福建寧德地區(qū)慢性萎縮性胃炎與幽門(mén)螺旋桿菌感染情況調(diào)查研究

吳水清，李達(dá)周，龔清全，樂(lè)橋良 ，黃建成

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院(福安 355000)；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院(福州 350000)

胃癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2012年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)[1]，胃癌發(fā)病率排惡性腫瘤第5位，死亡率排第3位；其中我國(guó)[2]的胃癌發(fā)病率31.28/10萬(wàn)、死亡率22.04/10萬(wàn)，各占全球42.6%、45%。福建寧德地區(qū)是胃癌低發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]1986-1988年寧德地區(qū)福安市胃癌死亡率7.76/10萬(wàn)，2002-2004年為4.78/10萬(wàn)，福建省胃癌死亡率是其3倍，福建省長(zhǎng)樂(lè)市胃癌死亡率是其12倍。

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)系指胃黏膜固有腺體減少，伴或不伴腸化生和(或)假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病。在1978年，WHO將CAG定為癌前病變，CAG最重要病因是幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染。Correa等人提出HP感染-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌，HP感染增加胃癌發(fā)生率2～3倍。本文旨在分析胃癌低發(fā)區(qū)福建寧德地區(qū)慢性淺表性胃炎(Chronic superficial gastritis，CSG)、CAG和胃癌的構(gòu)成比，以及HP感染情況。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 收集2017年1月至2018年12月間“因上腹痛、惡心、反酸、腹脹等上消化道癥狀”就診于筆者醫(yī)院的5436例患者。其中CSG 3615例(占66.5%，男1804例，女1811例，男∶女=0.996∶1，平均年齡47.78歲)；CAG 1790例(占32.93%，男961例，女829例，男∶女=1.16∶1；平均年齡51.85歲)；胃癌31例(占0.57%，男20例，女11例，男∶女=1.82∶1，平均年齡54.61歲)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～90歲，男女不限。②符合中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[5]、中國(guó)慢性胃炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，診斷為慢性胃炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肺、肝、腎等疾??；精神疾??；無(wú)法配合胃鏡檢查者。②近1個(gè)月內(nèi)有抗HP治療，服用PPI、H2受體阻滯劑、鉍劑、抗生素等藥物。③近期服用抗凝、抗血小板藥物者。④特殊人群：兒童；孕婦或哺乳期婦女。⑤胃部分切除術(shù)后。

2 研究方法 入組患者分別進(jìn)行內(nèi)鏡、病理以及13C/14C呼氣檢查，并收集資料。

2.1 內(nèi)鏡檢查：患者胃鏡檢查前3～4 min服用利多卡因凝膠，應(yīng)用胃鏡(FUJINON EG590WR,日本富士能公司)檢查，在食管、胃、十二指腸處規(guī)范采集圖片。根據(jù)胃黏膜病變情況，在胃竇、胃體或胃角活檢1～5塊。CAG在內(nèi)鏡下分A、B型。A 型指胃鏡下顯示患者黏膜皺壁變薄、變平或者消失，黏膜紅白相間，以白為主，血管透見(jiàn)。B型指患者胃鏡下顯示黏膜呈現(xiàn)顆粒狀或者結(jié)節(jié)狀改變。

2.2 病理診斷：根據(jù)我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，分別有HP、慢性炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮和腸化生這五種組織學(xué)變化分級(jí)，分成無(wú)(0)、輕度(1)、中度(2) 和重度(3)四級(jí)。

