謝歡，張楠，郭宇雯

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，是圍生期較為常見的并發(fā)癥[1]。GDM與妊娠婦女、胎兒的不良結(jié)局緊密相關(guān)，可導(dǎo)致妊娠婦女妊娠期高血壓、羊水過多、敗血癥、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染，增高巨大兒的發(fā)生率，使產(chǎn)道裂傷、難產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等概率增加，同時(shí)，妊娠中晚期發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒易導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)，增加了圍生兒的死亡率[2]。

大量研究表明我國GDM的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[3]，2004年、2008年及2013年分別為1%～5%[4]、6.6%[5]及17.5%[6]。最近有研究指出，妊娠早期妊娠相關(guān)血漿蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）的檢測(cè)有助于評(píng)估妊娠婦女發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，臨床上越來越重視糖化血紅蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）在GDM篩查、診治中的應(yīng)用價(jià)值，其個(gè)體水平較為穩(wěn)定，具有較高的敏感度和特異度。本研究通過探討GDM妊娠婦女和健康妊娠婦女妊娠早期的HbA1c、PAPP-A中位數(shù)倍數(shù)（multiple of the median，MoM） 和空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）水平及相關(guān)臨床資料之間的差異，旨在分析罹患GDM的高危因素及有效的GDM聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)，以期為GDM的早期干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2018年12月1日—2019年7月30日孕11～13+6周于我院門診產(chǎn)檢的妊娠婦女，所有納入對(duì)象均行正規(guī)產(chǎn)檢并簽署了研究知情同意書，采用巢式病例對(duì)照研究方法，根據(jù)孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）結(jié)果將研究對(duì)象分為研究組（診斷為GDM）和對(duì)照組（OGTT正常）。所有1 000例納入對(duì)象中，要求終止妊娠8例，具有不良妊娠結(jié)局共12例（包括自然流產(chǎn)3例、胎停育5例及胎兒畸形引產(chǎn)4例），失訪19例，因個(gè)人因素未行OGTT試驗(yàn)3例，最終完成隨訪者958例，其中研究組90例，對(duì)照組868例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM診斷以《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中孕24～28周75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)：空腹及服糖后1、2 h的血糖分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[2]；②單胎妊娠；③孕11～13+6周產(chǎn)檢妊娠婦女；④分娩孕周≥28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②診斷為孕前糖尿?。虎奂谞钕俟δ墚惓；蚝喜⑿难芗案文I疾??；④合并感染或血液相關(guān)疾?。ㄈ缏载氀?、鐮刀細(xì)胞癥、低血小板及凝血問題等）；⑤胎兒染色體異常。

1.2.2 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①OGTT正常；②單胎妊娠；③孕11～13+6周產(chǎn)檢妊娠婦女；④分娩孕周≥28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：同研究組。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料的采集①人口學(xué)資料：年齡、文化水平、吸煙史、糖尿病家族史、妊娠早期身高和體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；參照《中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡(jiǎn)介》[8]進(jìn)行分組，BMI＜18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，BMI 18.5～23.9 kg/m2為體質(zhì)量正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。②妊娠期相關(guān)情況：孕次、產(chǎn)次、受孕方式、FPG、HbA1c及PAPP-A MoM、24～28周OGTT情況。

1.3.2 空腹血糖的測(cè)定采集納入對(duì)象清晨空腹8～12 h以上的前臂靜脈血2 mL，置于AU5800全自動(dòng)生化分析儀中采用己糖激酶法測(cè)定并詳細(xì)記錄空腹血糖水平。

1.3.3 HbA1c的測(cè)定采集納入對(duì)象清晨空腹8～12 h以上的前臂靜脈血2 mL，HbA1c溶血?jiǎng)┫♂屓獦颖?，IC4012低速離心機(jī)常規(guī)離心分離血清、血漿后1～2 h內(nèi)用HbA1c分析儀檢測(cè)，采用高效液相色譜法測(cè)定并詳細(xì)記錄HbA1c水平。

1.3.4 PAPP-A的測(cè)定采集納入對(duì)象清晨空腹8～12 h以上的前臂靜脈血2 mL，采用1235AutoDELFIA全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)PAPP-A，試劑盒購自美國PerkinElmer公司，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，試劑批內(nèi)和批間變異系數(shù)（CV）均小于5%。

