雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的GOS 評分及并發(fā)癥分析

盧增活， 張乃崇

（1 茂名市骨傷科醫(yī)院 骨外科， 廣東 茂名525011； 2 茂名市人民醫(yī)院 神經(jīng)外一科， 廣東 茂名525000）

彌漫性腦腫脹多由外傷引起， 為常見的重型顱腦挫傷疾病。 由于嚴重性顱腦挫傷， 數(shù)小時后患者的腦部組織會出現(xiàn)持續(xù)腫脹［1－2］。 目前多對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者行雙額大骨瓣減壓術(shù)治療。 本研究選擇我院2005 年12 月至2015年4 月收治的98 例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 分析雙額大骨瓣減壓術(shù)的治療效果， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005 年12 月至2015 年4 月我院收治的98 例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 依據(jù)治療方式不同，分為研究組與對照組各49 例。 研究組女25 例， 男24 例； 年齡21 ～49 歲， 平均 （35.87±5.45） 歲； 傷后至入院時間10 min ～1.5h， 平均 （0.49±0.11） h。 對照組女23 例， 男26例； 年齡22 ～48 歲， 平均 （36.48±5.29） 歲； 傷后至入院時間12 min ～1.6h， 平均 （0.68±0.85） h。 本研究醫(yī)學(xué)倫理委員會批準， 患者均簽署知情同意書。 兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2入選標準 納入標準： ①年齡＞18 歲； ②資料齊全； ③無精神疾病與藥物過敏史； ④確診為彌漫性腦腫脹。 排除標準：①需要接受外科手術(shù)治療的腦挫傷及顱內(nèi)血腫病灶； ②合并脊髓損傷及多發(fā)性損傷的系統(tǒng)疾病； ③入院后處于瀕死狀態(tài)； ④資料不全且意識不清。

1.3 方法對照組行標準大骨瓣減壓術(shù)： 患者取平仰臥位， 兩側(cè)切口以顴弓上耳屏的前1 cm 為起點， 繞過耳廓向上向后延伸到頂結(jié)節(jié)， 緊鄰于皮緣下方進行開窗， 并去除骨瓣， 骨窗約12 cm × 14 cm 大小， 清除血腫、 挫裂傷及壞死的腦部組織。研究組行雙額大骨瓣減壓術(shù)： 患者取平臥位， 將頭部墊高15°～30°； 使用頭托， 以便手術(shù)時改變頭位。 手術(shù)前采用脫水劑與利尿藥降低患者的顱內(nèi)壓， 手術(shù)切口為冠狀切口， 兩側(cè)以顴弓上耳屏的前1 cm 處為起點， 而兩側(cè)切口于耳廓上方位置向上向后行， 并在頂結(jié)節(jié)中線與連線的交點處匯合， 皮瓣往額側(cè)方翻起， 緊鄰于皮緣下方處開窗， 而兩側(cè)骨窗約15 cm × 12 cm大小， 骨窗中間需保留2 ～3 cm 骨橋。 切除蝶骨脊外1／3 部分， 骨窗需靠近顱底， 兩側(cè)同時進行減壓操作， 維持逐步推進的形式， 促使急性腦膨出減少， 清除患者顱內(nèi)凝血塊， 放射狀剪開硬腦膜后， 進行徹底止血， 于皮瓣下方安置引流管， 最后逐層縫合頭皮。

1.4 觀察指標及評定標準 ①比較兩組患者的相關(guān)臨床指標，包括基底池評分、 骨窗面積、 出血量及顱內(nèi)血壓。 ②使用格拉斯哥預(yù)后量表 （GOS） 對患者預(yù)后進行評價［3］。 5 分： 恢復(fù)良好且生活正常； 4 分： 輕度殘疾， 但生活基本正常； 3 分： 重中度殘疾， 能獨立生活； 2 分： 意識清醒但呈植物人狀態(tài)； 1分： 僅有睡眠、 睜眼反應(yīng)。 ③統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥情況， 包括癲癇、 腦嵌頓、 皮下積液、 腦脊液漏、 切口感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)， 計量資料以x± s 表示， 比較采用t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的相關(guān)臨床指標比較研究組的骨窗面積大于對照組，出血量及顱內(nèi)血壓低于對照組 （P均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的相關(guān)臨床指標比較 （±s）