2.3 HP檢測(cè)：采用13C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)儀(HY-IREXB，廣州華友明康光電科技有限公司)、14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)儀(YH04，安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械有限公司)。尿素呼氣試驗(yàn)是用核素標(biāo)記的尿素做呼氣試驗(yàn)檢測(cè)HP，因HP有活性度高的尿素酶，可以分解尿素，患者口服13C或14C標(biāo)記的尿素后可被分解，產(chǎn)物中含有氨基二氧化碳，經(jīng)小腸進(jìn)一步分解產(chǎn)生的二氧化碳，經(jīng)腸道微循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到肺部，最后隨呼氣從肺部呼出，通過(guò)測(cè)定其呼出氣體中標(biāo)記的二氧化碳變化情況，判斷是否有HP感染。結(jié)果計(jì)算判定：14C呼氣檢測(cè)，0～3.9為陰性；大于3.9，為陽(yáng)性；14C呼氣試驗(yàn)，結(jié)果≤99為陰性，100及以上為陽(yáng)性。

結(jié) 果

1 CAG不同病理類(lèi)型分布 1790例CAG中，病理檢出固有腺體萎縮908例(16.7%)，輕度萎縮687例(12.64%)，中度萎縮188例(3.46%)，重度萎縮33例(0.61%)；腸化生1384例(25.46%)，輕度腸化生1092例(20.09%)，中度腸化生226例(4.16%)，重度腸化生66例(1.21%)；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變185例(3.40%)。發(fā)現(xiàn)隨著萎縮、腸化程度(輕度-中度-重度)，例數(shù)呈下降趨勢(shì)。

2 HP感染情況

2.1 CSG、CAG、胃癌與HP關(guān)系：CSG、CAG、胃癌三組間感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

冷，還是冷，這徹骨的寒冷真是讓易非怕了。她睜開(kāi)眼睛盯著黑乎乎的屋頂，想著田有園的話(huà)，他讓她原諒陳留，都已經(jīng)結(jié)束了，我的人生，他的那一頁(yè)都已經(jīng)翻過(guò)去了，還談什么原諒不原諒呢？都結(jié)束了，就意味著沒(méi)有交集了，沒(méi)有交集了，愛(ài)與恨、原諒不原諒又有什么關(guān)系呢？那就像是對(duì)待電影里的一個(gè)人物，恨與愛(ài)已沒(méi)有任何意義，易非都懶得去想。

表1 慢性胃炎、胃癌與HP相關(guān)性分析

2.2 HP感染與萎縮程度的關(guān)系：CAG中固有腺體減少908例，輕度萎縮、中度萎縮、重度萎縮的感染率隨著萎縮程度加重，呈下降趨勢(shì)。對(duì)不同程度萎縮患者HP感染情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 萎縮程度與HP相關(guān)性分析

2.3 HP感染與腸化的關(guān)系：CAG伴腸化的HP感染率與無(wú)腸化者HP感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 HP感染與上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系：CAG伴上皮內(nèi)瘤變185例，HP陽(yáng)性率72.43%，而CAG不伴上皮內(nèi)瘤變共約1065例，HP陽(yáng)性率66.36%。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 HP感染與腸化相關(guān)性分析

表4 HP感染與上皮內(nèi)瘤變相關(guān)性分析

2.5 CSG、CAG患者具體年齡分布：CSG發(fā)病高峰年齡段為40～49歲，50歲以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率呈下降趨勢(shì)；而CAG發(fā)病高峰年齡段則為50～59歲，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率升高。

2.6 HP感染與年齡的關(guān)系：將其分成四組，A組20～39歲，B組40～49歲，C組50～59歲，D組60歲及以上。四組HP感染率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 CAG不同年齡段HP感染率對(duì)比

2.7 HP感染與性別的關(guān)系;CAG患者根據(jù)性別分成兩組，男性組961例，女性組829例，男∶女=1.16∶1。男性組HP感染率66.49%，女性組67.55%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 不同性別CAG與HP感染率對(duì)比

討 論

本研究胃癌共31例(0.57%)，低于陜北延安市[6]文獻(xiàn)報(bào)道的2.28%。2012年中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[2]提到全國(guó)胃癌發(fā)病率31.28/10萬(wàn)，2014年[3]福建省胃癌發(fā)生率31.68/10萬(wàn)，而2017年寧德市疾控中心胃癌粗發(fā)病率12.75/10萬(wàn)，2002-2004年寧德地區(qū)福安市胃癌死亡率為4.78/10萬(wàn)。這些數(shù)據(jù)提示寧德地區(qū)胃癌發(fā)病率、死亡率均明顯低于全國(guó)、全省平均水平，為胃癌低發(fā)區(qū)。本研究對(duì)胃癌低發(fā)區(qū)CAG與HP情況進(jìn)行分析。