1.3.5 OGTT的測(cè)定采集納入對(duì)象清晨空腹8～12 h以上的前臂靜脈血2 mL，送檢FPG，用75 g葡萄糖配比成300 mL糖水，囑納入對(duì)象在5 min內(nèi)服完，從服糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，分別在1、2 h監(jiān)測(cè)血糖，并記錄3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析GDM發(fā)生的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），分析妊娠早期相關(guān)指標(biāo)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料的比較 2組研究對(duì)象均無吸煙史；研究組有糖尿病家族史、孕次≥3次及采用輔助生殖技術(shù)者占比高于對(duì)照組（均P＜0.05），而在文化水平、年齡及產(chǎn)次方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組BMI、FPG及HbA1c均高于對(duì)照組（均P＜0.001），PAPP-A MoM水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 具有不良妊娠結(jié)局的妊娠婦女（不良孕產(chǎn)組）與研究組PAPP-A水平比較 不良孕產(chǎn)組（12例）的PAPP-A MoM低于研究組（90例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.63±0.32 vs.1.06±0.61，t=2.391，P＝0.017）。

2.3 GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量，以有無發(fā)生GDM為因變量，變量賦值見表2，進(jìn)行GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示FPG高水平、HbA1c高水平、PAPP-A低水平、受孕方式采用輔助生殖技術(shù)、有家族糖尿病史以及BMI為超重或肥胖均是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 2組一般資料的比較

表2 GDM危險(xiǎn)因素分析研究的變量與賦值

表3 GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

2.4 單個(gè)指標(biāo)和不同指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線分析 對(duì)FPG、HbA1c及PAPP-A MoM單個(gè)指標(biāo)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，取各指標(biāo)最大Youden指數(shù)所對(duì)應(yīng)的診斷截?cái)嘀?，F(xiàn)PG的最佳截?cái)嘀禐?.735 mmol/L，AUC為0.674，對(duì)GDM的診斷價(jià)值較低；HbA1c的最佳截?cái)嘀禐?.35%，AUC為0.707，對(duì)GDM有一定的診斷意義；PAPP-A MoM的最佳截?cái)嘀禐?.24，AUC僅為0.380，無診斷意義，見表4和圖1（見封三）。

圖1 FPG、HbA1c及PAPP-A MOM單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

圖2 FPG、HbA1c及PAPP-A MOM聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

表4 FPG、HbA1c及PAPP-A MoM單個(gè)指標(biāo)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

PAPP-A MoM+HbA1c的AUC為0.721，對(duì)GDM有一 定 的 診 斷 意 義；PAPP-A MoM+FPG 的AUC 為0.672，對(duì)GDM的診斷價(jià)值較低；FPG+HbA1c的AUC為0.717，對(duì)GDM有一定的診斷意義；PAPP-A MoM+FPG+HbA1c的AUC為0.728，對(duì)GDM有一定的診斷意義，見表5和圖2（見封三）。

表5 FPG、HbA1c及PAPP-A MoM聯(lián)合指標(biāo)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，我國GDM已成為產(chǎn)科較為常見的妊娠期并發(fā)癥，Kim等[9]對(duì)GDM患者進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤報(bào)告證實(shí)，盡管大多數(shù)GDM患者在產(chǎn)后糖代謝均可恢復(fù)至正常水平，但其后期發(fā)展為2型糖尿病的概率較OGTT正常妊娠婦女明顯增高。也有研究表明，GDM增加了遠(yuǎn)期發(fā)展為慢性高血壓、慢性糖尿病等慢性血管性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，應(yīng)早期識(shí)別高危妊娠婦女，加強(qiáng)妊娠期相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以降低GDM發(fā)病率。目前，GDM的診斷主要依據(jù)孕24～28周的OGTT，妊娠婦女需一次性服用大量葡萄糖水和重復(fù)多次抽血，妊娠婦女的依從性差；該實(shí)驗(yàn)檢測(cè)GDM受時(shí)間點(diǎn)控制，確診為GDM時(shí)干預(yù)的時(shí)間較短，可能對(duì)妊娠婦女或胎兒已造成不可逆的損傷。早期妊娠篩查可以給GDM妊娠婦女早期干預(yù)的機(jī)會(huì)，生活方式的干預(yù)如增加體力活動(dòng)、注意體質(zhì)量控制及改變飲食攝入是預(yù)防GDM發(fā)生、延緩GDM進(jìn)展、減輕其嚴(yán)重程度以及改善母嬰健康結(jié)局的有效方法。因此，如何有效地早期預(yù)測(cè)及診斷GDM是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

