孫學(xué)斌,岐飛,曹力
(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心,新疆 烏魯木齊 830054)
目前,前交叉韌帶損傷最佳治療方式為關(guān)節(jié)鏡下重建[1]。然而,根據(jù)解剖學(xué)研究,前交叉韌帶有復(fù)雜的外觀形態(tài)和生物力學(xué)形式,按照當(dāng)前的外科學(xué)理論和手術(shù)學(xué)現(xiàn)狀無法完全復(fù)制其外觀和功能[2]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)前交叉韌帶重建的成功與否在于骨隧道的定位是否精確,而股骨隧道的作用尤為突出[3],如何用合適的方法建立一個精準(zhǔn)的股骨隧道成為研究的熱點之一[4]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念和功能至上的運動醫(yī)學(xué)康復(fù)原則被提出,對前交叉韌帶重建術(shù)的期望為移植物的等長性良好。主流的隧道鉆取方法有經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法、經(jīng)脛骨隧道入路法和由外向內(nèi)法[5-6]。前交叉韌帶重建術(shù)應(yīng)用經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法較多,由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道在世界運動醫(yī)學(xué)中逐漸興起[7]。本研究采用由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道和傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道進(jìn)行前交叉韌帶重建,比較兩種手術(shù)入路法的短期臨床效果,為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建股骨隧道鉆取方式的選擇提供一定依據(jù)?,F(xiàn)報道如下:
選擇2018年2月-2019年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心運動醫(yī)學(xué)病區(qū)就診并手術(shù)的患者50 例,主診斷為前交叉韌帶損傷。其中,男32 例,女18 例,年齡(34.13±10.11)歲,身高(170.81±12.37)cm, 體重(76.03±17.81)kg, 病程(116.50±65.22)d,左膝關(guān)節(jié)傷22 例,右膝關(guān)節(jié)傷28 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患膝關(guān)節(jié)扭傷病史,Lachman實驗陽性,患膝關(guān)節(jié)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)表現(xiàn)為前十字韌帶連續(xù)性和完整性中斷;②患者自訴患膝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感;③無基礎(chǔ)疾病和其他影響手術(shù)的疾病者;④對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能要求較高,有關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)意愿者;⑤經(jīng)過完整規(guī)范的康復(fù)治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可,MRI 示前交叉韌帶連續(xù)性可;②有基礎(chǔ)疾病者;③術(shù)前術(shù)區(qū)有急慢性炎癥等術(shù)區(qū)皮膚不佳;④受傷前患膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)不到0°~120°者;⑤有股骨髁畸形或髁間窩過窄等影響手術(shù)方案者。依就診順序?qū)⒒颊咂骄譃閮山M,分別采用由外向內(nèi)和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道。所有患者及家屬均表示接受手術(shù)方案并在術(shù)前簽署知情同意書,本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng):美國史塞克公司;刨刀:美國史塞克公司;一次性射頻電極:中國北京杰西慧中科技有限公司;X519 高強(qiáng)線:美國施樂輝公司;前十字韌帶脛骨導(dǎo)向器:美國史塞克公司;醫(yī)用電動鋸鉆:上海博進(jìn)電子儀表設(shè)備工貿(mào)有限公司;克氏針:天津市宇通醫(yī)療器械廠;C 型臂:美國通用公司;帶袢鋼板:美國Arthrex 公司;界面擠壓螺釘:美國Arthrex 公司;膝關(guān)節(jié)支具:冰島奧索運動護(hù)具公司;FlipCutter 倒打重建套裝:美國Arthrex 公司。
所有患者均由同一名有豐富的運動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡理論和手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師主刀實施手術(shù)。所有患者的麻醉方式均采用硬膜外麻醉,常規(guī)綁止血帶,壓力調(diào)整至290 mmHg,90°屈曲膝關(guān)節(jié),手術(shù)開始。選擇前內(nèi)外入路深入關(guān)節(jié)鏡及輔助器械,首先探查髕上囊是否有組織增生和游離體存在,髕內(nèi)囊滑膜皺襞是否有異常,然后觀察前交叉韌帶斷裂情況,判斷股骨髁間窩是否有狹窄。探查結(jié)束后進(jìn)行取肌腱操作,于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 左右縱行切開,充分分離,使用取腱器(Arthex,美國)取出肌腱,交于助手編制韌帶,其直徑為7 ~9 mm。利用等離子射頻電極燒去殘端,暴露股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)部。股骨隧道的定位采用STANNARD 等[8]提出的定位方法,即利用四象限法在術(shù)中通過透視影像定位。
