全胸腔鏡與正中開胸心外科手術(shù)護(hù)理配合比較的新進(jìn)展 ?

王波

【摘要】 近年來，隨著“大數(shù)據(jù)”時(shí)代的到來，心臟外科手術(shù)不斷進(jìn)步，結(jié)合外周體外循環(huán)技術(shù)逐漸被應(yīng)用，心外科手術(shù)方式逐漸由正中開胸至胸腔鏡輔助小切口再至全胸腔鏡下手術(shù)轉(zhuǎn)變，而不同手術(shù)過程中的護(hù)理配合也有差異。本文主要對手術(shù)切口、手術(shù)視覺效果、手術(shù)配合方法及管理進(jìn)行總結(jié)，以便更好地配合腔鏡外科手術(shù)順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 全胸腔鏡 心外科 護(hù)理配合 新進(jìn)展

[Abstract] In recent years， with the advent of the “big data” era， cardiac surgery has made continuous progress， and peripheral cardiopulmonary bypass technology has been gradually applied， cardiac surgery has undergone a median thoracotomy to a thoracoscopy-assisted small incision and then to a total thoracoscopy， and there are large differences in nursing cooperation in different surgical methods. This paper mainly summarize the surgical incision， surgical visual effects， surgical cooperation methods and management， in order to better cooperate with the smooth progress of thoracoscopy surgery.

“微創(chuàng)”是當(dāng)前外科的一個(gè)熱門話題，而胸腔鏡技術(shù)很好地詮釋了“微創(chuàng)”的主題思想[1]。微創(chuàng)外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）指在順利完成手術(shù)目的基礎(chǔ)上，盡量做到最小的操作損傷和最少的生理性沖動傳導(dǎo)異常，以達(dá)到最佳外科治療效果的一種全新的外科操作技術(shù)[2]。

1954年，美國麻省總醫(yī)院Gibbon醫(yī)生發(fā)明體外循環(huán)技術(shù)[3]。早期體外循環(huán)建立的標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)正中開胸入路對主動脈與腔靜脈插管，是促使心臟直視手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)的先決條件。正中鋸開胸骨入路一直作為心臟外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，具有暴露充分、手術(shù)視野清晰、操作方便、手術(shù)時(shí)間短等明顯優(yōu)勢，但同時(shí)也需要面對組織創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、患者術(shù)后恢復(fù)慢等問題。直至1996年，Carpentier等[4]完成首例腔鏡系統(tǒng)輔助下二尖瓣成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)其具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。此后，世界范圍內(nèi)相繼開展了多例微創(chuàng)胸腔鏡輔助二尖瓣手術(shù)。同時(shí)，德國Fromes等[5-6]提出了全新的經(jīng)頸靜脈、股動脈、股靜脈插管建立外周體外循環(huán)方法，為心臟手術(shù)的微創(chuàng)腔鏡化提供了基礎(chǔ)。按照2004年美國胸外科醫(yī)師協(xié)會給出的定義，凡具有不完全的正中胸骨切開和心肺循環(huán)的手術(shù)方式都屬于微創(chuàng)心外科范疇[7]。腔鏡外科是手術(shù)野顯露的突破性改進(jìn)，摒棄了傳統(tǒng)的損傷較大的經(jīng)切口直視顯露手術(shù)野，而采用損傷較小的內(nèi)窺鏡技術(shù)來顯露手術(shù)野。從外科手術(shù)切口的發(fā)展軌跡來看，經(jīng)歷了常規(guī)切口手術(shù)到小切口手術(shù)，再到腔鏡外科（微創(chuàng)）手術(shù)，也符合微創(chuàng)外科定義[8]。

那么，傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡開胸手術(shù)在護(hù)理上有何區(qū)別？筆者對相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述，如下。

