兒童腹型過敏性紫癜的胃鏡表現(xiàn)及其臨床特點(diǎn)分析

任青婷，彭啟迪，袁麗萍，胡 波

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)是一種IgA介導(dǎo)的血管性變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，常累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟。常見的臨床表現(xiàn)是皮疹，伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫脹、蛋白尿等癥狀。HSP的確切病因尚不清楚[1]。伴隨腹痛、黑便及血便等消化道癥狀的HSP稱為腹型HSP。對(duì)于首發(fā)胃腸道癥狀的紫癜患兒，往往容易誤診為其他內(nèi)科疾病(胃腸炎等)及外科性疾病(闌尾炎、腸梗阻等)，從而延誤治療，導(dǎo)致不良的后果。本研究通過總結(jié)腹型HSP患兒胃鏡下消化道黏膜損傷的特點(diǎn)，并分析其鏡下胃腸黏膜損害的程度與臨床表現(xiàn)間的關(guān)系，以期為臨床疾病評(píng)估及診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年1月～2018年12月期間入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科一病區(qū)的行胃鏡檢查的116例(男66例，女50例)腹型HSP患兒，男女比為1.32 ∶1.00；年齡3～14(8.9±2.9)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)HSP的診斷及分型根據(jù)2010年歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)共同統(tǒng)一的兒童血管炎分類共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)① 均為1～14歲且初次發(fā)病就診該院的HSP患兒；② 入院前未應(yīng)用激素、免疫抑制劑類藥物治療及無活動(dòng)性或急性感染疾??；③ 排除其它疾病所致的急腹癥等消化道損傷。

1.4 方法采用回顧性方法，統(tǒng)計(jì)分析患兒的臨床特點(diǎn)、胃鏡檢查結(jié)果、相關(guān)輔助檢查。116例患兒均于入院后第3～6天行電子胃鏡檢查(PENTAX-EPK-1000)，行胃鏡檢查時(shí)患兒均有“腹痛、嘔血、黑便、血便”等胃腸道不適表現(xiàn)。內(nèi)視鏡經(jīng)口腔伸入胃部達(dá)十二指腸降部以觀察胃腸黏膜情況。

1.5 紫癜癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考Fessatou[2]、程凱等[3]方法，其中包括關(guān)節(jié)炎、腹部癥狀和腎臟受累三個(gè)不同評(píng)分的總和，用于評(píng)估疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度。如果臨床評(píng)分分別≤4分或>4分，將病情嚴(yán)重程度分為輕度或重度。詳述見表1。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)① 116例患兒中有39例(33.6%)找到誘發(fā)因素。誘發(fā)因素中，27例(23.3%)在發(fā)病前1周左右出現(xiàn)上呼吸道感染，8例(6.9%)進(jìn)食海鮮類、蛋白質(zhì)類等引起過敏，2例(1.7%)近期發(fā)生下尿路感染，2例(1.7%)被蟲咬，77例(66.4%)未找到相關(guān)誘因。住院季節(jié)：35例(30.2%)于春季入住,34例(29.3%)于冬季入住，30例(25.9%)于秋季入住，僅17例(14.7%)于夏季入住。② 所有患兒病程中均出現(xiàn)典型皮疹和不同程度的腹痛。其中82例(70.6%)以皮疹首發(fā)起病，3例(2.6%)以關(guān)節(jié)腫痛首發(fā)起病，31例(26.7%)以腹痛首發(fā)起病，腹痛和皮疹出現(xiàn)的時(shí)間差為(7.13±3.92)d，同一天出現(xiàn)腹痛和皮疹者14例(12.0%)。③ 116例HSP患兒中，44例(37.9%)累及關(guān)節(jié)，以雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)腫痛為主，4例(3.4%)并發(fā)急性胰腺炎，13例(11.2%)于住院期間出現(xiàn)肉眼和(或)高倍鏡下血尿和(或)尿蛋白陽性，發(fā)生腎臟受損。④ 116例(100%)HSP患兒伴發(fā)不同程度的腹痛、40例(34.5%)病程中出現(xiàn)嘔吐、14例(12.1%)出現(xiàn)嘔紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、31例(26.7%)解新鮮血便，腹痛部位常位于臍周或下腹部。

