楊 雷,楊少鋒
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們工作方式的改變,腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的發(fā)病率逐年遞增,逐漸成為骨科門診的常見病,給患者身心造成很大痛苦。過(guò)去對(duì)于此病的治療一般采取保守或開放式手術(shù)治療,并以保守治療為主,開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高,一直得不到廣泛認(rèn)可。椎間孔鏡手術(shù)是一種介于保守和開放式手術(shù)之間的治療方式,因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)點(diǎn),逐漸被大家熟知和接受。此術(shù)效果顯著,能快速緩解患者腰腿部疼痛,改善腰部活動(dòng)度,提高生活質(zhì)量,但是仍然有部分患者術(shù)后發(fā)生殘余腰腿痛,很難徹底解決,極大影響了患者的生活質(zhì)量。因此,為了改善患者術(shù)后殘余痛癥狀,我院應(yīng)用身痛逐瘀湯進(jìn)行治療,結(jié)果效如桴鼓,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科2018年3月-2019年3月收治的住院患者80例。按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,其中治療組40例,包括男性24例、女性16例,年齡24~50歲,平均年齡(37.26±8.36)歲,病程3個(gè)月至10年,平均(8.39±0.47)個(gè)月;對(duì)照組40例,包括男性29例、女性11例,年齡24~50歲,平均年齡(38.19±8.06)歲,病程3個(gè)月至10年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
①符合腰椎間盤突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],中醫(yī)診斷、愈合情況參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2];②臨床癥狀和體征與影像相符合;③均采用經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù);④術(shù)后1周內(nèi)腰腿部疼痛殘留,無(wú)減輕趨勢(shì)。
①伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、骨折、鈣化、感染、結(jié)核、腫瘤等;②多節(jié)段突出;③直腿抬高試驗(yàn)術(shù)后無(wú)改善;④嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病、凝血異常、精神異常者。存在上述條件之一,即可排除。
①服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);②不能按時(shí)隨訪,不遵醫(yī)囑服藥者。
所有納入患者,于術(shù)后1周開始佩戴腰圍輔助,下床活動(dòng),術(shù)后4周開始加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉。對(duì)照組在術(shù)后1周開始服用塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字:J20120063,規(guī)格:0.2 g)治療,1次/d,每次1片,連續(xù)服用4周觀察臨床療效。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,給予身痛逐瘀湯加減聯(lián)合治療,身痛逐瘀湯組成:當(dāng)歸、牛膝、羌活各15 g,秦艽、桃仁、川芎、地龍各10 g,紅花、沒(méi)藥、五靈脂(炒)、香附、甘草各6 g;加減:陰虛加生地黃15 g;陽(yáng)虛加附子10 g;兼有熱瘀者可加牡丹皮10 g;氣滯明顯加延胡索15 g、青皮10 g。藥劑統(tǒng)一由我院藥劑科煎制,規(guī)格:每劑藥煎400 mL,200 mL/袋;服法:每次1袋,早晚各1次,連續(xù)服用4周,觀察療效。兩組患者連續(xù)服藥4周,3個(gè)月后隨訪。
患者腰腿部疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)分,0~10分表示不同的疼痛程度,0分表示無(wú)痛,10分表示劇烈疼痛。腰部功能情況采用ODI(Oswestry功能障礙指數(shù))[3]評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括旅游、疼痛強(qiáng)度、性生活、步行等10項(xiàng),分?jǐn)?shù)越高,功能障礙越重。
兩組有效率比較,經(jīng)Ridit分析,u=2.31,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。
表1 兩組療效結(jié)果對(duì)比 (n)
注:與對(duì)照組比較,#P<0.05。
兩組VAS評(píng)分,治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;治療后,兩組VAS評(píng)分均明顯下降,且對(duì)照組低于治療組,P<0.05。見表2。
組別例數(shù)(n)治療前治療后治療組406.73±0.852.55±0.48#?對(duì)照組406.32±1.143.17±0.78?t0.070-3.199P0.0760.002
