內鏡下自體血注射定位法在腹腔鏡手術前應用的臨床價值分析

張龍，曾山崎，英嵩崧，李永強，聶玉強

[廣州市第一人民醫(yī)院（華南理工大學附屬第二醫(yī)院） 消化內科，廣東 廣州 510180]

亞甲藍、金屬夾和術中結腸鏡定位在腹腔鏡結直腸腫瘤術中已被廣泛應用。亞甲藍定位容易出現(xiàn)彌散，受時間限制；金屬夾有脫落的風險，需盡快行腹平片檢查以明確位置；術中結腸鏡會受到內鏡操作者的主觀臆斷，而且在操作過程中會出現(xiàn)牽拉、充氣和腸管擴張移位情況，影響術者對結直腸病灶位置的判斷，會導致手術時間延長[1]，這3 種常用的方法均存在一定的局限性。因此，尋找一種更為簡單實用的定位方法對保證手術成功至關重要。廣州市第一人民醫(yī)院消化內科在多種術前定位的基礎上不斷探索，總結出內鏡下外周靜脈血（以下統(tǒng)稱為自體血）注射定位法進行腫瘤定位?，F(xiàn)對這種定位方法進行探討，以便更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市第一人民醫(yī)院消化內科2016年1月－2018年12月的結直腸腫瘤內鏡診療患者21例，均采取內鏡下自體血注射法進行術前定位。平均年齡（62.67±13.01）歲，男13 例，女8 例；病變位于升結腸7 例（33.4%）、橫結腸2 例（9.5%）、降結腸2 例（9.5%）和乙狀結腸10 例（47.6%）；腫瘤TNM 分 期：T2N0M0的4 例（19.0%），T2N1M0的4例（19.0%），T2N1M1的3 例（14.3%），T3N1M1的4例（19.0%），T4N0M0的2 例（9.5%），T4N1M1的3 例（14.3%），T4N2M1的1 例（4.8%）。

所有患者排除了嚴重的心肺功能異常，術前檢查無嚴重凝血功能障礙等情況。由技術成熟且經驗豐富的內鏡醫(yī)生完成，術前行結腸鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)病灶，取活檢送病理組織檢查以確診。在腹腔鏡下行結直腸病變的相關手術，標本送病理檢查。

1.2 器械與設備

Olympus 260 結腸鏡、內鏡CO2氣泵（CR4500）、注射針（Olympus，NM-200L-0423）、透明帽（Olympus，D-201-11804）。自體血于內鏡操作到達目標病灶時抽取。

1.3 內鏡下自體血注射法

21 例患者于手術前1 d 行結腸鏡下病變定位，定位當天晨起口服復方聚乙二醇電解質散，用以清潔腸道，患者及家屬知情同意，并簽署定位治療知情同意書。內鏡下找到病變部位后，按護理常規(guī)用5 mL 注射器抽取4 mL 靜脈血，用內鏡注射針經活檢孔道向腫瘤基底部邊緣外約1 cm 分別在口側、肛側進行自體血注射，使腸黏膜隆起形成一血腫，注射位置一般深達肌層，在肌層和漿膜之間；然后在口側及肛側的腸管對側進行注射，此為自體血定位四點法，需注意勿使注射針過深而穿透腸壁，會造成穿孔和感染等并發(fā)癥。注射過程應遵循無瘤原則。見附圖。

附圖 內鏡下自體血定位Attached fig.Autologous blood localization under endoscopy

1.4 觀察指標

記錄內鏡下自體血定位所用時間、有無穿孔、出血、感染和發(fā)熱等并發(fā)癥及不良反應、定位后至手術開始時間、注射后形成暗紅色血腫的可視情況、手術后病理結果及切緣情況。

2 結果

所有患者從術前內鏡定位到腹腔鏡手術開始時間，平均為（1.48±0.60）d，1 例患者因手術當日肺部情況感染未得到有效控制，手術推遲3 d，3 d 后自體血注射形成的血腫可視程度在腹腔鏡下仍然滿意。20 例患者注射后觀察未見腹痛、發(fā)熱、出血和感染等不良反應，1 例患者自體血定位后出現(xiàn)輕微腹痛，但無發(fā)熱、腹腔感染和腹膜炎等問題，未進行特殊處理，第2 天如期手術，腹腔鏡下可見腹腔有暗紅色血跡，考慮為自體血定位時注射針穿透腸壁所致，但自體血注射后形成的血腫可視程度仍滿意，順利完成手術。自體血注射定位操作時間為3 ～11 min，平均（5.81±1.86）min。術中可清晰地看到病變兩側緣漿膜上有直徑1 ～3 cm 的血腫，標記成功率為100.0%，術中對病變位置和范圍了解滿意。21 例患者均順利完成對病變部位的根治性切除，術后病理組織學檢查顯示，中低分化腺癌1 例，高分化腺癌2 例，中分化腺癌18 例；內鏡下自體血注射部位無炎癥表現(xiàn)，所有切除標本的兩側切緣均陰性。