1 手術(shù)切口比較

目前，我國部分醫(yī)院采用胸腔鏡技術(shù)、外周體外循環(huán)技術(shù)和小切口技術(shù)相結(jié)合的術(shù)式[9]。右前外側(cè)小切口心臟手術(shù)的切口可根據(jù)兒童、男性及女性生理特征來選擇，男性與兒童根據(jù)胸廓大小決定，而女性多選擇乳房下方，使切口方向順著紋理方向，以便能被乳房遮蓋而不易顯露瘢痕[10-11]。胸腔鏡下的手術(shù)方式主要分為胸腔鏡輔助與全胸腔鏡兩種，前者的手術(shù)視野依靠胸腔鏡與（經(jīng)小切口）直視相結(jié)合;后者的手術(shù)視野完全依靠胸腔鏡，從而將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低。筆者所在醫(yī)院采用的全胸腔鏡技術(shù)結(jié)合外周體外循環(huán)技術(shù)為微創(chuàng)胸外科主要手術(shù)方式，其中胸腔鏡下手術(shù)多于右胸壁分別做3個(gè)1～3 cm切口：第一切口為胸腔鏡觀察孔，根據(jù)患者手術(shù)方式及心臟影像學(xué)資料選擇切口位置，常選擇腋中線第5、6或7肋間;第二切口為術(shù)中主操作孔，根據(jù)心臟解剖位置及主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣選擇切口位置，多位于腋前線第5肋間或偏鎖骨或偏胸骨方向;第三切口為第2操作孔，因其常用于心包內(nèi)置管，故切口位置選擇應(yīng)為上腔靜脈體表投影與第3肋間的交點(diǎn)，位置相對固定。外周體外循環(huán)切口位置為右側(cè)腹股溝韌帶捫及股動脈搏動處，做縱向切口，長2～3 cm。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)的切口上緣位于胸骨上凹下1～2 cm至劍突處，長20～25 cm，采用胸骨鋸正中劈開胸骨。在操作過程中，骨性胸廓的完整性及穩(wěn)定性均會受到破壞，加之手術(shù)切口較長，創(chuàng)面大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛時(shí)間長，胸骨愈合慢或不易愈合，切口感染，呼吸功能下降等并發(fā)癥。同時(shí)，術(shù)后切口瘢痕的形成不僅影響患者的美觀，也會導(dǎo)致個(gè)別患者產(chǎn)生心理障礙。而全胸腔鏡體外循環(huán)二尖瓣手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多患者的認(rèn)可[12]。同時(shí)，此術(shù)式不必使用胸骨鋸，能夠顯著減輕患者的疼痛及縮短住院時(shí)間，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于完全胸腔鏡心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快、患者接受度高及適合臨床應(yīng)用等優(yōu)勢，將會成為國內(nèi)微創(chuàng)心臟外科領(lǐng)域發(fā)展的主要方向之一[13]。

2 手術(shù)視覺效果比較

常規(guī)正中開胸手術(shù)具有視野開闊、直觀清晰的優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷更新及發(fā)展，胸腔鏡輔助下的心臟外科手術(shù)逐漸成熟，主要優(yōu)點(diǎn)如二維圖像清晰，術(shù)者僅憑借顯示器中的圖像就能完成鏡下手術(shù);缺點(diǎn)是二維圖像的空間感欠佳。隨著“大數(shù)據(jù)”時(shí)代的到來，醫(yī)用圖像顯示系統(tǒng)設(shè)備在技術(shù)層面經(jīng)歷了二維（2D）-三維（3D）、標(biāo)清-高清-全高清-超高清等一系列演變。歐陽淑儀等[14]認(rèn)為，3D全胸腔鏡下心外科手術(shù)視覺更佳，定位更精確，安全可靠，患者術(shù)后恢復(fù)快。由于胸腔鏡具有放大作用及高清晰成像效果，能夠更好地進(jìn)行術(shù)中觀察與止血，手術(shù)安全性較高。與正中開胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)觀察視野較有限，且操作孔及觀察孔的切口僅有1～3 cm，狹窄的空間不僅影響術(shù)者的操作，更增加了術(shù)中徹底止血的難度，可能需進(jìn)行再次開胸止血[15]。因此，術(shù)者必須具有熟練鏡下操作技術(shù)才能更好地完成胸腔鏡手術(shù)。

3 并發(fā)癥與生存率比較

Seeburger等[16-17]對2 000余例微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)患者進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥更少，無論是近期還是遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于常規(guī)胸骨正中切口手術(shù)。