1.3.1 由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道確定股骨隧道鉆孔點后,關(guān)節(jié)鏡從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入,在前外側(cè)入路處放置FlipCutter 倒打重建導(dǎo)向系統(tǒng)(圖1)。將尖端與股骨隧道鉆孔點重合,配合5 mm 空心鉆頭從股骨髁外側(cè)由外向內(nèi)鉆取股骨隧道(圖2),鉆透后測量股骨隧道長度,使用與前交叉韌帶移植物直徑相等的空心鉆頭制備股骨隧道,經(jīng)C 型臂術(shù)中透視滿意后用擴(kuò)張器擴(kuò)張隧道使之與移植物完全匹配。叉韌帶重建術(shù)完成。
圖1 手術(shù)器械Fig.1 Surgical instruments
圖2 由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道Fig.2 Femoral tunnel drilling with outside-in technique
術(shù)后兩組均放置引流,隨即佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具(奧索運動護(hù)具公司,冰島),冰敷48 h 以上。術(shù)后24 h 見引流量已達(dá)到可拔除引流管時及時拔除,并鼓勵患者立即進(jìn)行踝泵和股四頭肌力量訓(xùn)練。同時鼓勵患者以拐杖輔助患肢不負(fù)重下地活動,并囑患者術(shù)后兩周內(nèi)支具處于0°位固定關(guān)節(jié),兩周后開始做屈膝運動,4 周活動至90°,6 周可在支具支持下進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重活動,8 周后患肢主動負(fù)重行走,12 周拆除支具,16 周依據(jù)前期康復(fù)效果可訓(xùn)練半蹲和平衡性訓(xùn)練,24 周后依前1 周期康復(fù)情況決定是否開始慢跑。
入院時和術(shù)后3 個月門診隨訪均要求所有患者填寫國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(International Knee Documentation committee,IKDC)評分表[9]和Lysholm評分表[10]。在術(shù)中,記錄兩種方法的手術(shù)時間和鉆取的股骨隧道長度,并在術(shù)后拍攝膝關(guān)節(jié)正位片。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件(IBM 公司,美國)進(jìn)行統(tǒng)計分析,本研究所有資料均為計量資料,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,選擇兩獨立樣本t檢驗,以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩種股骨隧道鉆取方式術(shù)后X 線片見圖3。前交叉韌帶重建術(shù)中,由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道手術(shù)時間為(76.79±11.25)min,經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法手術(shù)時間為
1.3.2 經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道用射頻電極燒掉前交叉韌帶殘端,將股骨導(dǎo)向器從髕骨下前內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié),在原殘端中心處定位鉆孔點,使用空心鉆頭擴(kuò)張隧道,測量股骨隧道長度,根據(jù)移植物直徑進(jìn)一步擴(kuò)大隧道。
1.3.3 前交叉韌帶重建術(shù)經(jīng)評估,用上述方式鉆取股骨隧道滿意后,使用前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器(Arthrex,美國)在脛骨平臺進(jìn)行脛骨隧道定位。定位后,使用與股骨隧道直徑一致的空心鉆頭鉆取脛骨隧道,利用帶袢鋼板和高強(qiáng)線,將編好的前十字韌帶移植物拉入膝關(guān)節(jié)使之懸吊固定,固定好后0°~120°被動屈伸膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確認(rèn)移植物的等長性,并確定移植物在膝關(guān)節(jié)活動過程中與周圍韌帶和髁間窩無撞擊,確認(rèn)后,將患者膝關(guān)節(jié)固定在屈曲30°位置,助手將移植物拉入隧道用帶袢鋼板妥善固定,拉緊后,在脛骨側(cè)擰入擠壓螺釘進(jìn)行固定,若固定后覺得效果不佳,可加門型釘達(dá)到雙重固定的效果。前交(75.40±10.32)min,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。隧道大致長度可由術(shù)后X 線看出,由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道長度為(37.03±2.17)mm,經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道長度為(34.66±2.65)mm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。