表1 HSP癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

RBC：紅細(xì)胞；HPF：高倍鏡視野

2.2 胃鏡檢查結(jié)果

2.2.1胃鏡下病變程度比較 116例行胃鏡檢查的患兒中111例(95.7%)消化道黏膜存在不同程度的受累。食管黏膜受累2例(1.7%)，胃黏膜受累67例(57.8%)，十二指腸黏膜受累104例(89.7%)。侵犯部位以十二指腸降部(70例)最為突出，胃竇部(47例)次之，糜爛、潰瘍及出血等嚴(yán)重黏膜損害多見于十二指腸。胃鏡下可見黏膜不同程度水腫、可見呈散在或密集分布的出血點(diǎn)及黏膜瘀斑，進(jìn)一步發(fā)展呈現(xiàn)大小不等糜爛、多發(fā)性的潰瘍，若累及胃腸道小血管可有出血等表現(xiàn)，大部分病例多種損害并存。特征性表現(xiàn)為密集程度不同的紫紅色黏膜疹，類似于皮膚紫癜改變，輕微突出于黏膜表面，部分融合成斑片狀分布，病灶間黏膜可相對(duì)正常。將消化道癥狀與皮膚紫癜癥狀出現(xiàn)的先后次序進(jìn)行分組比較如下：① 消化道癥狀先于皮膚紫癜出現(xiàn)的HSP患兒(消化道+皮疹組)31例，14例(45.1%)胃鏡下胃、十二指腸黏膜出現(xiàn)不同程度的多發(fā)性潰瘍及出血，11例(35.5%)胃鏡下表現(xiàn)為紫紅色黏膜疹融合成片或糜爛，6例(19.4%)胃鏡下僅表現(xiàn)為彌散分布的充血性黏膜疹；② 皮膚紫癜先于消化道癥狀出現(xiàn)的HSP患兒(皮疹+消化道組)82例，10例(12.2%)胃鏡下胃、十二指腸黏膜出現(xiàn)不同程度的多發(fā)性潰瘍及出血，38例(46.3%)胃鏡下表現(xiàn)為紫紅色黏膜疹融合成片或糜爛，29例(35.4%)胃鏡下僅表現(xiàn)為彌散分布的充血性黏膜疹；5例(6.1%)胃鏡下未見異常改變。與皮疹+消化道組比較，消化道+皮疹組患兒胃鏡下黏膜病變程度較重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.518，P<0.05)。見表2和圖1。

2.2.2胃鏡下黏膜損害輕重兩組患兒臨床特點(diǎn)比較 以胃鏡下有無胃、十二指腸黏膜多發(fā)潰瘍及出血將116例患兒分為黏膜損害輕組及重組[4]。兩組患兒年齡及性別無差異(P>0.05)。對(duì)兩組患兒進(jìn)行腹痛總時(shí)間、入院后腹痛完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間、紫癜癥狀評(píng)分(紫癜癥狀評(píng)分>4分定義為臨床嚴(yán)重?fù)p害[2])及并發(fā)急性胰腺炎和HSPN情況進(jìn)行比較，見表3。結(jié)果表明，兩組患兒在紫癜癥狀評(píng)分及急性胰腺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；黏膜損害重組腹痛總時(shí)間、入院后腹痛完全緩解時(shí)間、住院時(shí)間和住院期間HSPN發(fā)生率高于黏膜損害輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3黏膜損害程度易感因素分析 對(duì)116例患兒首先應(yīng)用單因素分析其易感相關(guān)因素與胃鏡下胃腸道黏膜損害輕重的關(guān)系，然后將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的易感因素(表4)納入Logistic回歸分析中，結(jié)果表明血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)升高是腹型HSP患兒發(fā)生重度黏膜損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其水平與HSP患兒胃腸道黏膜損傷程度呈正相關(guān)(表5)。

表2 兩組腹型HSP患兒胃鏡下病變程度的比較(n)

表3 黏膜損害輕重兩組患兒相關(guān)臨床特點(diǎn)比較

圖1 腹型HSP患兒胃鏡下表現(xiàn)

A：多發(fā)潰瘍及出血；B：淺表性糜爛；C：紫紅色黏膜疹融合成片；D：彌散分布的充血性黏膜疹

3 討論

大部分(50%～75%)HSP患兒在病程中合并胃腸道損害，一般在典型皮疹之后出現(xiàn)腹痛、便血等臨床表現(xiàn)[5]。HSP病例中以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀患兒概率在文獻(xiàn)中未能達(dá)成共識(shí)。一份來自臺(tái)灣有關(guān)208例HSP的報(bào)道顯示25.3%患兒的胃腸道表現(xiàn)先于皮膚紫癜[6]。根據(jù)2010年歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可觸性皮疹為診斷不可或缺的條件，而以胃腸道等病變?yōu)槭装l(fā)的患兒則難以在早期明確診斷[1]。胃鏡下可見與皮膚紫癜樣改變類似的典型紫紅色黏膜疹，病情進(jìn)展可出現(xiàn)黏膜糜爛，甚至可見潰瘍及出血。疾病可損害整個(gè)上消化道，以胃竇部和十二指腸黏膜為主，其中潰瘍及出血多發(fā)生于十二指腸降部黏膜。本研究中患兒胃鏡下改變與王躍生 等[7]、Gong et al[8]報(bào)道的有關(guān)腹型HSP胃鏡下特征表現(xiàn)相類似，因此，以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的病例可通過胃鏡檢查早期診斷。