4 術(shù)中配合及管理比較

4.1 巡回護(hù)士配合

4.1.1 患者準(zhǔn)備 提前1 d做好患者術(shù)前訪視及宣教。利用手術(shù)室宣教手冊簡單介紹手術(shù)室環(huán)境，針對患者及家屬的焦慮及緊張心理闡述腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、圍手術(shù)期需要注意的事項(xiàng)及大致的手術(shù)過程，得到患者及家屬的信任及認(rèn)同。必要時(shí)請手術(shù)醫(yī)生一起進(jìn)行溝通，避免因交流偏差導(dǎo)致患者心理產(chǎn)生更多疑慮，加重心理負(fù)擔(dān)。手術(shù)當(dāng)天，檢查患者手術(shù)部位標(biāo)識及皮膚情況，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。在患者右側(cè)上肢建立靜脈通道，麻醉后由手術(shù)醫(yī)生留置導(dǎo)尿管，記錄術(shù)中尿量。在肩胛部至骶尾部下方墊上覆蓋保溫毯的回路墊，并于骨突處皮膚上粘貼美皮康泡沫貼。

4.1.2 體位管理 患者取仰臥位。右胸側(cè)墊高20°～30°，右上臂上舉，因右胸的傾斜角度并不能達(dá)到側(cè)臥位姿勢，故維持右臂最佳的狀態(tài)是與身體垂直并與麻醉頭架固定在一起，高度是手術(shù)床與患者右肩峰間的距離，同時(shí)需保證術(shù)野能夠完好暴露。應(yīng)盡量保持右上臂處于功能位，避免因體位不正確（如旋轉(zhuǎn)過度）造成血管或神經(jīng)損傷，影響患者術(shù)后正常肢體功能[18]。左上肢與患者身體相貼，中間用中單隔開，避免身體與電源連通可能導(dǎo)致的電擊傷。

4.1.3 儀器設(shè)備管理 常用設(shè)備準(zhǔn)備。體外循環(huán)機(jī)、Karl Storz 3D腔鏡系統(tǒng)、除顫儀、電刀機(jī)、麻醉機(jī)等。儀器設(shè)備擺放位置：患者左側(cè)從上至下擺放除顫儀-腔鏡系統(tǒng)-電刀機(jī);右側(cè)從上至下擺放負(fù)壓吸引器-體外循環(huán)機(jī)-洗手護(hù)士器械臺。因手術(shù)切口要求，需使用兩套電刀筆，一次性負(fù)極板無法滿足手術(shù)需求，故選擇負(fù)極板回路墊，內(nèi)含高分子凝膠，使用時(shí)并不與患者身體直接接觸，只靠重力作用，最大優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)接兩套電刀筆，安全性較高，且能代替啫喱墊以有效防止壓力性損傷。提前開機(jī)檢查各儀器設(shè)備性能，保證處于完好狀態(tài)。準(zhǔn)備足夠數(shù)量的3D眼鏡，并提醒使用者注意使用及保管，用后及時(shí)歸還或交巡回護(hù)士保管。

4.2 洗手護(hù)士配合

4.2.1 手術(shù)用品準(zhǔn)備 對于胸腔鏡心臟手術(shù)操作，需注意以下幾點(diǎn)：（1）主動脈根部冷灌針荷包的縫線選擇十分重要，常見Prolene或換瓣線。由于滑線材質(zhì)的特性及與器械的相互作用常在鏡下操作時(shí)出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量，拖延手術(shù)時(shí)間。倪良春等[9]在34例胸腔鏡輔助二尖瓣成形術(shù)臨床分析中表明，為防止出血及術(shù)中打結(jié)斷裂，一般選擇換瓣線縫合主動脈根部荷包。而黃燕等[19]在5例胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理配合研究中與杜明玉[20]在195例胸腔鏡下心房腫物切除術(shù)的手術(shù)配合研究中，均選擇Prolene縫線作為主動脈根部的荷包縫合。因此，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣準(zhǔn)備不同的器械及用物，使手術(shù)配合更完善。（2）器械護(hù)士在協(xié)助術(shù)者打結(jié)時(shí)，應(yīng)使用注射器或沖洗器推注生理鹽水以潤濕縫線及推結(jié)棒，避免因干澀導(dǎo)致縫線斷裂或損傷血管引起出血[6]。隨著專用的橋血管與冠狀動脈吻合的無須打結(jié)的間斷縫線的出現(xiàn)，使腔鏡下或機(jī)器人冠脈搭橋吻合變得更加安全[21]。同時(shí)，術(shù)中所用縫線均應(yīng)為帶針縫線，應(yīng)避免使用聚丙烯類縫線，因?yàn)榇祟惪p線在鉗夾時(shí)容易斷裂，導(dǎo)致連續(xù)縫合失敗[22]。（3）鏡下心臟手術(shù)包含“腔中腔”即胸腔-心包腔-心腔過程，由于胸腔鏡心臟手術(shù)視野范圍較小，解剖位置局限，心內(nèi)操作范圍狹窄，需要借助特制的微創(chuàng)外科器械，如特制長桿筆式針持、組織牽開器、主動脈阻斷鉗及腔鏡推結(jié)棒等才能更好地完成手術(shù)[23]。（4）由于術(shù)式的改變，手術(shù)套帶長度要比常規(guī)開胸心臟手術(shù)長，剪成長約20 cm較適宜，相應(yīng)的套管也應(yīng)適當(dāng)延長，且在使用前必須充分濕潤，避免因干燥損傷組織或血管。（5）不同于正中開胸手術(shù)的是胸腔鏡下手術(shù)患者無法使用心內(nèi)除顫器，應(yīng)提前將體表一次性除顫電極粘貼好，如需安裝臨時(shí)起搏導(dǎo)線，應(yīng)在主動脈開放前放置，避免停機(jī)后心臟處于充盈狀態(tài)，導(dǎo)致臨時(shí)心外膜起搏導(dǎo)線安裝困難[9]。