本研究中研究組和對(duì)照組的年齡、產(chǎn)次、文化水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組有糖尿病家族史、孕次≥3次及采用輔助生殖技術(shù)者占比高于對(duì)照組（均P＜0.05）。這與Lin等[11]對(duì)GDM危險(xiǎn)因素的回顧性研究結(jié)果一致。BMI與人體內(nèi)脂肪分布緊密相關(guān)，BMI越高，內(nèi)臟脂肪分布越多，每單位脂肪細(xì)胞中胰島受體的數(shù)量越少，胰島素敏感性越低，妊娠期若不能代償這種變化容易導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂。大量的研究發(fā)現(xiàn)妊娠前及妊娠早期BMI越高、體質(zhì)量增長(zhǎng)越快，則妊娠婦女患GDM的風(fēng)險(xiǎn)也就越大[12]。本研究顯示，研究組BMI高于對(duì)照組，且超重和肥胖妊娠婦女的比例明顯增高，多因素Logistics回歸分析顯示妊娠早期超重或肥胖婦女，相對(duì)于低體質(zhì)量及正常體質(zhì)量妊娠婦女發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（OR分別為3.979和6.800，均P＜0.001）。國外一項(xiàng)大型研究闡明了妊娠早期FPG水平與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性，包括GDM、過期妊娠、巨大兒以及剖宮產(chǎn)，GDM患者在妊娠早期空腹血糖平均水平較非GDM者相對(duì)升高[13]。本研究中研究組妊娠早期FPG明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。因此，應(yīng)對(duì)妊娠早期婦女進(jìn)行血糖篩查、體質(zhì)量評(píng)估等，盡可能在妊娠早期把可能造成母兒不良妊娠結(jié)局的高危險(xiǎn)人群篩查出來，妊娠早期即進(jìn)行體質(zhì)量控制、飲食控制及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)管理，預(yù)防和降低妊娠中期可能出現(xiàn)的糖代謝異常。

HbA1c是血液中血紅蛋白β鏈氨基末端纈氨酸的氨基與葡萄糖進(jìn)行的酶促縮合產(chǎn)物，現(xiàn)已作為反映血糖長(zhǎng)期控制的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。HbA1c穩(wěn)定存在于人體中，人體血糖發(fā)生波動(dòng)時(shí)，其含量能夠保持穩(wěn)定不變，且由于其在血液中平均存活時(shí)間較長(zhǎng)，因此能夠反映患者近8～12周的血糖水平。近年HbA1c診斷GDM已在國際上獲得共識(shí)，HbA1c個(gè)體水平較為穩(wěn)定，不受檢測(cè)前飲食因素的影響以及不受檢測(cè)時(shí)間的控制，不僅反映FPG，還反映餐后血糖水平，具有較高敏感度和特異度。Fong等[15]的一項(xiàng)對(duì)GDM患者的大型回顧性隊(duì)列研究表明HbA1c可以作為早期預(yù)測(cè)GDM的指標(biāo)。Maegawa等[16]研究表明，當(dāng)HbA1c處于低水平時(shí)，不能排除GDM發(fā)生，并且機(jī)體血糖升高不顯著時(shí)，HbA1c仍維持在正常范圍，HbA1c僅是一個(gè)補(bǔ)充診斷指標(biāo)，不能單獨(dú)作為GDM診斷指標(biāo)。本研究中研究組HbA1c明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（5.40±0.34）%vs.（5.21±0.22）%，P＜0.001]。

