王帥博 毛友生

肺癌是目前對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。據(jù)估計(jì)2019年在美國肺癌新發(fā)病例22.8萬人，死亡14.3萬人[1]。2019年國家癌癥中心腫瘤登記辦公室調(diào)查顯示2015年我國新發(fā)肺癌病例約為 78.7萬例，發(fā)病率為57.26/10萬。肺癌在我國發(fā)病率和死亡率均居所有癌癥之首。其發(fā)病率在男性發(fā)病居首位，在女性中居第二位。2015年在我國因肺癌死亡共計(jì)63.1萬例，死亡率為45.87/10萬。肺癌死亡率在男性和女性均居惡性腫瘤死亡率的首位[2]。因此，我國肺癌防控形勢非常嚴(yán)峻。

2013年世界肺癌大會及2014年歐洲肺癌大會均提出免疫治療將開啟肺癌治療的新時(shí)代。最初的研究顯示轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和黑色素瘤免疫治療顯著提高了患者的生存期。CA209-003研究顯示已接受治療的晚期NSCLC患者中應(yīng)用nivolumab的2年總生存期（overall survival, OS）為23%-29%，5年總生存期為16%。針對不可切除的局部晚期NSCLC的治療，近期公布的PACIFIC研究顯示根治性放化療后聯(lián)合免疫鞏固治療后患者中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）延長了11.2 個(gè)月（16.8個(gè)月vs5.6個(gè)月），明顯延長患者OS[3,4]。

目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)成為進(jìn)展期肺癌的重要治療方法。在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南中對于進(jìn)展期程序性死亡受體-配體1（programmed cell deathligand 1, PD-L1）陽性表達(dá)（≥1%）、且表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、ROS1（C-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase）、BRAF（v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B）基因表達(dá)陰性或未知的肺鱗癌，如對Pembrolizumab或Atezolizumab無禁忌證，一線方案首選卡鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+Pembrolizumab[5]。免疫治療在不可切除肺癌中取得的良好療效使研究者們逐步探索其在可切除NSCLC中的潛在作用，多項(xiàng)臨床研究開始探索新的免疫治療模式[6,7]。

1 肺癌新輔助免疫治療的合理性

新輔助治療是指外科手術(shù)前的輔助治療，包括新輔助化療、新輔助放療、新輔助免疫治療以及三者的聯(lián)合治療等。

腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑不同于手術(shù)、化療和放療，它是通過阻斷T淋巴細(xì)胞與抗原提呈細(xì)胞之間抑制性信號通路，激活腫瘤特異性T細(xì)胞的抗腫瘤作用，從而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用。其主要靶點(diǎn)有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4）、PD-1/PD-L1、B/T淋巴細(xì)胞衰減因子（B and T-cell lymphocyte attenuator, BTLA）、T細(xì)胞活化的含V區(qū)免疫球蛋白抑制物（V-domain Ig suppressor of T-cell activation, VISTA）、TIM-3等[8]。

目前的研究結(jié)果顯示，新輔助免疫治療有一定合理性。手術(shù)前腫瘤內(nèi)存在多數(shù)表達(dá)免疫檢查點(diǎn)抑制劑靶標(biāo)的細(xì)胞，進(jìn)而在免疫治療時(shí)大量的腫瘤抗原有助于激活大量腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，引發(fā)持久的抗腫瘤效應(yīng)。術(shù)前誘導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫反應(yīng)可使機(jī)體產(chǎn)生長期免疫記憶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，而術(shù)后患者因腫瘤的切除無法產(chǎn)生免疫介導(dǎo)的持續(xù)的抗腫瘤效應(yīng)[9]。

機(jī)體行免疫治療后產(chǎn)生的免疫激活效應(yīng)可以消滅腫瘤微轉(zhuǎn)移。新輔助免疫治療產(chǎn)生的抗腫瘤效應(yīng)可以讓腫瘤縮小。新輔助免疫治療過程中準(zhǔn)確的療效評估能夠快速指導(dǎo)后續(xù)治療。新輔助免疫治療可以在手術(shù)行淋巴結(jié)清掃前最大化激活機(jī)體的抗腫瘤效應(yīng)。相比術(shù)后患者初治患者有更好地耐受性和更強(qiáng)的系統(tǒng)性抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)。新輔助免疫治療可能增加其他治療方式的抗腫瘤效應(yīng)。新輔助免疫治療期間的效果有潛在預(yù)測生存期的可能[7]。