因此，洗手護(hù)士在原有心臟手術(shù)配合的基礎(chǔ)上熟悉新的胸腔鏡手術(shù)器械與使用材料顯得尤為重要。

4.2.2 管道護(hù)理 （1）周圍體外循環(huán)。完成腔鏡輔助二尖瓣成形手術(shù)的前提是周圍體外循環(huán)的成功建立，其優(yōu)點(diǎn)在于周圍體外循環(huán)管道不會遮擋原本有限的手術(shù)視野，不妨礙胸腔鏡在顯露手術(shù)野方面的操作[9]。因股動脈脈壓較高，在置管成功后抽出管芯時(shí)，常導(dǎo)致大量出血而造成無菌單浸濕，應(yīng)及時(shí)用拇指堵塞管口并用容器接住流出的血液，避免無菌單浸濕[6]。連接體外循環(huán)管道時(shí)應(yīng)將管口壓低，并緩慢松開夾管鉗，避免因壓力過高導(dǎo)致血液噴出，減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。股靜脈插管管道的選擇應(yīng)依據(jù)患者體質(zhì)量及靜脈血管直徑，避免過粗或過細(xì)。此外，由于常見股靜脈插管導(dǎo)管具有細(xì)長且柔軟的特性，因此在插管時(shí)常需配備導(dǎo)絲，因?qū)Ыz較長且具有一定彈性，所以在取出時(shí)需將其盤成圈并盡量握緊，避免彈開被污染。插管完畢后，妥善固定管道，以免術(shù)中牽扯造成意外[6]。（2）二氧化碳?xì)怏w管理。大量臨床研究證實(shí)，二氧化碳充盈技術(shù)安全經(jīng)濟(jì)，有很好的排氣效果，能夠減少微血栓形成，對血流動力學(xué)穩(wěn)定性沒有影響[24-25]。由于二氧化碳易被人體內(nèi)環(huán)境吸收，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)給予低流量二氧化碳可幫助心內(nèi)排氣，能夠防止空氣栓塞[6]。在手術(shù)過程中，向術(shù)野吹入5%二氧化碳對于預(yù)防空氣栓塞十分關(guān)鍵[26]。由于二氧化碳?xì)怏w在組織和血液中有很高的可溶性，在臨床中經(jīng)常被用來建立人工氣腹和人工氣胸，常規(guī)使用溫度為21 ℃[27]。而人體的正常體溫為36.5 ℃～37.0 ℃，手術(shù)中將未加溫的二氧化碳?xì)怏w輸入機(jī)體后會增加額外的熱量消耗，且隨著氣體的擴(kuò)散，機(jī)體體溫逐漸降低。此外，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，患者的體溫也會明顯下降[28]。張淼等[28]分析綜合保溫對141例胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后低體溫及復(fù)蘇期并發(fā)癥的影響，數(shù)據(jù)顯示，二氧化碳?xì)怏w吹入是鼻咽溫下降的重要因素之一，控制其使用總量和輸出量并將氣體進(jìn)行加溫，可以防止大量低溫的二氧化碳?xì)怏w在一段時(shí)間內(nèi)被吹入，從而減少機(jī)體額外熱量的消耗，避免低體溫形成。雖然筆者所在醫(yī)院在冠狀動脈搭橋手術(shù)中仍多使用二氧化碳吹氣以防止微血栓形成及保持術(shù)野清晰，但在近來20例的胸腔鏡心臟手術(shù)操作中均未使用二氧化碳吹氣，且在臨床實(shí)踐中未見不良癥狀（血性泡沫痰）及理化指標(biāo)異常，表明術(shù)中未發(fā)生空氣栓塞，且手術(shù)及預(yù)后效果均滿意。術(shù)中不采用二氧化碳?xì)怏w吹入，對于護(hù)士而言，無需對二氧化碳的使用進(jìn)行管理，可減少科室支出;對于患者而言，能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間。（3）引流管護(hù)理。開胸手術(shù)需常規(guī)放置心包與縱隔引流管，如胸膜破裂還需放置胸腔閉式引流管。而胸腔鏡手術(shù)后只需在右側(cè)胸腔放置引流管。祁長敏等[8]在胸腔鏡與開胸二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理研究比較中提出，胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)優(yōu)于開胸二尖瓣置換術(shù)，具有胸腔引流管留置時(shí)間短、護(hù)理工作量少等優(yōu)點(diǎn)。

