●首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師 郭宏川
腦脊液是大腦分泌的一種液體。大腦外面有一層腦膜,包裹著腦組織,腦脊液就在腦膜與腦組織之間流動,起到保護腦組織、給大腦提供營養(yǎng)物質(zhì)的作用。正常的腦脊液是無色透明的,像礦泉水一樣。而顱底與鼻腔就像二樓和一樓之間僅一層地板之隔,如果某些原因?qū)е嘛B底的腦膜出現(xiàn)了漏口,腦脊液就會經(jīng)過鼻孔流出來,這就是腦脊液鼻漏。
1.自發(fā)性腦脊液鼻漏 主要是因為有的人顱底骨質(zhì)天生就比較薄弱,當顱內(nèi)壓力突然增加時,顱底容易崩裂出現(xiàn)破口,腦脊液就流出來了。
2.外傷性腦脊液鼻漏 主要是車禍外傷、打架斗毆、施工傷等外傷,導致顱底骨折扎破腦膜,從而導致腦脊液漏。
3.醫(yī)源性腦脊液鼻漏 主要是在一些顱底手術(shù)過程中,顱底腦膜出現(xiàn)破口,腦脊液漏就發(fā)生了。
當腦脊液不斷從鼻孔滴出來,一方面,腦內(nèi)原有的腦脊液會減少,顱內(nèi)壓力下降,患者會感到頭暈、惡心、嘔吐。另一方面,隨著腦脊液不斷外滴,外界的空氣會進到腦袋里,就像飲水機放水時,空氣會“咕咚、咕咚”跑進水桶里一樣。同理,腦袋里原來裝腦脊液的地方,漸漸地被空氣充滿,顱內(nèi)壓力會漸漸地升高。若沒能及時治療,會造成顱內(nèi)壓力異常變化,嚴重的時候會擠壓腦組織,就是所謂的“腦疝”,會即刻危及生命。
另外,大腦里本來是無菌的環(huán)境,有了漏口之后與外界相通,細菌就會趁機而入,造成顱內(nèi)感染。輕度的感染會導致患者頭暈、頭痛,發(fā)燒;重度的顱內(nèi)感染會發(fā)展成腦膜炎,會導致死亡。
如果腦脊液鼻漏患者出現(xiàn)以下現(xiàn)象,就要當心顱內(nèi)感染:①發(fā)燒,體溫超過37.5℃;②頭痛;③脖子僵硬,低不了頭,醫(yī)學名稱“頸項強直”。
首先,讓醫(yī)生看鼻子流清水的具體情況,并且告訴醫(yī)生自己是怎么出現(xiàn)鼻子流清水的問題的,比如有沒有打架斗毆、有沒有搬重物、憋氣、有沒有打噴嚏、有沒有做過腦外科手術(shù)等等。
其次,化驗一下流出來的清水,看是不是腦脊液。另外,還可以做核磁,看是否能真的發(fā)現(xiàn)有漏口。醫(yī)生往往通過癥狀和患者的病史就能判斷是不是腦脊液鼻漏。
患者千萬不要把腦脊液鼻漏當感冒流鼻涕。腦脊液和鼻涕的質(zhì)感完全不一樣,鼻涕通常比較粘稠,可以拉絲,有時會摻雜著一些白色粘稠的東西;而腦脊液非常清澈,一定不會拉絲。
如果是外傷性腦脊液鼻漏,鼻孔流出來的液體里或多或少會摻雜著血液,流出來的液體偶爾會帶著血絲。除此之外,一般來說,腦脊液鼻漏患者鼻孔流出來的液體都是無色透明的,像清水一樣,沒有白色粘稠的東西。
十多年前,外科技術(shù)還沒有如今發(fā)達,也沒有高分辨率的核磁檢查,往往較難判斷漏口的位置。因此,那時更傾向于保守治療,也就是讓患者休息觀察,看是否可以自行愈合。但是漏口如果沒有得到徹底修補,再搬重物、憋氣時,還是會把漏口撐大,甚至出現(xiàn)顱內(nèi)感染。
現(xiàn)在,內(nèi)鏡技術(shù)比較發(fā)達,核磁檢查分辨率也不斷提升,醫(yī)生有足夠的把握找到漏口,并且一次性將其修補牢固。所以,現(xiàn)在不推薦保守治療,一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏,一定要及時手術(shù)修補。
腦脊液鼻漏的修補手術(shù)是用內(nèi)鏡,從鼻孔進入,從患者腿上取一小塊肉,將漏口修補好。這是一種微創(chuàng)手術(shù),臉上不會留下任何傷疤。
個別醫(yī)源性腦脊液鼻漏的患者,手術(shù)往往會選擇從口腔伸進去內(nèi)鏡,然后進行修補。
1.只有找到漏口才能做手術(shù)。有的患者鼻子滴清水,但做了檢查找不到漏口,試圖手術(shù)探查,這是不對的。盲目探查顱底,很容易損傷神經(jīng)和頸動脈等組織,管嗅覺和視力的神經(jīng)都在這附近,一旦受到損傷,就聞不到味道、看不見東西了。所以,一定要通過影像學檢查確定了漏口位置之后,再做手術(shù)修補,才能減少對周圍組織的損傷。
想要找到漏口位置,首先要讓醫(yī)生看清楚鼻子流水的具體情況,如果就診時剛好沒有流清水,那么當鼻子流清水時,用手機錄下來,拿給醫(yī)生看;其次,核磁是診斷的金標準,患者要把核磁片子交給醫(yī)生,讓醫(yī)生仔細觀察尋找漏口。
2.修補漏口時,要把取來的組織弄成一個塞子,將漏口堵嚴實。就像洗臉盆的活塞,2/3在里邊,1/3在外面,才能將其堵嚴實。如果只是把取來的組織貼在漏口那里,以后還是會漏水。
3.注意會不會有多個漏口。如果有多個漏口,手術(shù)難度會增加,這種多個漏口的情況通常是外傷性腦脊液鼻漏,醫(yī)生首先要在手術(shù)前找到每個漏口的位置,手術(shù)時一個一個修補好,只要有一個沒有修補牢靠,患者術(shù)后還是會鼻子滴清水。
當然,有的患者有多個漏口,大小不一,腦脊液往往會優(yōu)先從大口里流出來,小漏口不會漏水,在核磁片子上不容易覺察?;颊咦隽耸中g(shù),醫(yī)生修補好了那些大漏口,原來那些隱蔽的小漏口就會被腦脊液撐大,開始漏水。這種情況就需要再次手術(shù)修補。
醫(yī)生的話:
醫(yī)源性和外傷性的腦脊液鼻漏,由于病因比較明確,醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)進行處理。廣大讀者應(yīng)該當心的是自發(fā)性腦脊液鼻漏,由于沒有特別的先兆,比較突然,容易被人們忽視。因此,如果某一天鼻子突然流清水,又不像是伴有發(fā)燒頭痛鼻塞流涕的,要警惕是不是腦脊液鼻漏。這種情況要及時去醫(yī)院找醫(yī)生診治。不要把鼻子流清水誤當做感冒治療,延誤病情。