在一項(xiàng)基于三陰性乳腺癌的臨床前試驗(yàn)中，作者證實(shí)了在小鼠自發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的兩種模型中，新輔助相較輔助免疫療法可顯著提高腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞，產(chǎn)生更強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)，抑制腫瘤微轉(zhuǎn)移[10]。部分研究顯示在早期NSCLC中PD-1通路的阻斷可能通過降低腫瘤亞群的異質(zhì)性、提高宿主免疫反應(yīng)性來實(shí)現(xiàn)抗腫瘤效應(yīng)[11]。在一項(xiàng)使用免疫重編程上調(diào)體內(nèi)T細(xì)胞PD-1/PD-L1通路的研究中，模式小鼠產(chǎn)生了對體內(nèi)早期NSCLC的持久性抗腫瘤效應(yīng)，這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在NSCLC進(jìn)展的早期階段激活PD-1/PD-L1通路的重要性[12]。

2 新輔助免疫治療的臨床研究

新輔助免疫治療在可切除NSCLC的應(yīng)用源于在I期-IIIa期可手術(shù)切除患者中進(jìn)行的小樣本的隨機(jī)對照研究[13]，目前正在探索的關(guān)于免疫治療的治療模式主要有：新輔助免疫治療→手術(shù)治療；新輔助免疫治療→手術(shù)治療→輔助免疫治療；新輔助免疫+化療→手術(shù)治療→輔助免疫治療等[14]（表1）。

2.1 新輔助免疫治療+手術(shù)治療

2.1.1 CheckMate-159 2018年N Eew J Med發(fā)表了成人可切除NSCLC（I期-IIIa期）術(shù)前應(yīng)用Nivolumab的初步結(jié)果。研究共納入了21例接受新輔助Nivolumab 2個(gè)周期治療（3 mg/kg）的患者，研究結(jié)果顯示有20例患者達(dá)到了完全切除，在20例接受完全手術(shù)切除的患者中有9例（45%）達(dá)到了主要病理學(xué)緩解（major pathological response, MPR）[13]。隨后在2019年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上Forde報(bào)道了研究患者的隨訪結(jié)果，在中位隨訪30個(gè)月時(shí)，20例患者中有15例無病且存活。有2例患者死亡。24個(gè)月的中位無病生存率（disease-free survival, DFS）為69%（95%CI: 51%-93%）。

研究中共5例患者出現(xiàn)免疫治療相關(guān)的副反應(yīng)，除1例發(fā)生了3級免疫不良反應(yīng)外，其余患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。值得注意的是研究人群未出現(xiàn)免疫治療導(dǎo)致手術(shù)延遲。

研究對新輔助免疫治療后的圍手術(shù)期報(bào)告進(jìn)行了分析，21例患者除1例患者（因疾病進(jìn)展）未手術(shù)外均接受了手術(shù)治療的患者中，14例患者行開胸肺切除術(shù)，3例患者行胸腔鏡肺切除術(shù)，3例患者行機(jī)器人輔助下肺切除術(shù)。值得注意的是多數(shù)患者接受了開胸肺切除術(shù)而非胸腔鏡下肺組織切除術(shù)，研究顯示其原因是57%（12例）的患者分期較晚（IIb期-IIIa期），患者葉間裂、肺組織與胸壁、淋巴結(jié)與周圍組織間存在粘連。心律失常（6例）是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。值得注意的是9例獲得MPR的患者中，開胸手術(shù)僅占3例。新輔助免疫治療對手術(shù)的影響需要進(jìn)一步研究觀察[15]。

該研究結(jié)果顯示出現(xiàn)MPR的患者治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移較低。研究顯示無論是否表達(dá)PD-L1患者均可獲得主要病理緩解MPR。研究者同時(shí)分析了納入患者的TMB情況，結(jié)果顯示腫瘤突變負(fù)荷與患者達(dá)到MPR存在正相關(guān)[16]。