表1 兩組的相關(guān)臨床指標比較 （±s）

組別 n 基底池評分（分）骨窗面積（cm2）出血量（mL）顱內(nèi)血壓（mmHg）研究組 49 1.88±0.53 207.30±5.32 1123.91±46.87 18.58±6.97對照組 49 1.91±1.54 175.91±4.70 1634.22±51.14 31.73±7.20 t 0.129 30.953 51.495 9.186 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組的GOS評分比較研究組的GOS 評分顯著優(yōu)于對照組， 差異具統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的GOS 評分比較 ［n （%）］

2.3 兩組的并發(fā)癥情況比較研究組的癲癇、 腦嵌頓、 皮下積液、 腦脊液漏、 切口感染發(fā)生率均明顯低于對照組 （P＜0.05）。見表3。

3 討論

彌漫性腦腫脹的主要診斷依據(jù)為頭顱CT， 通常在頭顱挫傷后的數(shù)小時進行檢查， 可出現(xiàn)比較明顯的持續(xù)性腦部水腫， 其側(cè)腦室、 側(cè)裂池、 橋池、 鞍上池以及第四與第三腦室消失或縮?。?］。 目前多對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者行雙額大骨瓣減壓術(shù)治療。

表3 兩組的并發(fā)癥情況比較 ［n （%）］

外傷后腦部釋放的兒茶酚胺、 興奮氨基酸及自由基等化學(xué)遞質(zhì)可經(jīng)過腦脊液循環(huán)到第四、 第三腦室， 并作用于腦干血管的運動中樞， 繼而導(dǎo)致腦血管迅速擴張， 血容量與血流量快速增加， 致使顱內(nèi)壓急速增高， 腦部組織膨脹且體積變大［5］。 本研究結(jié)果顯示， 研究組的骨窗面積大于對照組， 出血量及顱內(nèi)血壓低于對照組， GOS 評分顯著優(yōu)于對照組， 且癲癇、 腦嵌頓、 皮下積液、 腦脊液漏、 切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組 （P均＜0.05）， 與吳曉翔［6］的研究結(jié)果相似， 表明患者行雙額大骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)血壓， 提高臨床療效， 并減少并發(fā)癥的發(fā)生。 因腦腫脹患者兩側(cè)半球為彌漫性水腫， 若使用單側(cè)開顱術(shù)治療可能存在腦膨出風(fēng)險， 而且還會造成腦中線發(fā)生移位， 致使病情進一步惡化。 近年來雙額大骨瓣減壓術(shù)用于維護腦部中線結(jié)構(gòu)及降低顱內(nèi)血壓的療效已被證實， 因暴露范圍與手術(shù)視野較廣， 便于觀察并徹底除去壞死組織、 半球挫傷灶及顱內(nèi)血腫。 同時雙額大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)骨窗面積較大， 使腦部中線移位發(fā)生率降低， 兩側(cè)大腦半球逐漸向正上方膨出， 繼而降低患者顱內(nèi)血壓， 并改善腦部血流灌注， 減輕腦組織缺血損害， 避免大腦鐮下疝以及小腦處幕切跡疝。 本研究受多種因素影響， 還未探討患者頭顱CT 的環(huán)池改變情況， 有待進一步研究。

綜上所述， 腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者行雙額大骨瓣減壓術(shù)治療不僅能有效降低顱內(nèi)血壓， 提高臨床療效， 而且還可減少并發(fā)癥的發(fā)生， 值得臨床推廣。