圖3 兩種股骨隧道鉆取方式術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.3 Postoperative X-ray effect of two femoral tunnel drilling methods
術(shù)前,由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組的IKDC 評分分別為(42.10±3.97)和(42.94±3.78)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),Lysholm 評分術(shù)前兩組分別為(53.98±9.46)和(52.92±11.21)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道術(shù)后3 個月IKDC 評分分別為(92.80±1.48)和(92.29±1.78)分,Lysholm 評分由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組分別為(96.20±4.98)和(95.69±5.39)分,兩組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后IKDC 評分和Lysholm 評分與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。
表1 兩組患者手術(shù)時間和鉆取的 股骨隧道長度比較 (±s)Table 1 Comparison of surgery time and drilled femoral tunnel length between the two groups (±s)
表1 兩組患者手術(shù)時間和鉆取的 股骨隧道長度比較 (±s)Table 1 Comparison of surgery time and drilled femoral tunnel length between the two groups (±s)
組別 手術(shù)時間/ min 股骨隧道長度/mm由外向內(nèi)組(n = 25) 76.79±11.25 37.03±2.17經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組(n = 25) 75.40±10.32 34.66±2.65 t 值 1.21 2.12 P 值 0.233 0.017
表2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評分比較 (分,±s)Table 2 Comparison of IKDC 和Lysholm score between the two groups before and after treatment (score,±s)
表2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評分比較 (分,±s)Table 2 Comparison of IKDC 和Lysholm score between the two groups before and after treatment (score,±s)
組別IKDC 評分 Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值由外向內(nèi)組(n = 25) 42.10±3.97 92.80±1.48 42.09 0.001 53.98±9.46 96.20±4.98 -38.68 0.001經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組(n = 25) 42.94±3.78 92.29±1.78 74.20 0.001 52.92±11.21 95.69±5.39 -26.81 0.000 t 值 0.69 1.10 1.30 1.09 P 值 0.472 0.378 0.200 0.362
本研究探討了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)由外向內(nèi)和經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路兩種方式鉆取股骨隧道對手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和預(yù)后的影響。結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建,由外向內(nèi)法鉆取的股骨隧道較前內(nèi)側(cè)入路法更長,但兩種方法手術(shù)時間相當(dāng),且都可以在短期內(nèi)達(dá)到較好的預(yù)后。
目前,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建鉆取股骨隧道的方式有3 種,分別為:經(jīng)脛骨隧道入路法、經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法和由外向內(nèi)法[11]。隨著時間的推移,全球?qū)W者對關(guān)節(jié)鏡輔助前交叉韌帶重建的相關(guān)研究越來越深入,經(jīng)脛骨隧道法在重建時受脛骨隧道的位置和深度影響較大,故在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中意外因素較多,失敗率相對較高[12-13]。因此,我院多選擇對建立股骨隧道相對更自由的前內(nèi)側(cè)入路法重建,這一觀點國內(nèi)外學(xué)者也多有報道[14-15]。但是經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法并非完美,風(fēng)險也較大,如在術(shù)中可能存在股骨髁后外皮質(zhì)被打爆、股骨隧道的長度可能不滿足要求、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)可能受到損傷以及在鉆取股骨隧道時屈膝的角度直接決定效果等[16]。