3 討論

腹腔鏡手術用于結直腸病變的可行性和安全性，已被多項大樣本多中心研究[2]證實，但因缺乏手的觸覺，對結直腸早期腫瘤或較小的病變，特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，術中準確定位較困難[3]?，F(xiàn)常用定位方法有亞甲藍、金屬鈦夾和術中結腸鏡定位。亞甲藍為外源性的染色劑，主要成分有乙二醇、酚類和動物源性明膠。相關研究[4-5]表明，這些外源的物質會導致局灶性腹膜炎、炎性血腫或膿腫形成、炎性假瘤和腸粘連等；此外，亞甲藍定位后對手術開始時間要求較高，一般要求在定位2 h 內進行腹腔鏡手術，超過2 h 存在亞甲藍彌散的風險，若超過24 h，一般很難找到亞甲藍染色定位點。金屬鈦夾定位是指在進行腹腔鏡手術前，通過結腸鏡置入數(shù)枚鈦夾，夾于病灶左、右兩側鄰近的正常組織，檢查結束馬上行腹部立位X線平片或透視以確定病灶位置。有文獻[6]報道，金屬鈦夾定位會因乙狀結腸冗長導致移位和脫落，或定位在直腸時無法確定下緣，而導致再次進行術中結腸鏡定位或中轉開腹手術。術中結腸鏡定位法是指與腹腔鏡手術同步進行，一般在手術室完成，不僅對內鏡消毒要求高，且會延長手術時間，結腸鏡定位時一般會注入一定的氣體，導致小腸和結腸脹氣明顯，以致手術空間不足而中轉開腹手術，可見術中結腸鏡定位受限因素較多，且存在中轉開腹的可能，不僅耗費人力物力，也會給患者造成較大的經濟壓力[7]。

JEONG 等[8]在胃腫瘤患者腹腔鏡手術前1 d，并于內鏡檢查前抽取2.0 ～3.0 mL 自體血，注射到病灶附近3.0 ～4.0 cm 處的胃肌層，結果顯示，23 例患者均成功定位，順利進行胃相關手術。LEE 等[9]對25例結直腸癌腫瘤患者采用術前自體血定位，分析患者一般臨床資料、結腸癌的解剖結構以及使用該方法的療效和副作用，結果顯示，23 例（92.0%）通過腹腔鏡成功定位，2 例找不到病變的確切位置，沒有準確進行定位，定位成功的23 例患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，如：穿孔和腹膜炎等。自體血來源于自身，非異物，不會產生排斥、感染和炎癥等并發(fā)癥，筆者在前期研究的基礎上，采用自體血進行腹腔鏡結直腸疾病術前定位，有21 例患者納入本研究，定位成功率為100.0%。在進行自體血定位前抽取4 mL 自體血，若不及時注射，很快會凝固，不容易推注。因此，常規(guī)在結腸鏡進鏡找到病變部位后，才抽取自體血并快速進行注射。自體血注射深淺較難掌握，若注射過深，易穿透漿膜層，造成腹腔血染。本研究有1 例注射針穿透了漿膜層，術中腔鏡下發(fā)現(xiàn)腹腔有血跡，此患者注射后出現(xiàn)了輕微的腹痛，未見發(fā)熱、腹膜炎和過敏等不適，未進行特殊處理，于第2 天按計劃如期手術，手術順利完成。與亞甲藍等定位會造成發(fā)熱和感染等并發(fā)癥相比，自體血注射定位更安全和穩(wěn)定。內鏡醫(yī)生的經驗在一定程度上也會影響定位的準確性，這可能是本中心研究結果優(yōu)于JEONG 等[8]和LEE 等[9]的原因之一。準確的腫瘤定位直接關系到手術安全，筆者一般選取腫瘤基底部約1 cm 處分別在口側、肛側進行自體血注射，使腸黏膜隆起形成血腫，術后病理結果顯示切緣均為陰性，未見相關病變殘留，腫瘤最終分期：T2～T315 例（71.4%）。這與位于T2～T3的腫瘤一般瘤體較小、腫瘤多侵犯固有肌層及漿膜下或無腹膜覆蓋的結直腸旁組織、腹腔鏡下無法辨認腫瘤位置有關；定位的腸段分布在升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸，沒有明確的解剖標志，一般來說直腸和回盲瓣等的解剖標志較明顯，不需要進一步內鏡下定位。

綜上所述，自體血定位安全、簡單易行，便于臨床推廣。但本研究納入樣本量較少，有待擴大樣本量、多中心的進一步研究。