表1 已有初步結(jié)果的臨床試驗(yàn)Tab 1 Resultful clinical trials

2.1.2 NEOSTAR研究 旨在評價(jià)雙聯(lián)免疫治療（Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab）與單藥免疫治療（Nivolumab）在新輔助治療NSCLC中的療效。這項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)共入組44例患者，患者在手術(shù)前隨機(jī)分配至兩組，其中雙聯(lián)免疫治療組共計(jì)21例，單藥組共計(jì)23例。共接受3個(gè)周期治療。研究根據(jù)第七版TNM分期對入組患者進(jìn)行隨機(jī)化分組，其中單藥Nivolumab組分期為Ia期4例（17%）、Ib期7例（30%）、IIa期2例（9%）、IIb期5例（22%）、IIIa期5例（22%）。雙聯(lián)免疫治療組分期為Ia期4例（19%）、Ib期8例（38%）、IIa期5例（24%）、IIIa期4例（19%）。

在總?cè)巳褐校p藥Nivolumab+Ipilimumab組主要病理緩解率（MPR）與PCR共計(jì)達(dá)33%，優(yōu)于單藥Nivolumab組的17%。在接受手術(shù)的3 9例患者中，單藥組共計(jì)22例，雙藥Nivolumab+Ipilimumab組共計(jì)1 7例。雙藥Nivolumab+Ipilimumab組主要病理緩解率（major pathological response, MPR）與PCR共計(jì)達(dá)44%，優(yōu)于單藥Nivolumab組的19%；在達(dá)到MPR的患者中影像學(xué)RECIST評估完全緩解（complete response, CR）加部分緩解（partial response, PR）的比例為60%。該研究中新輔助后順利手術(shù)的患者為39例（9%），5例（11%）患者新輔助治療后未接受手術(shù)。

未接受手術(shù)的5例患者中，單藥Nivolumab組及聯(lián)合組各有1例患者未按照研究計(jì)劃接受了手術(shù)治療而出組，其余3例患者因嚴(yán)重副作用未能完成新輔助治療。其中單藥Nivolumab組1例（4%），因1個(gè)周期治療后發(fā)生3級缺氧，雙聯(lián)免疫治療組2例（10%），其中1例因1個(gè)周期治療后發(fā)生3級腹瀉，另1例因2個(gè)周期后發(fā)生2級肺炎[17,18]。

研究同時(shí)報(bào)道了其手術(shù)結(jié)果，患者完成新輔助免疫治療后行手術(shù)切除的中位間隔時(shí)間為31 d。8例（22%）患者因治療相關(guān)副反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)延期超過42 d，其中單藥Nivolumab組3例，雙聯(lián)免疫治療組5例。中位手術(shù)時(shí)間147 min，中位術(shù)中出血量100 mL，中位術(shù)后住院日4 d，無術(shù)中輸血。約19%的患者手術(shù)時(shí)間長于4 h。27例患者（73%）接受了開胸肺切除術(shù)，7例（19%）接受了胸腔鏡肺切除術(shù)，3例（8%）患者行機(jī)器人輔助肺切除術(shù)。手術(shù)難度的主觀評價(jià)顯示40%的外科醫(yī)生認(rèn)為新輔助免疫治療術(shù)后的手術(shù)難度增大。術(shù)后并發(fā)癥包括2例（5.1%）支氣管內(nèi)胸膜瘺和8例（20.5%）氣胸。3級-5級治療相關(guān)的副反應(yīng)共計(jì)6例（13.6%）（單藥組4例，聯(lián)合組2例）[19]。

該研究顯示獲得MPR的患者治療前腫瘤PD-L1表達(dá)較高，且在PD-L1＞1%的患者中治療后殘余腫瘤更少，進(jìn)而得出治療前PD-L1較高的患者可能獲得更大的抗腫瘤效應(yīng)。研究還顯示Nivolumab+Ipilimumab組新輔助治療可誘導(dǎo)更多CD3+浸潤性T細(xì)胞，T細(xì)胞多樣性和記憶性T細(xì)胞也顯著增加。

