祝則峰，馬建兵，袁琳娜，柯萍，王佳，吳侃

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NEN）多起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，小部分起源于肽能神經(jīng)元。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌表型，可產(chǎn)生多種激素，遍布全身各處，因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生于任何部位，最常見(jiàn)于胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)器官，而發(fā)生于十二指腸者較為罕見(jiàn)。與胰腺等部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一樣，即使病灶最長(zhǎng)徑在1cm以下，也有可能已經(jīng)發(fā)生了周圍淋巴結(jié)及肝臟等器官的轉(zhuǎn)移[1]。本文對(duì)9例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析其CT影像學(xué)特征，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年7月-2019年4月本院經(jīng)病理證實(shí)的9例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（duodenal neuroendocrine neoplasms，D-NEN）的臨床資料，男 7例，女 2例，年齡 26-77歲，平均（59.0±3.2）歲。主要臨床癥狀為腹痛4例，腹瀉1例，乏力2例，消化不良2例。9例十二指腸原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，神經(jīng)內(nèi)分泌癌G3級(jí)2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1級(jí)（類癌）7例。鏡下特點(diǎn)：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鏡下可見(jiàn)豐富的小圓細(xì)胞，細(xì)胞大小不均，呈多形性，核圓形彌漫或呈“巢”狀分布，可見(jiàn)呈菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。免疫組化：8例陽(yáng)性表達(dá)突觸素（Syn），2例細(xì)胞角蛋白（CK）陽(yáng)性，4例嗜鉻蛋白 A（CgA）陽(yáng)性（圖1A）。 （2）神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。 瘤細(xì)胞中等大小，核圓形，核異型性輕至中度，核分裂象數(shù)低，細(xì)胞呈梁狀、腺樣、篩狀排列（圖2A）。

1.2 方法 CT掃描儀器為GE Prospeed 4層和Siemens Definition AS 128層螺旋CT。掃描前半小時(shí)口服低密度對(duì)比劑飲用水800mL，開(kāi)始掃描前再服水300mL，掃描范圍為肝臟上緣至雙腎門水平，層厚及間隔均為5mm。增強(qiáng)行三期掃描 （動(dòng)脈期25～30秒、靜脈期60～65秒及延遲期約120秒），均采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（300mgI/mL，揚(yáng)子江藥業(yè)），注射速度為4mL/s。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）病理診斷。由2名高年資病理科醫(yī)師共同觀察手術(shù)標(biāo)本的常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色圖片，參照2010年WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)腫瘤進(jìn)行病理分級(jí)。G1級(jí)：核分裂象＜2個(gè)/10個(gè)高倍視野和（或）Ki-67≤2%；G2級(jí)：核分裂象2-20個(gè)/10個(gè)高倍視野和（或）Ki-67為3%～20%；G3級(jí)：核分裂象＞20個(gè)/10個(gè)高倍視野和（或）Ki-67＞20%。 （2）影像學(xué)診斷。 分析腫瘤的大小、形態(tài)、位置、與周圍組織臟器比鄰情況及強(qiáng)化方式等，并與病理資料對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 位置與大小 7例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均表現(xiàn)為腔內(nèi)腫塊，其余2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌中1例為腔外腫塊，1例CT圖像上未見(jiàn)顯示。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于十二指腸降部7例（77.8%），其中4例發(fā)生在壺腹周圍；位于十二指腸球部2例（22.2%）。腫塊最長(zhǎng)徑0.7～4.4cm 平均（2.0±0.3）cm；其中最長(zhǎng)徑≤1cm 1例，其余均＞1cm。

2.2 CT平掃與增強(qiáng) 8例腫塊CT平掃均呈均質(zhì)等或稍低密度，邊界清楚，內(nèi)部均未見(jiàn)囊變、壞死及鈣化；所有病灶增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化（圖1C、2B），靜脈期及延遲期減退5例，其中2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)后強(qiáng)化方式及程度與G1級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無(wú)明顯差異；1例CT圖像上未見(jiàn)顯示，但可見(jiàn)膽管及胰管擴(kuò)張。

