徐鴻燕，滕秀香

卵巢囊腫的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。約10%的卵巢囊腫會發(fā)生蒂扭轉。卵巢囊腫蒂扭轉好發(fā)于瘤蒂長、中等大小、活動度好、重心偏于一側的腫物。此外當患者的體位突然改變或在妊娠期及產(chǎn)后子宮大小、位置改變時，卵巢囊腫也易發(fā)生扭轉[1]。卵巢囊腫蒂扭轉發(fā)生后囊腫可發(fā)生出血、壞死、破裂和繼發(fā)感染，但導致腸梗阻的概率很低?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2017年7月收治的1例卵巢囊腫蒂扭轉導致腸梗阻的病例報告如下。

1 病例報告

患者 女，32歲，因發(fā)現(xiàn)左側卵巢腫物8年，腹痛伴排便困難反復發(fā)作5年, 于2017年7月3日在首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科收住院。2009年行盆腔超聲檢查時發(fā)現(xiàn)左側卵巢有一直徑約3 cm的囊腫，未診治。2012年無明顯誘因反復出現(xiàn)腹痛伴排便困難，診斷為不完全性腸梗阻，經(jīng)禁食、補液、灌腸、口服中藥等治療可緩解，于多家醫(yī)院就診未明確腸梗阻原因?；颊咂剿刈杂X下腹隱隱不適，定期復查盆腔超聲提示囊腫逐漸增大。2015年妊娠期間行超聲檢查示：左側卵巢囊腫，直徑約4.7 cm。2017年6月腸梗阻再次發(fā)作，于我院消化科住院治療，保守治療后腹痛消失，排便恢復正常。同期我院婦科會診，復查盆腔超聲示：左側卵巢囊腫，大小約為6.2 cm×5.5 cm。行盆腔增強磁共振成像（MRI）檢查示：子宮后方囊實性腫塊，大小約10 cm×6.4 cm×6.1 cm，包膜完整，增強掃描實性病灶不均勻強化，囊性部分可見結節(jié)樣強化，病灶右側部分見少量脂肪；盆腔內未見腫大淋巴結。診斷意見：畸胎瘤可能（見圖1～4）。腫瘤標志物檢查示：CA125為36.90 U/mL，CA19-9為22.36 U/mL，CA153為8.79 U/mL。2017年6月28日于我院經(jīng)陰道超聲檢查示：緊貼左側卵巢可探及一無回聲團，大小約6.6 cm×7.1 cm×5.5 cm，邊界清，內呈稀少點樣低回聲；右側附件區(qū)未見明顯異常回聲。診斷意見：左側附件區(qū)囊腫（不除外來源于卵巢）。2017年7月3日患者為求手術治療入院。患者平素體健，否認藥物過敏史。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017年6月14日。孕1產(chǎn)1，2016年5月順產(chǎn)1女，工具避孕。入院行婦科檢查示：外陰已婚型，陰道暢，宮頸肥大，無搖舉痛；子宮前位，正常大小，質中，活動度可，無壓痛，子宮左后方可及一大小約8 cm×6 cm腫物，質偏硬，張力中，邊界清，活動度可，無壓痛；右側附件未見異常。

圖1 盆腔矢狀位T2加權像（右側卵巢囊性腫物）

圖2 盆腔軸位T1加權像（腫物右側可見少量脂肪信號）

圖3 盆腔軸位T1壓脂序列（腫物右側可見少量脂肪信號）

圖4 盆腔軸位T2加權像（腫物右側可見少量脂肪信號）

患者于2017年7月5日行剖腹探查術。術中探查見：腹腔內可見少量清亮腹水，子宮大小正常，左側卵巢增大，約8 cm×6 cm×6 cm，蒂扭轉360度，表面光滑，左側卵巢組織顏色正常，略水腫；右側卵巢大小約3 cm×2 cm×2 cm，表面可見黃體；雙側輸卵管外觀正常；乙狀結腸左側與盆壁粘連，略增粗，受左側骨盆漏斗韌帶牽拉。術中將左側卵巢蒂扭轉復位，剝除左側卵巢囊腫。術后病理診斷：左側卵巢良性畸胎瘤。術后診斷：左側卵巢良性畸胎瘤伴蒂扭轉。術后第2天患者排氣、排便，腹部傷口愈合良好。術后5 d痊愈出院。2017年12月復查盆腔超聲檢查示：子宮附件未及異常。2018年1月30日電話隨訪，患者自述術后月經(jīng)正常，腸梗阻未復發(fā)。