本研究表明，首發(fā)消化道表現(xiàn)的HSP患兒較首發(fā)皮疹的HSP患兒胃鏡下黏膜損害程度重，原因可能為以皮疹為首發(fā)癥狀的病例更易早期診斷進(jìn)而早期治療，胃腸道損害可以得到及時(shí)有效控制。本研究中26.7%(n=31)的患兒以腹痛為首發(fā)癥狀，平均在(7.13±3.92)d后出現(xiàn)皮疹。因此筆者認(rèn)為，兒童出現(xiàn)腹痛時(shí)，不僅需要排除外科相關(guān)疾病，還應(yīng)考慮到HSP的可能，并進(jìn)行胃鏡檢查，若胃鏡下見到典型的胃腸黏膜改變，結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查即可早期診治。

表4 HSP患兒胃鏡下發(fā)生重度黏膜損害的單因素分析(n)

表5 胃鏡下消化道黏膜損害程度相關(guān)因素Logistic回歸分析

本研究表明，消化道癥狀重者胃鏡下黏膜損害程度重且其病程相對(duì)較長，因此在臨床工作中，對(duì)HSP患兒的治療需更加積極。本研究中116例患兒住院期間發(fā)生HSPN的共13例(11.2%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可見胃腸黏膜損害程度與HSP患兒近期腎臟損害的發(fā)生相關(guān)，胃腸黏膜損害重者發(fā)生腎臟損傷的比例大，提示胃腸黏膜損害程度可能為HSP患兒發(fā)生腎臟損害的高危因素。同Chan et al[9]、Buscatti et al[10]、Ma et al[11]報(bào)道一致，重度黏膜損害、嚴(yán)重胃腸道癥狀是并發(fā)紫癜性腎炎的危險(xiǎn)因素。而紫癜癥狀綜合評(píng)分與黏膜損害程度無相關(guān)性，這表明不能以HSP癥狀綜合評(píng)分的高低來評(píng)估腹型HSP消化道受累程度。本研究中腹型HSP患兒并發(fā)急性胰腺炎者4例(3.4%)，其發(fā)生率與胃腸黏膜損害程度未見有關(guān)聯(lián)性，但因收集病例數(shù)較少，其可信度還有待進(jìn)一步明確。

CRP是一種由肝細(xì)胞合成并分泌的急性期蛋白，當(dāng)人體出現(xiàn)感染或者組織損傷等情況時(shí)，血清CRP便會(huì)在短時(shí)間內(nèi)增高。其可促進(jìn)IL-6、TNF-α等促炎因子的釋放，這些促炎因子對(duì)腹型HSP患兒的病情進(jìn)展有著重要作用。血清CRP水平在感染后6～8 h開始上升，48 h升高至最高水平，炎癥控制后血清CRP水平短時(shí)間內(nèi)回落，1周內(nèi)即可恢復(fù)至正常水平[3,12-13]。本研究中有明確上呼吸道感染誘因的27例HSP患兒在就診時(shí)其上呼吸道感染的病程為(7.07±1.98)d，已處于病原微生物感染的非急性期，即所選HSP病例皆處于非急性感染期，故其血清CRP升高，考慮為非感染性炎癥反應(yīng)所致。本研究表明，血清CRP水平與胃腸黏膜損傷的程度呈正相關(guān)性。因此，在排除急性感染因素后，HSP患兒當(dāng)其血清CRP水平明顯增高時(shí)，需警惕重度胃腸道黏膜損傷的發(fā)生；臨床可用其作為預(yù)測(cè)HSP胃腸道損害程度的指標(biāo)。Nam et al[14]、?zdemir et al[15]的研究也表明，血清CRP升高可預(yù)測(cè)過敏性紫癜合并胃腸道出血。

綜上，具有典型皮疹的HSP患兒早期診斷較為容易，但對(duì)于僅以腹痛和(或)消化道出血作為早發(fā)癥狀的患兒，不僅需要排除外科相關(guān)疾病，還應(yīng)考慮到HSP的可能，條件允許下盡早行胃鏡檢查。依據(jù)HSP胃鏡下特征性改變，胃鏡檢查可用作HSP有診斷意義的檢查手段，能較好地提高HSP早期診斷率。對(duì)于腹型HSP，血清CRP水平與胃腸道黏膜損害程度成正相關(guān)，臨床可用其作為預(yù)測(cè)HSP胃腸道損害程度的指標(biāo)。胃鏡下黏膜損害程度與疾病病程及HSPN發(fā)生率密切相關(guān)，提示胃腸道黏膜嚴(yán)重?fù)p傷可能是紫癜患兒發(fā)生腎臟損害的高危因素。