為了尋找最佳的關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建時股骨隧道的鉆取方式,有不少學(xué)者對不同的方法進(jìn)行了研究。此時,由外向內(nèi)法進(jìn)入學(xué)者們的視野。但是,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道,在國內(nèi)的研究仍然較少。因此,本研究探索了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)由外向內(nèi)鉆取股骨隧道的相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后效果,術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇鉆取股骨隧道的方式,為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)個體化精準(zhǔn)治療提供一定的參考。
國外有研究[17]證實,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)股骨隧道鉆取長度與手術(shù)成功率有關(guān)。本研究中,兩種鉆取股骨隧道方式鉆出的股骨隧道長度,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,和部分學(xué)者提出的觀點一致[3,18-20],但也有不同聲音。CHANG 等[21]納入了263 名患者進(jìn)行研究,最終結(jié)論為:由外向內(nèi)法和經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法股骨隧道長度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,和本研究結(jié)果相反。KIM 等[22]認(rèn)為,由外向內(nèi)法和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法的股骨隧道,其幾何形狀存在明顯差異。LEE 指出,經(jīng)脛骨入路和由外向內(nèi)法股骨隧道的幾何形狀,差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義[23]。究其原因,可能是由于由外向內(nèi)法的屈膝角度、進(jìn)針角度或進(jìn)針方向不同等原因引起的。但是,具體原因仍需進(jìn)一步通過不同角度鉆取隧道的大樣本實驗來證實。
本研究中,由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后IKDC 評分和Lysholm 評分與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),說明兩種鉆取股骨隧道的方法均可達(dá)到較好的術(shù)后效果,兩組患者術(shù)后IKDC 評分和Lysholm 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),表明在術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)主觀感覺和運動功能方面差異不大。由外向內(nèi)和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路兩者的預(yù)后無明顯差異,與JI 等[24]研究結(jié)果相同。本研究為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)股骨隧道鉆取方式提供了新的思路,為術(shù)者依據(jù)患者的不同情況[25-26]選擇不同的股骨隧道鉆取方式提供了一定的依據(jù)。
本研究同樣存在著局限性:①前交叉韌帶損傷在女性運動員群體中多見[27],本研究中男性32 例,占患者總數(shù)的64.0%,且男性和女性的股骨可能存在一定的解剖學(xué)區(qū)別,故研究可能存在偏倚;②本研究患者共50 例,樣本量一般,可能存在誤差;③本研究無論使用經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路,還是由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道,均為單束重建,而關(guān)節(jié)鏡下雙束重建,無論是手術(shù)效果亦或是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能方面,都優(yōu)于單束重建;但是,雙束重建也有自己的弊端。首先,雙束重建手術(shù)難度大,需要在股骨外側(cè)髁建立兩個骨道,并且骨道和骨道之間需要有不少于2 mm 的骨橋,這無疑增加了手術(shù)的難度和加大了骨橋被破壞的風(fēng)險。其次,雙束重建相對于單束重建來說擴(kuò)大了創(chuàng)面,術(shù)后腫脹會更明顯,康復(fù)亦會推遲,這對術(shù)后恢復(fù)極為不利;基于此,本研究仍采用關(guān)節(jié)鏡單束重建,沒有比較雙束重建的相關(guān)指標(biāo);④手術(shù)由外向內(nèi)法重建雖經(jīng)過術(shù)中透視,但定位仍屬經(jīng)驗行為,可能存在一定的差異;⑤手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建時采用了非保殘重建策略,可能會對術(shù)后康復(fù)效果和前交叉韌帶的恢復(fù)有一定影響;⑥因本院尚無KT-1000 設(shè)備,故無法準(zhǔn)確測量關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后Lachman 實驗的移位距離,無法對患者Lachman 實驗進(jìn)行評級,且徒手行Lachman 實驗因主觀感覺的不同而誤差較大,故無法從Lachman 實驗方面對本研究作出評價;⑦本研究著重于關(guān)節(jié)鏡下不同股骨隧道鉆取方式前交叉韌帶重建的短期預(yù)后觀察,遠(yuǎn)期療效仍有待于延長隨訪時間進(jìn)行研究。