NEOSTAR研究對雙聯(lián)免疫治療與單藥免疫治療新輔助治療可切除NSCLC的療效進(jìn)行了探索，研究結(jié)論顯示治療有效性上雙聯(lián)免疫治療更優(yōu)，但雙聯(lián)免疫治療面臨的副反應(yīng)可能會導(dǎo)致手術(shù)延期。

2.1.3 MK3475-223研究 MK3475-223研究是一項(xiàng)對I期-II期NSCLC開展的新輔助Pembrolizumab的I期、單臂、劑量遞增和擴(kuò)展隊(duì)列試驗(yàn)。2019年美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）上更新的結(jié)果顯示共計(jì)15例患者接受了新輔助治療，13例患者進(jìn)行了手術(shù)。從免疫治療結(jié)束至接受手術(shù)治療的時(shí)間為30 d-45 d。在10例接受2個(gè)周期Pembrolizumab治療的患者中4例患者（40%, 95%CI: 16.7%-68.8%）獲得MPR。該研究的中位無病生存期（disease-free survival, DFS）時(shí)間為22.4個(gè)月。

雖然所有患者均未出現(xiàn)劑量限制性毒性（dosesschedule limiting toxicities, DLT），但該研究中共計(jì)有2例（13%）因免疫治療副反應(yīng)導(dǎo)致的手術(shù)延遲及3例（20%)須接受激素治療的3級以上治療相關(guān)的副反應(yīng)。4例（27%）手術(shù)相關(guān)的副反應(yīng)及5例（33%）非手術(shù)相關(guān)的副反應(yīng)。

MK3475-223研究并未觀察到PD-L1表達(dá)與MPR之間的相關(guān)關(guān)系，提示早期NSCLC患者獲得MPR的預(yù)測標(biāo)志物可能與晚期疾病患者獲得MPR的預(yù)測標(biāo)志物有所差異。該研究分析了從最后一次Pembrolizumab治療到接受手術(shù)治療的不同間隔對于手術(shù)后MPR的影響。研究結(jié)果顯示更長的治療間隔可能對應(yīng)了更高的MPR率。研究結(jié)果為可切除NSCLC的新輔助免疫治療后選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)提供了一定的參考[20]。

2.1.4 ChiCTR-OIC-17013726研究 ChiCTR-OIC-17013726研究是一項(xiàng)在中國開展，旨在評估為Sintilimab單藥用于可切除NSCLC新輔助治療的開放性、單中心、Ib期研究。該研究共納入40例（腺癌患者有驅(qū)動基因突變?nèi)鏓GFR、ALK者不入組）NSCLC患者（32例男性和8例女性），其中鱗癌為33例（82.5%），腺癌7例，共接受了2周期Sintilimab的治療，隨后37例患者在觀察4周后進(jìn)行了根治性切除。15例患者（40.5%, 95%CI: 30.2%-66.9%）達(dá)到了MPR，其中6例（16.2%, 95%CI: 6.2%-32.0%）具有完全病理緩解。

雖然共計(jì)18例（45%）患者經(jīng)歷了新輔助治療相關(guān)的AE（treatment-related adverse events, TRAE），但僅2例（5%）患者出現(xiàn)了3級-4級TRAE。

值得注意的該研究對新輔助治療前后的所有患者均進(jìn)行了PET-CT檢查，在8例主病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value, SUV）下降＞30%的患者中，5例達(dá)到MPR（62.5%）。而在29例SUV下降≤30%或SUV升高的患者中，10例患者達(dá)到MPR（34.4%）。這一結(jié)果為篩選潛在受益患者提供了思路[21-23]。

2.2 新輔助免疫治療+手術(shù)治療+輔助免疫治療 相對于CheckMate-159研究，LCMC3研究是一項(xiàng)大型多中心研究II期臨床研究，研究人群是可手術(shù)切除的NSCLC患者（Ib期-IIIb期）。值得注意的是該研究納入了部分IIIb期（T3N2、T4N2）的患者，納入患者的T分期僅根據(jù)腫瘤大小決定，不納入腫瘤浸潤縱隔的患者。且入組患者未排除具有驅(qū)動基因突變（如EGFR、ALK）的患者。所有患者接受Atezolizumab治療2個(gè)周期后接受手術(shù)。