2.3 周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 9例中3例可見(jiàn)周圍淋巴結(jié)腫大（圖2D-2E），1例合并胰腺頭部侵犯，5例合并胰管及膽管擴(kuò)張，1例術(shù)后1個(gè)月即發(fā)生肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例合并雙側(cè)腎上腺增生（圖2F）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤7例，其中2例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，余5例均無(wú)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織器官侵犯，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后3個(gè)月后死亡，其余1例侵犯胰腺頭部，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 十二指腸降部區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于40-60歲，平均發(fā)病年齡56.4歲，性別上無(wú)顯著差異[3-4]。大部分患者因腹脹就診，其他臨床癥狀及體征為惡心、嘔吐及上腹部包塊，少數(shù)患者因腫瘤破裂出現(xiàn)黑便而就診；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性。根據(jù)腫瘤分泌的物質(zhì)是否引起典型臨床癥狀可分為功能性和非功能性兩大類。功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤由于其分泌大量神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)，因此較早就出現(xiàn)典型的臨床癥狀；而非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多無(wú)臨床癥狀，只有當(dāng)腫瘤較大并壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀時(shí)患者才來(lái)就診，或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。本組中1例為功能性，且合并雙側(cè)腎上腺增生，其余均為非功能性。

3.2 CT影像學(xué)表現(xiàn) （1）發(fā)生部位：十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)生于十二指腸球部及降部，此與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的分布有關(guān)，本組中亦見(jiàn)大部分病灶發(fā)生于十二指腸降部；（2）生長(zhǎng)方式：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于十二指腸的黏膜或黏膜下，因此其生長(zhǎng)方式常為向腔內(nèi)呈息肉狀結(jié)節(jié)或腫塊型生長(zhǎng)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，腔內(nèi)息肉樣腫塊型約占52%，壁內(nèi)腫塊型約占39%，其他少見(jiàn)類型為局部腸壁增厚型及腔外腫塊型，本組中大部分亦為腔內(nèi)型；（3）大?。菏改c神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常較小，可能與該病特殊的發(fā)病部位以及較早就出現(xiàn)臨床癥狀有關(guān)，其最大徑1.0～4.0cm[7]，平均約2.0cm，本組瘤體最大徑 0.7～4.4cm，平均（2.0±0.3）cm，與文獻(xiàn)相符，而利用多平面重建技術(shù)（冠狀位和矢狀位）可以發(fā)現(xiàn)較小的病灶及增厚的腸壁；（4）CT平掃病灶特點(diǎn)：CT平掃病灶呈等或稍低密度，密度均勻或不均，鈣化、囊變及壞死少見(jiàn)；（5）CT增強(qiáng)病灶特點(diǎn)：大部分病灶動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸減低，此強(qiáng)化方式為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特征性表現(xiàn)[8]；本組全部病例表現(xiàn)為動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，靜脈期及延遲期逐漸減退5例；（6）周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見(jiàn)的表現(xiàn)，此可能與十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有高度侵襲性有關(guān)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要位于胰頭周圍、腸系膜上動(dòng)靜脈旁及胃大小彎側(cè)，CT平掃表現(xiàn)為等或低密度，增強(qiáng)后呈輕度到中度強(qiáng)化，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位為肝臟，其轉(zhuǎn)移灶的強(qiáng)化方式與原發(fā)灶相似，表現(xiàn)為動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，本組病例中3例可見(jiàn)胰頭旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例最小病灶僅表現(xiàn)為胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶未見(jiàn)明確顯示，因此如胰頭周圍出現(xiàn)淋巴結(jié)顯著強(qiáng)化者可提示存在十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能，可進(jìn)一步行ERCP等檢查；（7）周圍侵犯情況：十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤浸潤(rùn)深度大部分僅累及肌層，對(duì)周圍組織的直接侵犯較少見(jiàn)，當(dāng)病灶較大時(shí)可對(duì)周圍組織壓迫而引起胰、膽管擴(kuò)張。本組5例合并胰管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

