■ 張薛晴 鐘 琴 宋玉磊 徐桂華 柏亞妹

①南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，210023 江蘇省仙林大道138號

②江西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，330004 江西省南昌市灣里區(qū)興灣大道818號

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競爭日趨激烈，患者作為護(hù)理服務(wù)的直接對象，兩者的互動影響患者感知質(zhì)量進(jìn)一步影響患者滿意程度[1]。目前我國醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系多由管理者制定，突出患者滿意度等終末質(zhì)量，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量和功能質(zhì)量監(jiān)測。Servqual為服務(wù)質(zhì)量“service quality”的英文縮寫，該模型由美國市場營銷學(xué)家于20世紀(jì)80年代末期提出的一種著眼于消費者期望評價所提供服務(wù)質(zhì)量的評價體系，近年來逐漸應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[2]?；赟ervqual 模型的患者感知護(hù)理質(zhì)量是從患者視角剖析護(hù)理工作過程中的薄弱環(huán)節(jié)，從而改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、贏得患者信任、為醫(yī)院樹立良好的信譽和形象[3]。本文采用患者感知護(hù)理質(zhì)量問卷調(diào)查普外科住院患者感知護(hù)理質(zhì)量，綜合考察不同社會人口學(xué)背景、自理能力、疾病嚴(yán)重程度的患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知的現(xiàn)狀，分析患者對感知護(hù)理質(zhì)量評價的影響因素，以期為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法調(diào)查2018年7月～2018年8月南京某三甲醫(yī)院普外科住院患者1 214名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①來自普外科病房的住院患者且住院時間5天以上；②患者知情同意；③有基本的讀寫漢語能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較重，入住病房ICU的患者；②有精神病史或意識障礙無法配合的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。①患者一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、陪護(hù)情況、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式。②患者感知護(hù)理質(zhì)量問卷（perceived nursing service quality，PNSQ）[4]基于Servqual原始問卷，結(jié)合我國臨床護(hù)理實際情況研制。包括保證性、響應(yīng)性、關(guān)懷性及可靠性4個維度，共29個條目，均采用 Likert 5級計分法，非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意依次賦1～5分，得分越高表示患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感知越高。量表的4個維度總體Cronbach'sα 系數(shù)為0.965，各維度的信度系數(shù)為0.814～0.918，問卷信度、效度良好。③Barthel指數(shù)評定量表[5]用于評估患者日常生活活動能力（activities of daily living，ADL），包含進(jìn)食、洗澡、修飾等10個條目，每個條目根據(jù)是否需要幫助及其需要幫助程度計為0、5、10、15分不等。共4個等級：Ⅰ級≤40分，重度依賴；Ⅱ級41～60分，中度依賴；Ⅲ級61～99分，輕度依賴；Ⅳ級100分，無需依賴。④簡單臨床評分（simple clinical score，SCS）[6]用于評估患者病情嚴(yán)重程度，包含年齡、收縮壓、體溫、呼吸、血氧飽和度等14項臨床指標(biāo)，得分范圍為 0～33分。共5個等級：A 級0～3分，微風(fēng)險；B級4～5分，低風(fēng)險；C 級6～7分，中風(fēng)險；D級8～12分，高風(fēng)險；E級＞12分，極高風(fēng)險。

1.2.2 資料收集方法。本研究采用現(xiàn)場調(diào)查法，4名調(diào)查員均為在校護(hù)理研究生。調(diào)查前期對4名調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，說明填寫要求及注意事項，保證調(diào)查質(zhì)量。調(diào)查員于護(hù)士結(jié)束當(dāng)日護(hù)理工作后收集護(hù)士填寫的患者SCS和Barthel指數(shù)量表，發(fā)放患者感知護(hù)理質(zhì)量問卷并指導(dǎo)患者填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收，由總負(fù)責(zé)人匯總統(tǒng)計問卷。本研究共回收有效問卷1 214份，有效回收率為98.82%，無效原因為患者漏填。

1.2.3 統(tǒng)計方法。數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析采用t檢驗或方差分析，多因素分析采用多元逐步回歸。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入住普外科患者一般資料

1 214名患者，其中男689例、女525例；年齡17～78歲，平均年齡61.01；已婚占92.34%；中專及以下占80.56%；80.31%的患者月收入3 000元以上；79.49%患者費用支付方式為居民醫(yī)保；61.78%患者已離退休；17.54%由護(hù)工陪護(hù)，56.10%由家屬陪護(hù)。

2.2 普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀

對各維度所含條目的感知護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行得分指標(biāo)轉(zhuǎn)換，得分指標(biāo)=該維度實際得分/該維度的可能最高得分×100%。結(jié)果顯示，1 214例患者對感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總分為118.70±20.53分，經(jīng)得分指標(biāo)轉(zhuǎn)化后為81.86%，呈中上水平。得分順序依次為：保證性、可靠性、關(guān)懷性、響應(yīng)性，具體見表1。

