腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)血腫定位方法的研究進(jìn)展 ?

林融 胡峰 馮婕

【摘要】 腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)因簡(jiǎn)單、安全快速、損傷小等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。精確、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的定位顱內(nèi)血腫的方法，有助于選擇治療方案、評(píng)價(jià)患者臨床療效及預(yù)后。本文就腦出血微創(chuàng)血腫定位方法的研究進(jìn)行綜述，總結(jié)腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)血腫定位方法的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 3D技術(shù) 腦出血 顱內(nèi)血腫 微創(chuàng)清除術(shù) 穿刺 定位 綜述

[Abstract] Minimally invasive intracranial hematoma puncture for cerebral hemorrhage has been applied more diffusely in clinic because of its advantages such as simple， safe， rapid and small damage. Accurate， simple and noninvasive method of locating intracranial hematoma is helpful to select treatment plan and evaluate the clinical efficacy and prognosis of patients. In this paper， we reviewed the research of hematoma localization method of cerebral hemorrhage， in order to summarize the application value of hematoma localization in minimally invasive intracranial hematoma puncture for cerebral hemorrhage.

腦出血是神經(jīng)外科的急危重癥，本病急性期病死率為30%～40%，具有死亡率高、致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]。腦出血微創(chuàng)血腫穿清除術(shù)技術(shù)科學(xué)安全、手術(shù)操作簡(jiǎn)單快速、創(chuàng)傷小，在臨床上得到充分地肯定與廣泛的推廣[2]。精確、簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的定位顱內(nèi)血腫的方法，有助于選擇治療方案、評(píng)價(jià)患者臨床療效及預(yù)后[3]。本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外腦出血血腫定位的方法及研究展開(kāi)綜述，總結(jié)腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)血腫定位方法的應(yīng)用價(jià)值。

1 彩色多普勒超聲定位顱內(nèi)血腫

1.1 在腦出血血腫清除術(shù)前的應(yīng)用

經(jīng)顱彩色多普勒超聲術(shù)前血腫定位是通過(guò)冠狀面、矢狀面與水平面進(jìn)行的多層面掃查。彩色多普勒超聲儀可實(shí)時(shí)顯示顱內(nèi)各腦室的位置、形態(tài)及血腫位置、形態(tài)、大小的動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)超聲儀器與計(jì)算機(jī)對(duì)血腫層面進(jìn)行三維重建，通過(guò)患者頭顱三維影像定位患者顱內(nèi)血腫位置，并根據(jù)重建后的三維影像計(jì)算血腫體積。但是因經(jīng)顱彩色多普勒超聲自身參數(shù)的限制，其對(duì)顱內(nèi)血腫體積的診斷準(zhǔn)確度不如CT，而提高成像質(zhì)量與分辨力是未來(lái)多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)[4]。

1.2 在腦出血血腫清除術(shù)中的應(yīng)用

在腦出血血腫清除術(shù)中，患者頭部的移位、腦脊液的流失以及部分腦組織的切除與牽拉等均可導(dǎo)致血腫移位，造成與術(shù)前的頭顱影像存在偏差，可直接影響血腫定位的準(zhǔn)確性與手術(shù)的安全性[5]。因此有研究者在顱內(nèi)血腫清除術(shù)中利用多普勒超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)定位血腫位置[6]。Unsgaard等[7]術(shù)中應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲對(duì)位置深在的病灶準(zhǔn)確定位，研究顯示實(shí)時(shí)超聲定位可確定距離血腫腔的最小手術(shù)通路，能有效避免不必要的腦組織損傷以及因血腫清除不完全造成的二次手術(shù)，極大程度確保了手術(shù)的安全性。超聲定位技術(shù)具有正確率高、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)超聲儀器輕巧便于移動(dòng)，且操作技術(shù)簡(jiǎn)單，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他移位的血腫病灶及血腫新發(fā)灶。劉俊等[7]采用彩色多普勒超聲對(duì)41例顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)探查，術(shù)中病灶定位準(zhǔn)確率達(dá)100%，所有患者均在超聲引導(dǎo)下順利完成手術(shù)，術(shù)后72 h頭顱CT示血腫清除率為92.7%。但彩色多普勒超聲對(duì)病灶具體形態(tài)的顯像能力較弱，顱內(nèi)血腫在急性期中多顯示為邊界模糊、形狀不規(guī)則，呈混雜強(qiáng)回聲，提示彩色多普勒超聲無(wú)法提供顱內(nèi)血腫更多的客觀數(shù)據(jù)。