圖1 女，65歲，十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G3級(jí)）。1A：免疫組化Syn彌漫陽(yáng)性（HE×40）；1B：十二指腸降部腔內(nèi)見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)影（箭頭），平掃呈均勻等密度；1C：增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化（箭頭）；1D：靜脈期仍呈持續(xù)強(qiáng)化（箭頭）。

圖2 男，51歲，十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。2A：細(xì)胞呈梁狀排列（HE×100）；2B：十二指腸降部腔內(nèi)見(jiàn)軟組織影（3.7cm×3.2cm），密度均勻，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化（箭頭）；2C：靜脈期呈持續(xù)強(qiáng)化；2D：十二指腸降部旁見(jiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)（箭頭）；2E：增強(qiáng)后靜脈期仍持續(xù)強(qiáng)化（箭頭）；2F：雙側(cè)腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生。

術(shù)前CT影像檢查可以明確腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，為腫瘤術(shù)前診斷、分期及治療方式的選擇提供重要參考。Pawe等[9]對(duì)NEN的生物學(xué)行為研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤長(zhǎng)徑小于1.0cm且分化良好者轉(zhuǎn)移率為2%，長(zhǎng)徑大于1cm者轉(zhuǎn)移率達(dá)15%～25%，另有學(xué)者報(bào)道，十二指腸乳頭部的NEN即使腫瘤最長(zhǎng)徑小于1cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也接近50%[10]，說(shuō)明位于十二指腸乳頭部且最長(zhǎng)徑大于1.0cm的原發(fā)灶，其轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高。本組中3例出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約33.3%，因此作者認(rèn)為當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于十二指腸乳頭部且最長(zhǎng)徑大于1.0cm時(shí)要高度重視，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，觀察有無(wú)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.3 鑒別診斷 十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤少見(jiàn)，因此常易誤診為其他富血供腫瘤，本組1例誤診為十二指腸腺癌。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要需與以下病變相鑒別：（1）十二指腸間質(zhì)瘤。大部分為腔外生長(zhǎng)型，呈圓形或類圓形，CT增強(qiáng)后腫塊呈輕度到中度強(qiáng)化，較大者內(nèi)部可出現(xiàn)壞死，但一些表現(xiàn)不典型的十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常易誤診為間質(zhì)瘤。（2）十二指腸腺癌。發(fā)生部位為壺腹區(qū)乳頭周圍，常伴十二指腸降部管壁僵硬及膽道系統(tǒng)梗阻擴(kuò)張，因此其臨床癥狀出現(xiàn)較早，另外其CT增強(qiáng)后具有輕度、延遲強(qiáng)化的特征；本組中1例誤診為腺癌，分析原因可能為術(shù)前對(duì)CT影像中病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)、十二指腸降部蠕動(dòng)及膽道系統(tǒng)擴(kuò)張情況不夠熟悉。（3）十二指腸旁Castleman病。該病較少見(jiàn)，呈圓形或橢圓形，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，此與腔外腫塊型十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較難鑒別，但一般無(wú)臨床癥狀，只有在腫塊較大、壓迫十二指腸引起梗阻時(shí)才會(huì)有臨床癥狀。

十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于十二指腸降部，表現(xiàn)為局灶性息肉樣腫塊、腔內(nèi)腫塊或局部腸壁增厚，增強(qiáng)CT動(dòng)脈期大部分病灶呈顯著強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，而部分較小病灶在CT圖像上無(wú)法顯示時(shí)可通過(guò)觀察周圍異常強(qiáng)化淋巴結(jié)或肝內(nèi)富血供轉(zhuǎn)移灶以提示十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的存在。