2.3 普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量單因素分析

根據(jù)普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀，進(jìn)一步了解普外科感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素，將住院患者的一般資料、自理能力、疾病嚴(yán)重程度作為自變量，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分作為因變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：患者的性別、文化程度、自理能力等對感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分有顯著性影響（表2)。

2.4 普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量多因素分析

將單因素分析的顯著影響因素作為自變量，引入以各維度感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為因變量的多元回歸方程中，探討各自變量與因變量之間的數(shù)量依存關(guān)系。經(jīng)引入和剔除自變量的模型比較后，最后進(jìn)入方程的是: 性別、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、自理能力及SCS評分。5個自變量可解釋護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總方差變異為24%（表3）。

3 討論

3.1 普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀

普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總分為118.70±20.53，4個維度分值分別為保證性（38.13±6.47）、響應(yīng)性（3 5.3 8±8.1 4）、關(guān)懷性（3 2.5 6±6.6 7）、可靠性（12.62±2.42）?？傮w來看，普外科住院患者感知目前的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量呈中上水平，評價較高的為保證性和可靠性，說明現(xiàn)有護(hù)理服務(wù)能滿足患者基本需求且護(hù)士素質(zhì)、技術(shù)、儀表等方面能夠讓患者產(chǎn)生信任感。關(guān)懷性得分較低，與護(hù)士對患者的個性化服務(wù)和心理關(guān)懷重視程度不足有關(guān)。現(xiàn)代護(hù)理雖已轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴安∪藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式，但是人性照護(hù)的核心理念在護(hù)士日常工作中并沒有很好地體現(xiàn)?！斑@里的護(hù)士經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要”“這里的護(hù)士經(jīng)常有意識的與患者溝通交流，緩解患者心理壓力”兩個條目得分較低，表明護(hù)士工作重點停留在護(hù)理操作、治療藥物層面，與患者深層次的溝通交流不足。外科住院患者往往病情重、變化快，心理負(fù)擔(dān)較重，更需要心理精神層次的關(guān)注與照護(hù)。響應(yīng)性維度得分最低，是影響普外科患者住院感知護(hù)理質(zhì)量的主要因素。得分最低的3個條目分別為“這里的護(hù)士提供及時的護(hù)理服務(wù)”“患者呼叫護(hù)士時能得到迅速回應(yīng)”“這里的護(hù)士經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要”。表明在護(hù)理需求的反饋性和及時性方面，患者普遍感知較差，這可能與普外科護(hù)理人員工作量大、人力資源不足有關(guān)。

表1 患者感知護(hù)理質(zhì)量各維度得分情況(±s)

表1 患者感知護(hù)理質(zhì)量各維度得分情況(±s)

條目 得分 得分指標(biāo)(%） 排序保證性 38.13±6.47 84.73 1響應(yīng)性 35.38±8.14 78.62 5關(guān)懷性 32.56±6.67 81.40 4可靠性 12.62±2.42 84.13 2總分 118.70±20.53 81.86 3

表2 患者對感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素分析(±s)

表2 患者對感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響因素分析(±s)

