關則任，李淑婷，梁國健，麥理想

1陽江市人民醫(yī)院口腔科(廣東陽江 529500)； 2中山大學光華口腔醫(yī)學院·附屬口腔醫(yī)院、中山大學口腔醫(yī)學研究所正畸科(廣東廣州 510055)

在口腔正畸臨床工作中，經(jīng)常有以下情況：進行下頜磨牙遠中移動，而推下頜磨牙向遠中移動時，常常需要拔除第三磨牙，而青少年患者則需要拔除埋伏的第三磨牙的牙胚；特別是隱形矯正器越趨成熟，此類患者已經(jīng)越來越普遍。臨床中，卡式注射器聯(lián)合渦輪快機進行第三磨牙牙胚的拔除較常見。這類手術較為復雜，患者多數(shù)為青少年，手術配合程度相對較低。使用傳統(tǒng)的卡式注射器注射麻醉藥物時產(chǎn)生疼痛較明顯，對麻醉藥物的注射疼痛的抗拒會影響拔牙術的順利進行。拔牙術后常見的并發(fā)癥是疼痛和腫脹，并發(fā)癥的控制也將影響患者整個矯正治療的配合程度。無痛口腔麻醉儀在口腔臨床中的使用越來越普遍，其大大減輕了廣大青少年患者對注射麻醉藥物的恐懼心理。超聲骨刀去骨的微創(chuàng)特點，在口腔臨床中使越來越廣泛。無痛口腔麻醉儀和超聲骨刀兩者相結合，讓無痛微創(chuàng)拔牙成為可能[1]。本研究中，將埋伏第三磨牙牙胚拔除術的病例分兩組進行對比。觀察組采用無痛口腔麻醉儀聯(lián)合超聲骨刀；對照組使用卡式注射器聯(lián)合渦輪快機。比較以下項目：(1)患者在術中配合的程度；(2)拔牙術后的疼痛情況；(3)拔牙術后腫脹的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年1月在陽江市人民醫(yī)院口腔科就診的正畸患者中，選擇因下頜磨牙遠中移動需要進行拔除術下頜第三磨牙牙胚的患者96例。其中男44例，女52例，年齡14～19歲，平均(15.2±2.3)歲?；颊唠S機分為兩組：(1)觀察組：無痛口腔麻醉儀聯(lián)合超聲骨刀組；(2)對照組：卡式注射器聯(lián)合渦輪快機組。每組的患者均為48例。

患者納入標準：(1)全身狀況良好，無麻醉藥物使用禁忌證；(2)對疼痛有完全判斷能力；(3)1周內(nèi)未使用過其他麻醉藥物。

1.2 方法 兩組患者均使用麻醉劑必蘭[法國碧蘭 (Produits Dentaires Pierre Rolland)公司生產(chǎn)，主要成分為4%鹽酸阿替卡因和1∶100 000腎上腺素，劑型：1.7 mL/支]。

觀察組病例，使用無痛口腔麻醉儀(MilestoneScientific Inc公司,美國)及The Wand 注射手柄(型號：25G 1/2in)和Silfradent Surgybone塞法登特超聲骨刀(意大利)。術前，跟患者及其家屬介紹有關事項，簽署手術同意書。常規(guī)消毒鋪巾。以無痛口腔麻醉儀，在下頜進行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，注射麻醉劑1.7 mL。注射3 min后進行第三磨牙牙胚拔除術。翻瓣，以超聲骨刀去除牙胚牙合向牙槽骨，暴露牙胚并拔除。

對照組病例，使用卡式注射器及配套針頭(森田MORITA，日本)和反角渦輪快機(NSK，日本)。拔牙的過程與觀察組相似。

1.3 評價指標

1.3.1 術中配合 以Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表來進行評價分級[2-3]。0級：自如；I級：不自在；Ⅱ級：緊張；Ⅲ級：勉強；IV級：恐懼。

1.3.2 術后疼痛及面部腫脹程度[4-5](1)術后 24 h 觀察疼痛情況：Ⅰ級：無自覺疼痛或輕微疼痛，無需服鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級：自覺疼痛，需服用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級：劇烈疼痛，需注射鎮(zhèn)痛針。(2)術后 48 h 觀察術后的頰周徑(耳垂至頦部正中的長度)[6]：Ⅰ級：頰周徑增長<2 mm，頰部外觀正常；Ⅱ級：頰周徑增長2～10 mm，頰部外觀腫脹；Ⅲ級：頰周徑增長>10 mm，頰部外觀腫脹嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18統(tǒng)計軟件，組間進行秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Venham臨床焦慮及合作行為級別評分比較 觀察組有68.8%的患者配合良好；22.9%的患者有不自在的表現(xiàn)，術中配合尚可；僅有6.3%的患者表現(xiàn)出緊張、2.1%的患者勉強完成手術；沒有出現(xiàn)恐懼情緒的患者。對照組數(shù)據(jù)中，緊張及表現(xiàn)配合更差的患者占了48.8%，而且出現(xiàn)了5例恐懼病例。觀察組優(yōu)于對照組(Z=-5.075,P<0.05)。見表1。