該研究的中期的分析結(jié)果顯示共計(jì)90例患者接受了手術(shù)治療。除去8例驅(qū)動基因陽性患者，MPR率為15/82（18%, 95%CI: 11%-28%），4例（5%）患者達(dá)到完全病理緩解（pathological complete response, pCR）。但在8例驅(qū)動基因陽性（1例ALK陽性，7例EGFR陽性）患者中MPR率為3/8（40%-50%）。

研究中29例患者出現(xiàn)3級-4級不良事件，其中6例出現(xiàn)了與治療相關(guān)的副反應(yīng)，2例出現(xiàn)非治療相關(guān)的5級不良事件。但LCMC3研究結(jié)果顯示PD-L1的表達(dá)與獲得MPR無相關(guān)性；獲得MPR和未獲得MPR患者的TMB也無明顯差異。提示病理緩解的療效與PD-L1表達(dá)水平、TMB高低無相關(guān)性。新輔助免疫治療后，獲得MPR的患者出現(xiàn)NK細(xì)胞和粒細(xì)胞亞群的擴(kuò)增、單核細(xì)胞亞群的減少[16]。

2.3 免疫治療聯(lián)合化療的新輔助臨床研究

2.3.1 NADIM研究 NADIM是一項(xiàng)旨在探索免疫聯(lián)合化療在IIIa期NSCLC患者療效的多中心臨床研究。試驗(yàn)組在術(shù)前給予Nivolumab+紫杉醇+卡鉑（3周），值得注意的是手術(shù)在新輔助治療后3周-4周進(jìn)行，術(shù)后持續(xù)行Nivolumab治療1年。截止到2019年5月該研究納入了46例患者，共計(jì)41例患者接受手術(shù)。5例患者因尚未完成治療計(jì)劃還未手術(shù)。研究結(jié)果顯示MPR為83%，pCR為71%。38例（93%）患者新輔助治療后降期。RECIST的影像學(xué)評估顯示PR率為71%，CR率為7%[24]。意向性治療分析（intention to treatment, ITT）顯示術(shù)后患者18個(gè)月的DFS為81%（95%CI: 61%-91%），OS為91%（95%CI:73-97%）。

這項(xiàng)研究的重要性在于研究中無論是病理學(xué)檢查還是放射學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，對新輔助化療加免疫療法的反應(yīng)率都很高，新輔助治療降期率也很高。但是兩者評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同且有差別，值得進(jìn)一步研究。在該研究中接受免疫治療+化療的患者均及時(shí)接受了手術(shù)，未因疾病進(jìn)展或毒性反應(yīng)而提前退出研究。由于該項(xiàng)研究的啟示，目前正在開展多項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)（IMpower 030、KEYNOTE-671、CheckMate 816、CheckMate 77T），這些研究將將進(jìn)一步揭示新輔助免疫治療+化療模式的臨床效果和未來在新輔助治療中的地位[25]。

2.3.2 NCT02716038 該研究是一項(xiàng)單臂II期臨床研究，應(yīng)用卡鉑加白蛋白紫杉醇和MPDL3280A（PD-L1抗體）進(jìn)行術(shù)前新輔助治療。2018年ASCO上公布了該研究的第一階段結(jié)果，在納入研究的14例患者中，IIIa期患者占85%，54%的患者PD-L1表達(dá)大于1%。最終11例患者成功進(jìn)行手術(shù)切除，但該研究中12例（85.7%）患者出現(xiàn)3級-4級副反應(yīng)（中性粒細(xì)胞減少），9例（64.3%）患者因副反應(yīng)接受了化療劑量的減量治療。1例患者術(shù)后出現(xiàn)與藥物無關(guān)的并發(fā)癥。7例（50%）患者達(dá)到MPR，3例（21.4%）患者達(dá)到pCR[26]。其結(jié)論顯示PD-L1的表達(dá)與與MPR不相關(guān)。該研究的數(shù)據(jù)體現(xiàn)出新輔助免疫治療+化療模式的副反應(yīng)帶來的負(fù)面影響。研究提示無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，患者均可從新輔助免疫治療中獲益。