2 討論

卵巢囊腫蒂扭轉導致腸梗阻的發(fā)病率并不高。查閱中國知網(wǎng)1990年以來中文文獻，僅有2篇相關報道。1994年王春敏[2]報道1例51歲女性因卵巢囊腫蒂扭轉將腸管環(huán)繞扭結導致腸梗阻，術后病理診斷右側卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴扭轉，小腸廣泛充血伴黏膜脫落，符合絞窄性腸壞死。2003年杜利榮[3]報道了1例雙側卵巢囊腫蒂扭轉合并腸梗阻的患者，73歲，主因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4個月，停止排便、排氣3 d入院，剖腹探查過程中見腸管明顯擴張，左側卵巢輸卵管呈紫藍色，卵巢腫大約20 cm×10 cm，蒂扭轉720度，與周圍組織粘連，右側卵巢灰白腫大約10 cm×10 cm，表面光滑，嵌于子宮直腸陷凹間，蒂扭轉270度，牽引提出囊腫后有大量氣體及稀水樣便自肛門排出。術后病理報告：雙側卵巢漿液性囊腺瘤，左側卵巢出血性梗死及出血。分析原因認為該例卵巢囊腫蒂扭轉的發(fā)生與患者年齡較大、腹壁松弛、囊腫活動余地大有關，而腸梗阻的發(fā)生與右側囊腫嵌入子宮直腸陷凹，壓迫腸管有關。

分析本例卵巢囊腫蒂扭轉的原因為：①患者左卵巢腫物為畸胎瘤，相關文獻認為卵巢腫物中以卵巢畸胎瘤發(fā)生蒂扭轉最為多見，因其質地欠均而易發(fā)生扭轉。例如尹如鐵等[4]對90例卵巢囊腫蒂扭轉的患者進行病理分析發(fā)現(xiàn)，畸胎瘤最多，共42例，占42.4%；其次為子宮內膜異位囊腫，13例，占13.1%。②患者為年輕女性，性格活潑喜健身，劇烈運動再次增加扭轉概率。

結合術中所見，進一步分析本例卵巢囊腫蒂扭轉導致腸梗阻反復發(fā)作5年的原因為：①該例為不完全卵巢囊腫蒂扭轉，因無急腹癥癥狀未能及時診斷，蒂扭轉長期存在；②左側卵巢囊腫蒂扭轉后導致后方乙狀結腸活動空間受限，而患者為年輕健康女性組織韌性較好，空間受限持續(xù)存在，當腸管內容物通過受限則出現(xiàn)不完全性腸梗阻。

卵巢囊腫蒂扭轉若未導致組織壞死、感染等，無急腹癥相關癥狀，臨床容易誤診為盆腔炎、痛經(jīng)等疾病。而其導致腸梗阻的發(fā)病率非常低，更易出現(xiàn)誤診、漏診，相關查體及影像學檢查多不能支持該診斷，往往在術前不能明確診斷。探究本例患者診斷困難原因包括：①該病發(fā)病率低，大多醫(yī)生不會從該角度考慮；②該病癥狀不劇烈且為陣發(fā)性，經(jīng)過保守治療后癥狀可消失，不能激發(fā)患者及醫(yī)生進一步尋找病因；③婦科檢查體征不明顯、多次B超及盆腔MRI檢查均不能提示為卵巢囊腫蒂扭轉。故本例患者曾因不完全性腸梗阻反復發(fā)作于多家醫(yī)院就診均未能明確診斷，因此予以單獨報道以期引起同道的關注。