表1 兩組Venham臨床焦慮及合作行為級別評分比較 例(%)

2.2 術后24 h疼痛情況比較 兩組數(shù)據(jù)比較，其中感覺良好、無需鎮(zhèn)痛治療的患者均超過半數(shù)(觀察組為81.3%，對照組為60.4%)。但總體比較，觀察組仍然占有優(yōu)勢。觀察組優(yōu)于對照組(Z=-2.293,P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛比較 例(%)

2.2 術后48 h腫脹情況比較 觀察組大部分(83.3%)患者出現(xiàn)輕微腫脹；沒有出現(xiàn)嚴重腫脹情況的病例。對照組有3例患者腫脹較為嚴重?？傮w比較，觀察組表現(xiàn)優(yōu)于對照組(Z=-2.387,P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后腫脹比較 例(%)

3 討論

隨著口腔正畸技術的日漸成熟，特別是近年來，隱形矯正技術的大力推廣，進行下頜磨牙遠中移動的正畸病例越來越多。下頜磨牙遠中移動的患者中，青少年不在少數(shù)，而青少年需要拔除的則是埋伏的第三磨牙的牙胚。由于患者年齡較小，配合程度稍差，而且埋伏第三磨牙牙胚的位置低位、患者的張口度有限、磨牙后段的空間有限等等諸多問題，導致第三磨牙牙胚的拔除有一定風險。拔牙術的舒適度以及拔牙術后疼痛和腫脹等常見并發(fā)癥的控制，是關鍵，也將影響患者整個矯正治療的配合程度。

3.1 無痛口腔麻醉儀 使用傳統(tǒng)的卡式注射器進行麻醉藥物注射，有以下缺點：(1)傳統(tǒng)注射器外觀具有威脅性，讓每位患者特別是青少年患者感到無比恐懼；(2)傳統(tǒng)注射器手感較重，支點不易掌握，注射精準度較差；(3)傳統(tǒng)注射器穿刺黏膜及推注麻醉藥物時，容易產(chǎn)生疼痛；(4)在致密組織內(nèi)注射，傳統(tǒng)注射器推注麻藥困難，容易產(chǎn)生疼痛。

如果能做到麻醉藥物的無痛注射，患者對術者的信任度會大大提高，在接下來的手術過程中的配合程度也會隨之增加。近年來，隨著無痛口腔麻醉儀STA系統(tǒng)在口腔臨床的廣泛使用，實現(xiàn)了讓麻醉藥物的注射做到了真正的無痛。(1)麻醉藥物進入人體組織時的流速，由麻醉儀的電腦系統(tǒng)精準控制；其流速低于機體的疼痛閾值，無痛注射從而得以實現(xiàn)。(2)儀器可以自動給藥，無需術者手部推注，減少術者手部不必要的移動，減少注射疼痛和損傷。(3)儀器通過腳踏和注射手柄配合，更符合口腔醫(yī)師的操作習慣，易于掌握。(4)無痛口腔麻醉儀采用筆式手柄設計，避免患者對注射器的恐懼心理；而且筆式手柄設計更易握持，操作穩(wěn)定性更好[7-8]。

3.2 超聲骨刀 拔除第三磨牙牙胚，臨床常用的去骨器械是渦輪快機。但渦輪快機除了對骨組織有切割作用，也同樣對牙體和軟組織有切割作用。術中控制稍有不慎，就有增加周圍軟硬組織損傷的風險。而且渦輪快機的快速切割，產(chǎn)生大量熱量，容易導致骨組織的壞死。

超聲骨刀通過精準設定超聲振動頻率，使切割工作頭只與骨組織共振而產(chǎn)生切割作用，骨刀不會對周圍軟組織產(chǎn)生切割。超聲骨刀通過28～32 kHz頻率的高聚焦震動，產(chǎn)熱很小，而且系統(tǒng)帶無菌鹽水冷卻，幾乎不會有骨組織損傷的發(fā)生。再者，超聲骨刀設計有各種形狀的工作頭，能達到更精確切割的效果。由于超聲骨刀的優(yōu)秀性能，也能減少術中翻開黏骨膜的面積[9-11]。超聲骨刀冷卻用的無菌生理鹽水，讓術區(qū)更加潔凈，減少術中周圍組織的損傷，也降低了術后感染的風險。超聲骨刀去骨的精準和降溫的及時，減少術中和術后的出血，也讓術后疼痛發(fā)生率有所降低[12-14]。

從本臨床研究的結果可見，使用無痛口腔麻醉儀能更好控制麻醉藥物的注射量，也能更好控制注射時的組織損傷。麻醉藥物的無痛注射，使患者在術中有更好的配合。超聲骨刀去骨，術中翻開黏骨膜瓣更小、手術視野更好、去骨精確度更高。得益于術中的一系列微創(chuàng)操作，拔牙術后疼痛發(fā)生的概率更低，術后腫脹也較少發(fā)生。拔牙術的舒適度高，牙齒矯治將更加順利。所以，在拔除埋伏第三磨牙的牙胚時，建議使用無痛口腔麻醉儀聯(lián)合超聲骨刀。