2 CT定位血腫

2.1 金屬標(biāo)記物定位

姜立軍等[8]采用簡(jiǎn)易血腫頭皮定位穿刺法治療顱內(nèi)血腫50例，將電極片貼于腦出血患者頭皮靶點(diǎn)上，利用電極片上的金屬扣作為標(biāo)記物，通過(guò)術(shù)前CT確定頭皮穿刺點(diǎn)，結(jié)果顯示90%的患者治愈與好轉(zhuǎn)。郭藝華[9]探討了CT下金屬異物標(biāo)記法在腦出血微創(chuàng)清除術(shù)穿刺點(diǎn)定位中的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)患者入院CT影像評(píng)估顱內(nèi)血腫，在頭皮上用膠布固定一直徑為3 mm的金屬球（用回形針扭曲制成），通過(guò)CT定點(diǎn)掃描金屬球，與入院CT對(duì)比確定最佳穿刺部位與路徑，臨床效果良好。CT金屬標(biāo)記物定位法簡(jiǎn)便、易行，尤其適用于無(wú)立體定向儀等設(shè)備的基層醫(yī)院，但其無(wú)法精確定位顱內(nèi)血腫，有穿刺方向偏離靶點(diǎn)的可能。

2.2 腦立體定位儀定位

2.2.1 有框架立體定向系統(tǒng) 該方法是術(shù)前在患者頭部安裝金屬頭架，行頭顱CT掃描后人工計(jì)算穿刺靶點(diǎn)和穿刺路徑后安裝頭環(huán)，完成鉆孔和置管操作，術(shù)中患者頭部需保持固定不動(dòng)。郝錚等[10]采用立體定位顱骨鉆孔置管吸引術(shù)治療20例高血壓腦出血患者，立體定向手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，血腫可在影像三維狀態(tài)下呈現(xiàn)在顱腦模型中，可預(yù)判穿刺所經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)，避免穿刺到重要區(qū)域，減少副損傷。李海平[11]將64例腦血腫患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用開(kāi)顱顯微手術(shù)治療;觀察組采用框架固定于患者頭部，行光子CT掃描，采集原始數(shù)據(jù)，重建三維圖像，確定血腫坐標(biāo)靶點(diǎn)。結(jié)果證明應(yīng)用框架立體定向系統(tǒng)微創(chuàng)治療腦血腫，能精確定位血腫，有效地排空腦內(nèi)血腫，明顯改善神經(jīng)功能愈后，還能降低術(shù)后并發(fā)癥肺部感染的發(fā)生率，是安全、可靠、有效的方法。該系統(tǒng)定位精度較高，誤差≤1 mm，但操作較煩瑣。

2.2.2 無(wú)框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng) 該系統(tǒng)目前主要是數(shù)字化儀系統(tǒng)，包括電磁化數(shù)字化儀和紅外線數(shù)字化儀（也稱(chēng)光學(xué)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)）。通過(guò)術(shù)前采集患者的頭顱影像資料，采用自身軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)三維重建模型和術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，其血腫定位精度較高，理論誤差≤2 mm。顏玉峰等[12]術(shù)前將5～7枚導(dǎo)航標(biāo)記物粘貼于患者頭部，行CT掃描后將影像資料導(dǎo)入導(dǎo)航工作站，進(jìn)行三維后確定穿刺靶點(diǎn)與穿刺部位。治療后6個(gè)月，導(dǎo)航組格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分（GOS）、斯坎迪納維亞神經(jīng)卒中量表（SSS）及Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。魏祥品等[13]認(rèn)為無(wú)框架神經(jīng)導(dǎo)航與立體定向開(kāi)顱術(shù)的比較，更有助于選擇最佳手術(shù)路徑，能快速找尋病灶及確定病灶邊界，適用于腦深部、病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)邊界不規(guī)則或顱底、腦干等部位病灶。但該系統(tǒng)設(shè)備較昂貴，成本較高，且操作復(fù)雜，尤其應(yīng)用電磁導(dǎo)航時(shí)，導(dǎo)航探針易受外界金屬物品干擾，影響穿刺精度[14]。