4.2.3 無菌操作管理 因患者右側(cè)上臂固定方式的緣故，頭部觀察區(qū)與手術(shù)區(qū)域間易出現(xiàn)無菌盲區(qū)，應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生在鋪巾時(shí)應(yīng)于頭部加一中單，兩端展開固定好形成延伸型無菌區(qū)域，保證手術(shù)區(qū)域的無菌范圍，并提醒麻醉醫(yī)生對觀察區(qū)的隔離與保護(hù)。

因此，相較于正中開胸手術(shù)，胸腔鏡心外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢。從經(jīng)濟(jì)及技術(shù)角度而言，胸腔鏡心外科手術(shù)更適于在國內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，并可通過添加先進(jìn)的智能化輔助系統(tǒng)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)胸腔鏡設(shè)備的更新?lián)Q代、胸腔鏡專用手術(shù)器械的改進(jìn)和多中心的模擬實(shí)戰(zhàn)操作技術(shù)培訓(xùn)，達(dá)到技術(shù)和設(shè)備的可持續(xù)性發(fā)展。因此，胸腔鏡心外科手術(shù)必然成為我國微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的主方向[13]。另外，在護(hù)理過程中注重總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、系統(tǒng)培訓(xùn)、規(guī)范手術(shù)器械及設(shè)備的使用方法及步驟等，可以減少因護(hù)理工作影響手術(shù)進(jìn)程的可能，提高術(shù)中護(hù)理安全及與術(shù)者配合默契程度[29]。

手術(shù)醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)也會使微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間相應(yīng)縮短。胸腔鏡手術(shù)中不進(jìn)行二氧化碳?xì)怏w吹入，既能縮短手術(shù)時(shí)間又可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王俏麗[30]對胸腔鏡下行房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的85例患者進(jìn)行臨床護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理及健康宣教，術(shù)中給予密切護(hù)理配合，結(jié)果顯示，患者的依從性和配合度均有所提高，且能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

因此，臨床對于手術(shù)室?？谱o(hù)士提出了更高要求：安排相對固定的器械護(hù)士，熟悉手術(shù)醫(yī)生使用器械的習(xí)慣;了解胸腔鏡及正中開胸手術(shù)的切口差異及解剖位置;了解手術(shù)方式，做好中轉(zhuǎn)開胸的應(yīng)急準(zhǔn)備;熟悉手術(shù)設(shè)備的應(yīng)用方法，包括電子攝像系統(tǒng)、胸腔鏡專用手術(shù)器械;及時(shí)了解新的手術(shù)器械使用方法，熟悉新型手術(shù)材料的性能;充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及完善術(shù)中用物等，均是保障手術(shù)順利完成的前提條件。

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（收稿日期：2019-12-26） （本文編輯：李盈）