注:與對(duì)照組比較,#P<0.05;治療前后比較,*P<0.05。
治療前兩組ODI評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05;治療后,兩組ODI評(píng)分均明顯下降,且對(duì)照組低于治療組,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。
組別例數(shù)(n)治療前治療后治療組4028.33±5.1911.67±9.14#?對(duì)照組4028.20±5.4218.80±4.87?t0.29-4.396P0.8280.001
注:與對(duì)照組比較,#P<0.05;治療前后比較,*P<0.05。
目前腰椎間盤突出癥的治療主要以保守治療為主,但是仍有部分患者出現(xiàn)神經(jīng)損害或者經(jīng)過(guò)規(guī)范保守治療后癥狀無(wú)法緩解者,仍需要手術(shù)治療,傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,一直得不到廣泛接受[4]。微創(chuàng)手術(shù)介于保守治療和開放手術(shù)之間,有較多的優(yōu)勢(shì),逐漸被人們認(rèn)可,尤其經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)的首選術(shù)式[5],技術(shù)也日趨健全和成熟,但是在選擇微創(chuàng)手術(shù)的患者中,仍有一部分人會(huì)出現(xiàn)腰痛和下肢疼痛的癥狀,研究表明[6],在TESSYSS手術(shù)中,有大約5%~15%的患者會(huì)出現(xiàn)腰部及下肢不適,這種不適感可能是術(shù)中穿刺過(guò)多、止血不徹底、神經(jīng)根牽拉過(guò)多和受壓過(guò)久等原因造成[7],不僅影響手術(shù)的效果,也給患者帶來(lái)很多的痛苦,經(jīng)過(guò)技術(shù)改良和手術(shù)器械的改進(jìn),手術(shù)時(shí)間縮短,但仍有一定的殘余疼痛。對(duì)于殘余疼痛的治療,西醫(yī)以臥床休息、消炎止痛、消除神經(jīng)根水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療為主,但是治療方式單一,部分患者緩解不明顯[8];中醫(yī)治療雖然方式較多,但是前期癥狀緩解不明顯,降低了其使用價(jià)值;因此中西醫(yī)結(jié)合治療,標(biāo)本兼治,將成為腰椎間盤突出癥孔鏡術(shù)后殘余疼痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)。
中醫(yī)雖然無(wú)腰椎間盤突出癥的病名記載,但可將其歸于“痹病”“腰痛病”“痙病”等范疇,并辨證分型為“肝腎虧虛”“氣滯血瘀”“風(fēng)寒濕痹”“濕熱痹阻”四種證型[9],不過(guò)此四種類型不能截然分開,常證間兼雜,機(jī)械外力損傷脈絡(luò),有形之血溢于脈外,阻礙氣機(jī)升降,不通則痛,出現(xiàn)腰痛及下肢疼痛,氣為血之帥,氣不行則血不暢,血為氣之母,氣隨血出,所以椎間孔術(shù)后殘余疼痛辨證以氣滯血瘀證為主,正如《外科證治全書》所言:“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致?!薄督饏T翼》曰:“瘀血腰痛者,閃挫及強(qiáng)力舉重得之,若一有損傷,則血脈凝澀,經(jīng)絡(luò)壅滯,令人疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè),其脈澀,日輕夜重者是也?!睉?yīng)以活血祛瘀、行氣止痛為法?!端貑?wèn)·至真要大論篇》曰:“結(jié)者散之,逸者行之?!鄙硗粗痧鰷鲎浴夺t(yī)林改錯(cuò)》,主要以活血祛瘀、通經(jīng)止痛為主,方中羌活、秦艽祛濕止痛;活血祛瘀以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎為用;行氣止痛以沒(méi)藥、五靈脂、香附為要;牛膝引血下行直達(dá)病所,再配以地龍通經(jīng)活血止痛,甘草調(diào)和諸藥,諸藥相配,共奏活血化瘀、通經(jīng)止痛之功,兼有補(bǔ)益肝腎、去濕止痛之妙。
佟德民等[10]報(bào)道身痛逐瘀湯可以明顯降低退變的椎間盤TNF-α和IL-1β的表達(dá),發(fā)揮持續(xù)的抗炎止痛效果。劉志超等[11]證實(shí)身痛逐瘀湯能明顯激活PI3K/AKT信號(hào)通路的表達(dá),延緩椎間盤退變。付彥君[12]實(shí)驗(yàn)證實(shí)身痛逐瘀湯可以改善局部微循環(huán),降低血液黏稠度。這些研究的結(jié)果可能提示了身痛逐瘀湯發(fā)揮療效的機(jī)制。
傳統(tǒng)的非甾體消炎藥止痛藥,如布洛芬、阿司匹林等,由于其胃腸道反應(yīng)較大,不是常規(guī)治療腰腿痛的藥物。塞來(lái)昔布膠囊可產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用,其發(fā)揮作用的機(jī)制主要是通過(guò)抑制環(huán)氧酶(Cyclooy-genase,COX),進(jìn)而抑制前列腺素的生物合成而起效[13],此藥目前是臨床治療腰腿痛的常用藥物。
綜上,身痛逐瘀湯聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊較單獨(dú)使用塞來(lái)昔布膠囊更有效,能減輕腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余痛,明顯提高患者生活質(zhì)量,具有較高的臨床價(jià)值。