2.3 基于CT圖像的定位法

30余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)CT引導(dǎo)下血腫穿刺置管引流術(shù)治療腦出血進(jìn)行了大量臨床研究[15-18]。同時(shí)，關(guān)于CT三維重建方法在腦出血微創(chuàng)清除術(shù)中的研究也獲得了顯著成就[19-20]。王力偉等[21]對(duì)60例高血壓腦出血患者行CT三維重建定位下血腫穿刺引流術(shù)，患者術(shù)前均行螺旋CT掃描，在AW4.0工作站中重建血腫的三維立體圖像并測(cè)量其體積;利用容積再現(xiàn)技術(shù)重建顱骨的三維圖像，組合顱骨與血腫三維圖，通過(guò)一定技術(shù)及虛擬彩色處理形成血腫透視圖觀察血腫及顱骨的立體空間位置，根據(jù)實(shí)際情況確定血腫位置，避開(kāi)重要功能及大血管區(qū)，穿刺后行腦內(nèi)血腫置管引流。觀察組臨床治療效果、住院天數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。三維重建立體定位具有時(shí)間短，位置準(zhǔn)，血腫位置立體、直觀等優(yōu)勢(shì)，能清楚看到血腫大小及穿刺針的入路情況，還可清楚顯示穿刺的引流效果。CT導(dǎo)向立體定向技術(shù)將穿刺針和吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在抽吸血腫時(shí)，可以防止對(duì)周?chē)X組織的損傷。雍剛[22]也認(rèn)為發(fā)病7 h內(nèi)行微創(chuàng)清除術(shù)能減輕血腫的壓迫，減少水腫及血腫對(duì)腦組織造成的繼發(fā)性損傷。但該技術(shù)操作較為煩瑣，且不能在直視下抽吸血腫與徹底止血，亦不能避免抽吸負(fù)壓過(guò)大對(duì)腦組織的損傷。

3 3D重建與3D打印技術(shù)定位血腫

3D打印技術(shù)是通過(guò)MRI或CT等影像資料的輔助，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)虛擬出待構(gòu)建的三維結(jié)構(gòu)，然后利用相應(yīng)的材料逐層創(chuàng)建出實(shí)體[23]。CT檢查受操作者主觀影響小，掃查全面，其3D重建及3D打印技術(shù)應(yīng)用于腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的研究多見(jiàn)。腦出血患者CT檢查體位為仰臥位，與手術(shù)體位相同，因此基于CT的腦出血3D重建與3D打印技術(shù)可直觀顯示病灶形態(tài)與空間位置等信息，可精確進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)與重建規(guī)劃。杜洪澎等[24]通過(guò)數(shù)字化設(shè)計(jì)和3D打印技術(shù)研制個(gè)體化導(dǎo)板指導(dǎo)高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)，通過(guò)數(shù)字化建模技術(shù)獲得血腫的三維立體圖形，設(shè)計(jì)包含穿刺引導(dǎo)通道的最佳個(gè)性化導(dǎo)板，采用3D打印技術(shù)進(jìn)行打印后體外模擬穿刺，臨床效果顯著。相建等[25]對(duì)1例外傷性腦內(nèi)血腫患者行頭顱CT檢查，獲取二維圖像后利用Mimics 16.0軟件重建三維圖像，設(shè)計(jì)穿刺通道，測(cè)量穿刺深度，通過(guò)3D打印機(jī)打印出帶有穿刺針顱外段孔道的模型，術(shù)前用于術(shù)區(qū)定位，術(shù)中通過(guò)穿刺孔道置入引流管，手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)化，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)準(zhǔn)確性，尤其適于基層醫(yī)院、低年資神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用。

經(jīng)顱彩色多普勒超聲具有費(fèi)用低、無(wú)放射性、方便、可連續(xù)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前可初步定位顱內(nèi)血腫位置并評(píng)估血腫體積，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可提高血腫定位準(zhǔn)確性，具有手術(shù)安全性與有效性等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)血腫形態(tài)成像較差。金屬標(biāo)記物定位顱內(nèi)血腫在患者頭皮上以金屬物作為參照標(biāo)記點(diǎn)，通過(guò)CT成像確定穿刺部位和穿刺路徑，而腦立體定位儀法亦是通過(guò)CT成像確定穿刺的部位和穿刺路徑。前者簡(jiǎn)便、易行，但無(wú)法對(duì)顱內(nèi)血腫精確定位，有穿刺方向偏離靶點(diǎn)的可能;后者可以對(duì)顱內(nèi)血腫精確定位，但操作較為煩瑣，易給清醒患者帶來(lái)恐懼感，且CT檢查具有電離輻射、儀器龐大等缺點(diǎn)，臨床上又因?yàn)槭中g(shù)者操作偏差、CT定位誤差、患者個(gè)體差異等因素，均可造成穿刺方向、深度等出現(xiàn)偏移，導(dǎo)致穿刺引流失敗。3D打印用于腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)是利用數(shù)字化設(shè)計(jì)和3D打印技術(shù)打印出個(gè)體化模型，可實(shí)現(xiàn)一人一模型的操作，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)難度降低、定位準(zhǔn)確、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、對(duì)腦組織損傷小、創(chuàng)面小等優(yōu)點(diǎn)，是治療腦出血的一項(xiàng)精準(zhǔn)、安全、有效的新技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[2]付禹堯.腦室出血的研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40（5/6）：439-442.