總而言之，以上幾項(xiàng)研究均提供了新輔助免疫檢查點(diǎn)抑制劑在早期NSCLC中的初步應(yīng)用結(jié)果。結(jié)果顯示新輔助免疫治療在可手術(shù)NSCLC患者中取得一定的療效，尤其是新輔助免疫治療加化療效果更好，相對于單純新輔助化療，聯(lián)合免疫治療可取得更高的MPR及PCR率。但治療副反應(yīng)嚴(yán)重性不容忽視。免疫治療開啟了肺癌治療的新時(shí)代，多種治療模式如新輔助免疫治療+化療、新輔助免疫治療+放療等相繼開展臨床研究（表2）。

3 新輔助免疫治療的副反應(yīng)

免疫檢查點(diǎn)抑制劑取得巨大的臨床獲益及其作為一項(xiàng)腫瘤精準(zhǔn)治療方法，使人們?nèi)菀缀鲆暺湟鸬母狈磻?yīng)。由于免疫檢查點(diǎn)抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生將越來越多地遇到免疫治療相關(guān)副反應(yīng)（immune-related adverse events, irAE）。因此，需要提高對這些副反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，診斷和管理的認(rèn)識[27]。研究發(fā)現(xiàn)，接受PD-1抑制劑治療的NSCLC患者中，有7%-13%的患者出現(xiàn)3級或更高的毒性。在用PD-1和PD-L1抑制劑治療的所有類型腫瘤患者中，高級別irAE的發(fā)生率低于20%[28,29]。

雖然免疫治療相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率較低，但免疫檢查點(diǎn)抑制劑有可能導(dǎo)致后果嚴(yán)重的副反應(yīng)。JAMA Oncol上發(fā)表了迄今為止最大的一項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑致死性副反應(yīng)的評估性研究，來自7個(gè)中心的3,545例數(shù)據(jù)顯示接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者死亡率為0.6%[30]。尤其是對于新輔助治療，嚴(yán)重的副反應(yīng)可能給患者帶來延遲性手術(shù)甚至致命性后果。盡管上述臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示3級以上的副反應(yīng)均較低，但副反應(yīng)的發(fā)生某種意義上降低了獲益人群，使后續(xù)臨床試驗(yàn)的開展面臨更多的挑戰(zhàn)。在取得臨床獲益的同時(shí)最大限度減低副反應(yīng)是其應(yīng)用于臨床須解決的問題。

表2 正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)Tab 2 Ongoing clinical trials

4 新輔助免疫治療面臨的問題

4.1 新輔助免疫治療受益人群的探索 如既往的新輔助化療和放療一樣，術(shù)前新輔助免疫治療并不能使所有治療的人群都會獲益。因此，目前新輔助免疫治療所面臨的最大的挑戰(zhàn)仍是如何篩選出獲益人群。尋找良好的標(biāo)志物進(jìn)行療效預(yù)測。雖然目前尚無明確的療效預(yù)測標(biāo)志物，但經(jīng)過III期臨床試驗(yàn)證實(shí)對免疫檢查點(diǎn)抑制劑有指導(dǎo)意義的生物標(biāo)志物主要有腫瘤PD-L1表達(dá)水平和腫瘤突變負(fù)荷（tumour mutation burden, TMB），但其在肺癌中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。盡管現(xiàn)有大部分臨床試驗(yàn)顯示腫瘤PD-L1表達(dá)較高時(shí)，檢測點(diǎn)抑制劑可能有效，但這既不能保證此類藥物用于PD-L1高表達(dá)的腫瘤一定有效，也不表示其對PD-L1表達(dá)陰性的腫瘤絕對無效。腫瘤在不同時(shí)間和空間以及經(jīng)受不同的治療方法時(shí)腫瘤細(xì)胞的PD-L1表達(dá)水平均有變化[31]。TMB在多項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出一定的指導(dǎo)意義[32]，其相較腫瘤PD-L1表達(dá)水平的優(yōu)勢是可通過腫瘤組織和血液中ctDNA來監(jiān)測。但檢測方法上只能通過NGS、WES、靶基因測序來實(shí)現(xiàn)對腫瘤突變負(fù)荷的評估[33]。

