左側(cè)側(cè)腦室室管膜瘤術(shù)前合并顱內(nèi)感染1例

康 劍 李維平 陳保東 陳 壘 劉悅琤

室管膜瘤是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤中的一種，起源于室管膜細(xì)胞，WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)，占神經(jīng)上皮腫瘤的3%～9%。2017年7月深圳市第二人民醫(yī)院收治1例左側(cè)側(cè)腦室室管膜瘤術(shù)前合并顱內(nèi)感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

43 歲男，因突發(fā)意識(shí)模糊伴間斷抽搐3 h 入院。入院體格檢查：，體溫39.7℃；煩躁不安，查體欠配合；雙肺呼吸音粗；雙側(cè)瞳孔等大，直徑為2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍；雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌張力高。急診頭顱CT示：左側(cè)側(cè)腦室占位，內(nèi)有鈣化灶，輕度腦積水（圖1A）。入院后給予抗癲癇、鎮(zhèn)靜、降溫治療，維持生命體征平穩(wěn)，經(jīng)抽血化驗(yàn)及腦脊液檢查考慮顱內(nèi)感染。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)可見左側(cè)側(cè)腦室近孟氏孔區(qū)有一類圓形占位，大小25 mm×22 mm×30mm（圖1B、1C）。結(jié)合CT考慮左側(cè)側(cè)腦室近孟氏孔區(qū)占位，室管膜瘤可能，不排除中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。入院后，給予美羅培南、萬古霉素積極抗感染、對(duì)癥支持治療，每天行腰椎穿刺術(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及腦脊液變化。根據(jù)血液和腦脊液檢查結(jié)果，考慮為格蘭染色陽性肺炎鏈球菌感染。入院7 d后，生命體征平穩(wěn)，行腦室鏡下左側(cè)側(cè)腦室占位取材活檢術(shù)，并放置腦室外引流。術(shù)后病理檢查示室管膜瘤可能（圖1D）。根據(jù)藥敏結(jié)果改用抗生素為哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素+氟康唑繼續(xù)行抗感染治療，聯(lián)合抗感染2周后，感染癥狀未得到有效控制，遂拔出腦室外引流管，行腰大池外引流，鞘內(nèi)注射萬古霉素（20 mg，1次/d）2 周后，病情穩(wěn)定，腦脊液檢查結(jié)果示顱內(nèi)感染得到控制，遂停用鞘內(nèi)注射。距活檢術(shù)4周后，再次全麻下行開顱手術(shù)切除左側(cè)側(cè)腦室病灶。術(shù)后病理考慮室管膜瘤。術(shù)后繼續(xù)行萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，腰大池外引流，術(shù)后第3天繼續(xù)行鞘內(nèi)注射萬古霉素20 mg治療3周后，感染指標(biāo)正常，停用抗生素。術(shù)后3個(gè)月因大小便失禁、反應(yīng)遲鈍1個(gè)月余來院復(fù)查，MRI平掃+增強(qiáng)考慮腦積水（圖1E），未見腫瘤復(fù)發(fā)，抽血化驗(yàn)及腦脊液檢查未見異常，行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后1周KPS評(píng)分80分，囑院外繼續(xù)康復(fù)治療。

2 討論

室管膜瘤和顱內(nèi)感染都屬顱內(nèi)常見病變，但該病人起病前無明顯外傷史，無心內(nèi)膜炎及中耳炎等顱內(nèi)感染高危因素。病人突發(fā)起病，根據(jù)臨床癥狀及檢查結(jié)果考慮顱內(nèi)感染。影像學(xué)檢查可見病變位于左側(cè)腦室近孟氏孔區(qū)，無多處轉(zhuǎn)移，CT顯示病灶有鈣化，MRI增強(qiáng)掃描存在明顯占位效應(yīng)，且根據(jù)MRS顯示的Cho峰、NAA峰及Cho/NAA比值較正常區(qū)域均升高，由此考慮存在腫瘤性病變。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及病變位置，考慮該腫瘤為室管膜瘤可能性較大，但不排除中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，同時(shí)合并顱內(nèi)感染。

在治療過程中，我們首先控制病情，穩(wěn)定生命體征，給予美羅培南、萬古霉素等廣譜抗生素控制顱內(nèi)感染，每日行腰椎穿刺術(shù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，釋放腦脊液促進(jìn)腦脊液循環(huán)，同時(shí)行腦脊液、血液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，48 h確定病原菌，暫時(shí)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。入院1周后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，腦室鏡下活檢術(shù)中可見腦室壁廣泛附著白色絮狀物沉淀，鉗取少許腫瘤組織送病理檢查，同時(shí)行透明隔造瘺，大量生理鹽水沖洗腦室壁，術(shù)后留置腦室外引流，術(shù)后病理檢查結(jié)果考慮室管膜瘤。術(shù)后2周根據(jù)腦室外引流管留置時(shí)間要求，拔出腦室外引流管減少感染可能性，行腰大池外引流，同時(shí)行萬古霉素鞘內(nèi)注射，術(shù)后4周感染癥狀得到控制，腦脊液檢查正常。依據(jù)2017版中國(guó)神經(jīng)外科重癥感染專家共識(shí)，中樞性感染需使用抗生素4～8周，感染控制后需鞏固治療1～2周?；顧z術(shù)后4周，行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中腦室壁未見明顯白色絮狀沉淀物，腫瘤大小2.0 cm×2.0 cm×3.0 cm。切除腫瘤時(shí)，注意保護(hù)腫瘤后部丘紋靜脈，術(shù)后根據(jù)病情調(diào)節(jié)抗生素應(yīng)用，同時(shí)繼續(xù)萬古霉素鞘內(nèi)注射，3周后連續(xù)3次腦脊液檢查結(jié)果正常，未培養(yǎng)出細(xì)菌，停用抗生素及藥物治療。抽血化驗(yàn)及腦脊液檢查未見異常，行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后1周KPS評(píng)分80分，囑院外繼續(xù)康復(fù)治療。