[3]張逵，云德波，范潤(rùn)金.顱內(nèi)血腫體積的定量方法及研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015，42（1）：63-66.

[4]潘名志，徐曉文.蔣偉賢.精神分裂癥患者經(jīng)顱多普勒超聲和血流變學(xué)聯(lián)合測(cè)定的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22（6）：602-603.

[5]劉俊，唐尤佳，肖玉琴，等.彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)定位在顱內(nèi)血腫手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2012，47（11）：967-968.

[6]劉俊.彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)定位及顱內(nèi)動(dòng)脈血流分析在顱內(nèi)血腫手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[D].南昌：南昌大學(xué)，2017.

[7] Unsgaard G，Ommedal S，Muller T，et al.Neuronavigation by intraoperative three-dimensional ultrasound： initial experience during brain tumor resection[J].Neurosurgery，2002，50：804-812.

[8]姜立軍，安康，李平生.簡(jiǎn)易血腫頭皮定位穿刺法治療顱內(nèi)血腫50例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（9）：2181-2182.

[9]郭藝華.CT下金屬異物標(biāo)記法在腦出血微創(chuàng)清除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（7）：876-877.

[10]郝錚，劉楠，王璐，等.立體定向與簡(jiǎn)易定位顱內(nèi)置管質(zhì)量中等量高血壓腦出血患者臨床效果比較[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，43（1）：130-134.

[11]李海平.框架光子CT立體定向微創(chuàng)術(shù)治療腦血腫的研究[D].青島：青島大學(xué)，2018.

[12]顏玉峰，杜嘉瑞，沈曉，等.神經(jīng)導(dǎo)航定向穿刺治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血療效分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，43（4）：457-461.

[13]魏祥品，汪業(yè)漢，傅先明，等.無(wú)框架神經(jīng)導(dǎo)航與立體定向開(kāi)顱術(shù)的比較性研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2001，14（2）：83-85.

[14]周軍格，岑波，陳俊瑜，等.神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下硬通道多靶點(diǎn)治療基底節(jié)高血壓腦出血[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2017，44（6）：622-625.

[15] Kandel E I，Peresedov V V.Stereotaxic evacuation of spontaneous intracerebral hemalomas[J].J Neurosurg，1985，62：206-213.

[16] Hoo Y S，Chung J，Joo J Y，et al.Border nebasal ganglia hemorrhage volume：patienl seleclion for good clinicaI outcome aner stereolaclic calheter drainage [J].J Neumsurg，2016，125：1242-1248.

[17]王維軍，周寧全，王超.CT定位微創(chuàng)徒手穿刺軟通道技術(shù)治療中等量高血壓腦出血68例[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，55（5）：61-65.

[18]肖偉利，元少鵬，胡建軍.CT立體定位引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（15）：50-51.

[19]王洪偉.CT三維重建矢狀位矩形定位定向法在經(jīng)額微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)血腫的應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25（4）：296-298.

[20]劉朝輝.螺旋CT三維重建圖像在高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20（12）：894-895.

[21]劉力偉，候迎秋，李學(xué)良，等.CT三維重建定位下血腫穿刺引流治療高血壓腦出血效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床，2015，31（7）：643-645.

[22]雍剛.早期與超早期手術(shù)治療老年性高血壓腦出血的臨床效果比較[J].中國(guó)綜合臨床，2013，29（1）：56-58.

[23]李小麗，馬劍雄，李萍，等.3D打印技術(shù)及應(yīng)用趨勢(shì)[J].自動(dòng)化儀表，2014，35（1）：1-5.

[24]杜洪澎，李珍珠，李澤福，等.3D打印導(dǎo)板技術(shù)在腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（7）：674-677.

[25]相建，李珍珠，李澤福.3D打印引導(dǎo)下外傷性腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)[J/OL].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（1）：31-33.

（收稿日期：2019-12-06） （本文編輯：郎序瑩）