CheckMate 159研究顯示無論是否表達(dá)PD-L1患者均可獲得主要病理緩解MPR。結(jié)果同時(shí)顯示腫瘤突變負(fù)荷與患者達(dá)到MPR存在正相關(guān)。但LCMC3研究結(jié)果顯示PD-L1陰性和PD-L1陽性患者中獲得MPR的患者比例未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；獲得MPR和未獲得MPR患者的TMB也無明顯差異。NEOSTAR研究顯示獲得MPR的患者治療前腫瘤PD-L1表達(dá)較高，且在PD-L1＞1%的患者中治療后殘余腫瘤更少，進(jìn)而得出治療前PD-L1較高的患者可能獲得更大的抗腫瘤效應(yīng)。MK3475-223研究并未觀察到PD-L1表達(dá)與MPR之間的相關(guān)關(guān)系。NCT02716038研究提示無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平，患者均可從新輔助免疫治療中獲益。

手術(shù)切除標(biāo)本中淋巴結(jié)免疫細(xì)胞浸潤與療效間的關(guān)系尚在探索中，NEOSTAR研究中雙藥聯(lián)合組新輔助免疫治療后可誘導(dǎo)腫瘤局部CD3+T細(xì)胞，T細(xì)胞多樣性和記憶性T細(xì)胞的顯著增加。LCMC3研究中獲得MPR的患者出現(xiàn)NK細(xì)胞和粒細(xì)胞亞群的擴(kuò)增、單核細(xì)胞亞群的減少。免疫治療后腫瘤微環(huán)境中出現(xiàn)的免疫細(xì)胞改變可期待作為篩選受益人群的一種方法。

雖然不同研究的結(jié)果得出的結(jié)論并不一致，有些甚至相互矛盾；但預(yù)測免疫治療療效的標(biāo)志物值得進(jìn)一步研究。未來有可能納入多種免疫反應(yīng)指標(biāo)（外周血免疫細(xì)胞亞群[34]、新的模型評估方法[35,36]）來評估免疫狀況和指導(dǎo)治療及預(yù)測療效。

4.2 新輔助治療過程中療效的評估 新輔助治療面臨又一大挑戰(zhàn)是治療過程中的療效評估。免疫治療發(fā)揮臨床療效持續(xù)的時(shí)間較長，應(yīng)答模式也較多，主要有延遲反應(yīng)、假性進(jìn)展、混合緩解和超進(jìn)展等。如何準(zhǔn)確評估患者的臨床狀況并作出合理選擇是一個(gè)值得研究的問題，在上述提到的研究中使用到的療效評估方法主要是影像學(xué)評估和液體活檢。

研究者們努力將影像學(xué)這一無創(chuàng)傷性檢查作為對于免疫治療療效的評估。實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從2000年RECIST標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布到免疫治療出現(xiàn)后到2014年歐洲內(nèi)科腫瘤年會上研究者首次提出了實(shí)體腫瘤免疫相關(guān)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（immune-related Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, irRECIST）[37]。irRECIST能否適用于新輔助免疫治療中快速準(zhǔn)確的療效評估？這一問題值得進(jìn)一步研究。為實(shí)現(xiàn)對免疫治療反應(yīng)的快速評估，分子影像學(xué)聚焦于檢測腫瘤微環(huán)境中PD-L1表達(dá)，研究者開發(fā)了使用高特異性肽等新的顯影劑通過PET檢測腫瘤中PD-L1的表達(dá)水平旨在實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定量的檢測[38]，以達(dá)到篩選人群和及時(shí)評估治療反應(yīng)的目的。但研究中常出現(xiàn)影像學(xué)與病理學(xué)結(jié)果相互矛盾的現(xiàn)象，影像學(xué)評估方法在免疫治療中的指導(dǎo)作用有待于進(jìn)一步探索。