1974年Lin等[17]第1次發(fā)現(xiàn)了妊娠婦女血液中分離得到的一種與妊娠相關(guān)的糖蛋白，即PAPP-A。PAPP-A產(chǎn)生于胎盤和蛻膜中，作為一種蛋白酶在滋養(yǎng)層中起作用，控制胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白4（insulin-like grouth factor binding protein 4，IGFBP-4）中的胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF），完整的IGFBP-4抑制了IGF的生理活性，由于PAPP-A可分解IGFBP-4[18]，血清PAPP-A濃度降低導(dǎo)致高水平的IGFBP-4和低水平的IGF。IGF能夠促進(jìn)糖代謝，增加胰島素敏感性[19]。所以血清中PAPPA減少使游離IGF濃度降低，產(chǎn)生胰島素抵抗，可能造成GDM的發(fā)生、發(fā)展[20]。另外，IGF在滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲蛻膜生長(zhǎng)的過程中發(fā)揮著非常重要的作用，低水平IGF嚴(yán)重影響胎盤功能，從而影響妊娠結(jié)局。近年來已有多數(shù)研究報(bào)告表明妊娠早期低水平PAPP-A有更高發(fā)生妊娠并發(fā)癥或出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，如自然流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和子癇前期等[21-23]。本研究對(duì)12例具有不良妊娠結(jié)局的婦女進(jìn)行了PAPP-A水平的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)其PAPP-A水平（0.63±0.32）顯著低于研究組（1.06±0.61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明妊娠早期PAPP-A水平較低是影響胎盤血管生長(zhǎng)及胎盤床形成的一個(gè)重要因素，可能反映了妊娠早期已存在的糖耐量不耐受的初始階段，這可能是加速GDM進(jìn)展的一個(gè)重要因素，其發(fā)病機(jī)制有待更進(jìn)一步研究證實(shí)。眾多研究顯示，妊娠早期血清PAPP-A水平和隨后的GDM發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[24-26]，這與本研究結(jié)果一致。近期國內(nèi)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究也證實(shí)了妊娠早期低血清PAPPA水平與GDM有關(guān)[27]；但Syngelaki等[28]研究發(fā)現(xiàn)，GDM與妊娠早期PAPP-A水平?jīng)]有相關(guān)性，地域及個(gè)體差異、GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度不一致都可能是影響結(jié)果的因素。

本研究對(duì)不同預(yù)測(cè)指標(biāo)的AUC進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，單用PAPP-A MoM預(yù)測(cè)GDM的AUC最?。?.380＜0.5），無診斷意義，但其與HbA1c聯(lián)合時(shí)，AUC（0.721）僅次于與FPG+HbA1c聯(lián)合時(shí)的AUC（0.728），而PAPP-A MoM與FPG聯(lián)合時(shí)的AUC為0.672。這充分表明當(dāng)PAPP-A MoM與其他指標(biāo)聯(lián)合，特別是與HbA1c聯(lián)合，能夠獲得較高的診斷敏感度及特異度，提示PAPPA與HbA1c聯(lián)合能夠顯著提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，是一個(gè)較好的聯(lián)合方式。Pellitero等[29]的研究首次發(fā)現(xiàn)GDM患者PAPP-A與HbA1c呈顯著負(fù)相關(guān)，與其他臨床和代謝因素?zé)o關(guān)。較高水平的HbA1c和較低水平的PAPP-A可以反映血糖控制對(duì)PAPP-A表達(dá)調(diào)控的影響，而兩個(gè)指標(biāo)之間與GDM的發(fā)病機(jī)制需要更多的研究去證實(shí)。

綜上所述，對(duì)妊娠早期婦女進(jìn)行血清HbA1c、PAPP-A及FPG水平的檢測(cè)，有助于早期診斷GDM，因此妊娠早期進(jìn)行血清學(xué)篩查值得推廣。另外，本研究首次將血清HbA1c與PAPP-A水平的聯(lián)合檢測(cè)作為預(yù)測(cè)GDM發(fā)病的指標(biāo)，并且得到了較好的預(yù)測(cè)結(jié)果，以期早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生GDM的高危妊娠婦女，做到早診斷、早干預(yù)、早治療。本研究的不足之處在于樣本量較少，納入人群均來自于同一家醫(yī)院，結(jié)果具有一定局限性，研究組病例缺乏可能影響結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與分析，仍需更進(jìn)一步大樣本多中心研究。