胥文德 王 鵬 魏雪峰

蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)占位性病變的1%，兒童多見[1]。鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫（suprasellar arachnoid cyst，SAC）較為少見，占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的5%～12.5%[2]。近年來，隨著神經(jīng)外科技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術逐漸用于SAC 的治療，并取得了較好的療效[3]。2015年6 月～2018 年1 月神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室囊腫腦池造瘺術治療25例SAC，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：年齡≤15歲；臨床及影像學檢查證實為SAC；臨床資料完整。排除標準：存在其它顱內(nèi)占位性病變、先天性腦部疾病、顱內(nèi)感染；失訪。25 例中，男14 例，女11 例；年齡2～14 歲，平均（7.65±1.80）歲。外傷后檢查發(fā)現(xiàn)3 例，顱內(nèi)壓增高癥狀13例，頭圍增大14例，發(fā)育遲緩4例，癲癇1例，肢體肌力增高2例。

1.2 手術方法 取右側(cè)冠狀縫前1 cm、中線旁2.5 cm為中心，作約3 cm 的直切口。用骨鉆鉆一骨孔，隨后十字形切開硬膜。緩慢置入腦室鏡尋找室間孔（膨隆的淡藍色囊腫壁），電凝少血管區(qū)囊腫壁，待其皺褶后即可與室間孔分離。隨后，探查導水管上口，觀察是否有膜性結(jié)構封閉。神經(jīng)內(nèi)鏡下剪開游離的囊腫壁，形成約1 cm 長的孔性缺損，隨后引導內(nèi)鏡進入囊腫腔。從前往后可辨認垂體、鞍背、Wills 動脈環(huán)、基底動脈及動眼神經(jīng)。仔細尋找基底動脈和鞍背間的囊腫壁，用顯微抓鉗和球囊進行造瘺。造瘺成功后，可見瘺口周圍的囊壁會隨著腦脊液流動而上下搏動。

1.3 觀察指標①手術時間、術中出血量、住院時間；②并發(fā)癥；③癥狀緩解情況；④隨訪時影像學資料，用雙側(cè)腦室額角間距變化來評價腦積水緩解程度，用第三腦室寬度變化來評價囊腫縮小程度，觀察腦干位置恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件分析；計量資料用±s表示，用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果25 例手術時間為53～105 min，平均（72.01±18.37）min；術中出血≥80 ml 9 例（36.00%）；術后住院時間4～14 d，平均（7.36±2.57）d。25例術后隨訪6～19 個月，平均（10.32±2.37）個月。術后1～17 h出現(xiàn)抽搐6例，鎮(zhèn)靜治療后癥狀消失；術后3～6 d發(fā)生發(fā)熱4例、硬膜下積液5例、頭皮下積液2例，對癥處理后改善。術后顱內(nèi)壓增高癥狀均明顯緩解；頭圍異常增大患兒，隨訪期間未見頭顱再擴大；1例癲癇患兒術后仍出現(xiàn)間斷性癲癇，服用丙戊酸鈉治療；肢體肌力增高的2例，術后1周恢復。

2.2 影像學結(jié)果 術后MRI 掃描可見腦室周圍間質(zhì)水腫消失；第三腦室形狀由術前的橢球形變?yōu)樾g后的梭形，矢狀位可見囊腫皺縮下陷。術后雙側(cè)腦室額角間距和第三腦室寬度均明顯縮?。≒＜0.05，表1）。另外，由于囊腫的縮小，腦干位置有所恢復，進而腦導水管形態(tài)也有所恢復，腦脊液流動恢復暢通。隨訪期間未見SAC復發(fā)。

3 討論

SAC 臨床上較為少見，患兒可表現(xiàn)出腦積水相關癥狀，如顱內(nèi)壓升高、頭圍增大、視力障礙和內(nèi)分泌異常等，而表現(xiàn)為癲癇非常少見[4]。部分SAC患兒無臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。本文3 例為外傷后檢查時發(fā)現(xiàn)。SAC 的治療目的是縮小囊腫、解除中腦導水管壓迫和促進腦脊液循環(huán)，進而改善腦積水[5]。手術是治療SAC的主要方法，包括開顱囊腫切除術、經(jīng)側(cè)裂囊腫腦池造瘺術、囊腫-腹腔分流術及神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫造瘺術。有學者認為，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術方式應該根據(jù)囊腫的部位和大小決定。SAC應用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的術式，術中充分觀察垂體、鞍背、基底動脈及動眼神經(jīng)等，將腦室-囊腫-腦池溝通后，建立腦脊液循環(huán)通路，手術療效明顯優(yōu)于顯微鏡下囊腫壁切除術和囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔溝通術[6]。本文選擇基底動脈與鞍背之間囊腫壁進行造瘺，較為安全，造瘺后腦脊液可流入腦橋前池，瘺口一般應該超過6 mm，如果太小可能會引起囊腫膜粘連復發(fā)[7，8]。本文病人瘺口為6～10 mm。同時，瘺口不應過大，因為腦室側(cè)囊腫膜可能有第三腦室底的神經(jīng)結(jié)構。

表1 手術前后腦積水和囊腫的改善情況（mm）

本文25例術中未見明顯手術相關并發(fā)癥，術后6例出現(xiàn)抽搐，鎮(zhèn)靜治療后癥狀消失；4例發(fā)生發(fā)熱；5例硬膜下積液，無明顯臨床癥狀，保守治療，術后3個月積液量明顯減少，術后1 年時基本消失；2 例頭皮下積液，對癥處理后改善。鄒哲偉等[9]回顧性分析23 例神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫腦室腦池造瘺術治療的SAC臨床資料，術后并發(fā)癥包括抽搐、非感染性中-高度發(fā)熱、低鈉血癥、硬膜下積液和皮下積液。硬膜下積液是術后常見并發(fā)癥，可能的原因是術后腦脊液流向改變，流入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液激增，超過了蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收能力。本文發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫腦室腦池造瘺術的療效較好，術后腦積水明顯緩解，囊腫明顯縮小，另外中腦導水管形態(tài)也有所恢復，腦脊液流動恢復暢通，隨訪期間未見SAC 復發(fā)。這是因為在囊腫壁做瘺口，使腦脊液循環(huán)通暢，囊腫壁在隨腦脊液搏動時就不會膨脹，因此不會發(fā)生瘺口阻塞現(xiàn)象[10]。

我們的體會：神經(jīng)內(nèi)鏡手術時，術者應該熟練應用內(nèi)鏡器械，并熟練掌握術區(qū)解剖定位；應選擇無血管或者少血管區(qū)進行造瘺，在造瘺前應電凝膜性組織表面，形成一孔性缺損并鈍性擴大，如有必要剪除瘺口邊緣游離的囊腫壁，在確認安全且無出血前提下，擴大瘺口，瘺口大小一般6～10 mm；術后進行定期隨訪。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室囊腫腦池造瘺術治療SAC安全且有效。