液體活檢是一種用于監(jiān)測新輔助免疫治療療效的重要方法。只需進(jìn)行簡單的抽血，即可檢測血漿中的循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）。因此可以根據(jù)治療進(jìn)程需要安全地重復(fù)進(jìn)行，用來檢測患者的疾病狀況。在黑色素瘤相關(guān)研究領(lǐng)域顯示ctDNA變化可以識別免疫治療過程中出現(xiàn)的真性及假性進(jìn)展[39]，進(jìn)一步為臨床治療決策提供重要參考。CheckMate159研究結(jié)果顯示ctDNA和外周血T細(xì)胞擴(kuò)增可能作為篩選應(yīng)答人群的方法[34]。但仍有許多亟待解決的關(guān)鍵性問題，諸如：如何準(zhǔn)確篩選出ctDNA？ctDNA能否代表腫瘤細(xì)胞突變[40]？

PET-CT檢查SUV在治療前后的變化既往用于新輔助化療/放療的實(shí)體腫瘤療效評估，在術(shù)前新輔助免疫治療療效評估中ChiCTR-OIC-17013726研究顯示SUV下降超過30%可能作為一種新輔助免疫治療后療效評估的可靠方法。

4.3 新輔助免疫治療臨床研究的研究終點(diǎn) 以O(shè)S為主要研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)需要更多的人力物力投入。不同于新輔助化療，多數(shù)新輔助免疫治療將MPR作為觀察終點(diǎn)。2014年Lancet Oncol專家共識提出MPR可以作為衡量新輔助化療療效的指標(biāo)，且MPR與肺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)，建議將MPR作為可切除肺癌新輔助治療相關(guān)研究的替代終點(diǎn)。

目前對于病理學(xué)評估MPR上仍有爭議。上述研究均采用將≤10%殘留存活腫瘤定義為MPR。但因免疫治療后病理反應(yīng)模式與傳統(tǒng)瘤床的評估有較大差異[41]，免疫檢查點(diǎn)抑制劑產(chǎn)生的抗腫瘤效應(yīng)導(dǎo)致腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，腫瘤細(xì)胞的壞死和水腫等非特異性病理表現(xiàn)增大了病理學(xué)評估的困難，因此部分學(xué)者提出了一種新的病理評估體系。該體系將退縮部分體積計(jì)入總瘤床，可更加精準(zhǔn)地評估免疫治療后病理反應(yīng)[42]。

4.4 新輔助治療手術(shù)介入的時(shí)機(jī) 新輔助免疫治療過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或疾病進(jìn)展是患者需面臨的風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)回顧性研究[43,44]評估了可切除NSCLC延遲手術(shù)所需面臨的風(fēng)險(xiǎn)。所以適時(shí)的手術(shù)介入是十分必要的。目前關(guān)于新輔助免疫治療手術(shù)后時(shí)機(jī)選擇的研究較少。上述研究選擇在治療結(jié)束后1周-3周后手術(shù)。因此我們期待正在進(jìn)行的多項(xiàng)III期臨床研究來證實(shí)這一結(jié)果。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，雖然目前開展的小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果初步顯示了新輔助免疫治療是一種安全有效的NSCLC術(shù)前新輔助治療手段，但同時(shí)也顯示部分患者免疫治療后可能會出現(xiàn)的嚴(yán)重副反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)的延遲。此外新輔助免疫治療也可能會增加手術(shù)切除的困難。因此這些問題值得進(jìn)一步研究和探討。目前臨床試驗(yàn)中缺乏統(tǒng)一的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，尚需進(jìn)一步探索能準(zhǔn)確預(yù)測療效的標(biāo)志物以選擇出更多的獲益人群等。因此，新輔助免疫治療在可切除NSCLC中的應(yīng)用仍需要更多的臨床研究和更多病例的經(jīng)驗(yàn)積累以獲得更可靠的臨床證據(jù)才能逐步推廣應(yīng)用于臨床[45,46]。