因素 例數(shù) 保證性 響應(yīng)性 關(guān)懷性 可靠性 總分性別男 689 37.74±6.53 34.82±8.26 32.34±6.75 12.50±2.45 117.42±20.84女 525 38.64±6.36 36.12±7.93 32.85±6.56 12.77±2.37 120.38±20.02 t -2.384 -2.761 -1.304 -2.578 -2.493 P 0.017 0.006 0.193 0.01 0.013年齡(歲)＜18 12 41.00±5.48 35.92±7.91 32.42±6.33 13.50±2.15 122.83±20.71 19～35 124 38.07±6.26 35.81±7.97 32.94±6.50 12.52±2.39 119.34±20.27 36～45 54 38.50±6.75 35.28±7.92 32.06±7.05 12.72±2.24 118.56±21.35 46～55 220 37.73±6.35 35.99±8.21 32.96±6.49 12.49±2.52 119.18±20.19 56～65 285 38.22±6.69 35.10±8.44 32.02±6.80 12.49±2.49 117.84±21.15≥65 519 38.16±6.44 35.18±8.03 32.66±6.69 12.73±2.38 118.73±20.38 F 0.688 0.689 0.882 0.689 0.247 P 0.633 0.631 0.493 0.631 0.942婚姻狀況未婚 54 38.00±6.34 34.17±8.02 32.31±6.55 12.48±2.15 116.96±19.99已婚 1121 38.15±6.48 35.47±8.16 32.53±6.71 12.63±2.43 118.79±20.61離異或喪偶 39 37.64±6.48 34.56±7.56 33.77±5.71 12.44±2.59 118.41±19.30 F 0.129 0.864 0.687 0.927 0.211 P 0.879 0.422 0.503 0.629 0.81文化程度小學(xué)及以下 228 38.3±6.39 36.91±7.58 33.38±6.43 12.65±2.38 121.28±20.15中學(xué) 465 38.06±6.58 35.55±8.23 32.87±6.65 12.62±2.41 119.10±20.59中專 285 37.72±6.47 33.70±8.05 31.39±6.84 12.45±2.56 115.28±20.25大專 156 38.47±6.49 35.63±8.34 32.04±6.85 12.71±2.39 118.85±21.23本科及以上 80 38.71±6.06 35.56±8.23 33.61±5.98 12.96±2.15 120.85±19.77 F 0.630 5.233 4.075 0.862 3.169 P 0.641 0 0.003 0.487 0.013經(jīng)濟(jì)情況(元)＜1000 38 39.66±5.21 37.68±6.86 33.34±6.03 12.58±2.42 123.26±18.33 1000～2999 201 36.86±6.71 35.05±7.99 32.86±6.71 12.41±2.42 117.17±20.77 3000～4999 602 38.38±6.25 35.44±7.97 32.63±6.63 12.70±2.41 119.16±19.99≥5000 373 38.26±6.72 35.23±8.59 32.20±6.78 12.60±2.45 118.30±21.44 F 3.677 1.180 0.689 0.773 1.144 P 0.012 0.316 0.559 0.509 0.330醫(yī)療費用支付方式職工醫(yī)保 965 38.91±6.49 35.23±8.13 32.47±6.62 12.58±2.45 118.19±20.48農(nóng)村合作醫(yī)療 49 40.14±5.16 35.57±8.15 31.73±6.54 13.06±2.37 120.51±19.61城鎮(zhèn)合作醫(yī)療 85 39.22±6.62 35.80±8.51 32.84±6.97 13.02±2.40 120.88±21.68自費 115 38.30±6.51 36.26±7.98 33.52±6.93 12.44±2.23 120.53±20.50 F 2.800 0.639 1.160 1.621 0.948 P 0.039 0.59 0.324 0.183 0.417職業(yè)農(nóng)民 100 39.27±5.80 36.19±7.57 32.46±6.46 12.86±2.27 120.78±18.69工人 64 38.69±6.61 36.38±8.35 33.73±6.78 12.84±2.43 121.64±21.57個體 75 38.13±7.20 36.01±8.23 33.13±7.06 12.83±2.41 120.11±21.95醫(yī)務(wù)人員 28 41.25±5.64 39.00±7.49 33.82±6.18 13.71±2.19 127.79±19.08行政人員 64 38.42±6.77 36.33±9.04 31.31±7.11 12.16±2.74 118.22±23.30教師 32 40.81±6.79 36.56±8.22 33.41±7.58 12.97±2.55 123.75±22.65離退休人員 750 37.64±6.39 34.91±8.06 32.53±6.60 12.57±2.40 117.67±20.12其他 101 38.37±6.56 34.99±8.44 31.88±6.59 12.30±2.50 117.53±20.86 F 2.905 1.746 1.054 1.851 1.774 P 0.005 0.095 0.392 0.074 0.089陪護(hù)情況護(hù)工 213 37.99±5.94 35.50±7.86 33.38±6.48 12.67±2.42 119.53±19.33家屬 681 38.30±6.56 35.40±8.30 32.57±6.66 12.64±2.43 118.92±20.97無陪護(hù) 320 37.86±6.62 35.27±8.00 31.99±6.79 12.54±2.41 117.67±20.39 F 0.585 0.052 2.755 0.22 0.619 P 0.557 0.949 0.064 0.802 0.539自理能力(分)≤40 249 38.22±6.15 34.71±7.88 32.44±6.73 12.68±2.38 118.06±20.06 41～60 120 37.13±7.01 34.70±8.56 31.56±6.68 12.32±2.56 115.7±21.61 61～99 417 37.94±6.38 34.99±8.19 32.52±6.75 12.53±2.45 117.98±20.71 100 428 38.55±6.56 36.35±8.05 32.96±6.55 12.75±2.38 120.61±20.23 F 1.700 3.192 1.437 1.321 2.342 P 0.165 0.023 0.23 0.266 0.042 SCS評分0～3 691 38.25±6.40 35.83±8.10 32.53±6.66 12.62±2.44 119.23±20.45 4～5 219 38.74±6.50 35.18±8.24 32.66±6.86 12.61±2.34 119.21±20.11 6～7 139 37.73±6.36 35.37±8.36 33.25±6.40 12.88±2.39 119.24±20.90 8～12 165 37.16±6.73 33.79±7.84 31.99±6.67 12.39±2.46 115.33±20.97 F 2.149 2.848 0.917 1.062 1.710 P 0.092 0.036 0.432 0.364 0.163

