帶蒂肌瓣保留了血液供應，避免了肌肉壞死。術(shù)后應嚴格去枕平臥，頭部不高于傷口，利于傷口愈合與減少腦脊液漏。