3.2 普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者的性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費用支付方式、自理能力、SCS評分對普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有顯著影響，對其進(jìn)行多元線性回歸分析最后進(jìn)入方程的是：性別、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、自理能力及SCS評分。

3.2.1 性別對普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量影響分析。女性在保證性、響應(yīng)性、可靠性維度護(hù)理質(zhì)量的感知值顯著高于男性。這與其他研究結(jié)果一致[7]，表明這可能與女性相比男性更為細(xì)致，注重保證性維度護(hù)士的操作、技術(shù)、儀表、態(tài)度等細(xì)節(jié)。而在響應(yīng)性和可靠性維度方面，女性的情感更為細(xì)膩，感受更佳。

3.2.2 文化程度對普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量影響分析。文化程度對響應(yīng)性和關(guān)懷性維度感知護(hù)理質(zhì)量有顯著影響，整體呈現(xiàn)“U型”相關(guān)。小學(xué)畢業(yè)至中專畢業(yè)人群評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，從中專畢業(yè)至本科及以上畢業(yè)人群呈現(xiàn)上升趨勢，文化程度中間層次的中專畢業(yè)人群對護(hù)理質(zhì)量感知最差。這可能與學(xué)歷層次較低患者心理更加容易滿足，學(xué)歷層次較高患者實際就診經(jīng)歷較好，而中間學(xué)歷層次患者對服務(wù)期待值較高，實際和期待存在落差，因而感知護(hù)理質(zhì)量較差。

3.2.3 醫(yī)療費用支付方式對普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量影響分析。醫(yī)療費用支付方式主要影響保證性維度感知護(hù)理質(zhì)量。以自費為付費方式的患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得分最低，其次依次為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)保和農(nóng)村居民合作醫(yī)保。自費患者大多來自周邊農(nóng)村地區(qū)，為尋求更好的就醫(yī)條件而選擇三級醫(yī)院。與高層次心理、個性化關(guān)懷需求相比，這一類患者多表現(xiàn)為對操作技術(shù)及基礎(chǔ)護(hù)理期望較高。

3.2.4 自理能力對普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量影響分析。自理能力對患者感知護(hù)理質(zhì)量響應(yīng)性維度有顯著影響，自理能力越低護(hù)理質(zhì)量感知值越低。一方面患者在自理能力缺陷情況下，基本日常生活需要他人輔助，其照護(hù)需求更為迫切顯著，對護(hù)士回應(yīng)的頻率及速度要求更高。另一方面也可能與自理能力缺陷患者由家屬或護(hù)工承擔(dān)部分照料內(nèi)容，與護(hù)士接觸較少有關(guān)，因而護(hù)理質(zhì)量感知值較低。

3.2.5 SCS評分對普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量影響分析。SCS評分反映患者疾病嚴(yán)重程度，影響普外科患者響應(yīng)性維度感知護(hù)理質(zhì)量。整體來看，隨著SCS評分增加即疾病嚴(yán)重程度增加，響應(yīng)性護(hù)理質(zhì)量感知值逐漸降低。普外科患者相比其他科室病情更加危重、變化較快，患者心理負(fù)擔(dān)大且自理能力差，要求護(hù)士對患者問題和需求的處理和反應(yīng)更加及時、高效，這使得患者及其家屬對響應(yīng)性護(hù)理工作的滿意度偏低。

表3 普外科住院患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的多因素分析

4 結(jié)論

本文通過大樣本調(diào)查普外科患者感知護(hù)理質(zhì)量，結(jié)果顯示患者感知護(hù)理質(zhì)量整體水平較高，護(hù)士工作被認(rèn)為值得信賴。目前存在的現(xiàn)實問題是床護(hù)比例不協(xié)調(diào)、工作負(fù)荷過重、人性照護(hù)理念未深化于日常護(hù)理工作，導(dǎo)致患者的需求不能及時響應(yīng)，個體化人性照護(hù)難以實施，響應(yīng)性較差是目前醫(yī)院面對的嚴(yán)峻問題。普外科住院患者感知護(hù)理服務(wù)質(zhì)量受性別、文化程度、收入、醫(yī)療費用支付方式、職業(yè)等多方面因素影響，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[7]。本研究還考察了患者自理能力和病情嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)兩者主要對響應(yīng)性維度感知質(zhì)量產(chǎn)生影響。護(hù)理人員可以根據(jù)患者因素，針對性分析患者需求[8]，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合競爭力。