CAG是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。臨床上部分患者表現(xiàn)為上腹脹、惡心、腹痛等不適，還有一大部分患者無(wú)癥狀，多見(jiàn)于50歲以上人群。

本研究發(fā)現(xiàn)，CAG人群占比為32.93%，明顯低于青海地區(qū)(75.75%)[7]，CAG中病理診斷為萎縮16.7%(輕度萎縮12.64%，中度萎縮3.46%，重度萎縮0.61%)，腸化生25.46%(輕度腸化生20.09%，中度腸化生4.16%，重度腸化生1.21%)，上皮內(nèi)瘤變3.40%。萎縮、上皮內(nèi)瘤變明顯低于2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)的調(diào)查結(jié)果(萎縮25.8%，上皮內(nèi)瘤變7.3%)。特別是重度萎縮(0.61%)、重度腸化生(1.21%)發(fā)生率低，可能是寧德地區(qū)胃癌低發(fā)的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)CSG的 HP感染率62.51%、CAG感染率66.98%、胃癌感染率70.97%(P<0.05)，提示HP感染與胃黏膜萎縮，甚至癌變的發(fā)生密切相關(guān)[8]，符合Correa級(jí)聯(lián)學(xué)說(shuō)，即HP感染使胃內(nèi)微小黏膜病變發(fā)展為淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌。

CAG的HP感染率66.98%，其中CAG伴腸化的HP感染率高于無(wú)腸化，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HP感染可進(jìn)一步促使胃黏膜向腸化進(jìn)展，符合國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果[9]；不同程度萎縮/上皮內(nèi)瘤變HP感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與重度胃固有腺體萎縮/上皮內(nèi)瘤變不利于HP定植有關(guān)，故檢出率低于輕中度萎縮/輕度上皮內(nèi)瘤變。

對(duì)CAG不同年齡患者HP感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)HP感染隨年齡增長(zhǎng)而升高，亦符合國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[10]。統(tǒng)計(jì)了CSG、CAG年齡分布，發(fā)現(xiàn)CSG發(fā)病高峰年齡段為40～49歲，50歲以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率下降；而CAG發(fā)病高峰年齡段則為50～59歲，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率上升，統(tǒng)計(jì)年齡大于50歲者有1107例(61.84%)，可能與CAG的HP感染率隨年齡增長(zhǎng)而升高有關(guān)，也可能與“年齡老化”有關(guān)。

慢性胃炎患者男女比例接近1∶1，且HP感染率與性別關(guān)系不明顯。但本研究中發(fā)現(xiàn)胃癌患者中，男性20例，女性11例，男∶女=1.82∶1。同樣，中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[2]提到男性人群整體的胃癌發(fā)病率是女性的 2倍。考慮胃癌的發(fā)生除了HP感染外，還存在其他因素引起男性胃癌明顯高于女性。我國(guó)多項(xiàng)前瞻性研究顯示[11]，吸煙可以增加癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；另外，也和女性體內(nèi)雌激素含有抗胃癌因子有關(guān)[12]。

同國(guó)內(nèi)外研究一致，我們發(fā)現(xiàn)HP感染增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)，因此診斷CAG及HP感染后，根除HP是最基礎(chǔ)治療[13]。目的是改善患者臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)萎縮，延緩或阻止萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)Meta分析[14]顯示根除HP可以逆轉(zhuǎn)萎縮，延緩腸化進(jìn)展,降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)。故建議HP感染患者，越早根除，預(yù)防胃癌效果越好。

另外，伍思翰[15]對(duì)福建省胃癌高發(fā)區(qū)福州長(zhǎng)樂(lè)市、低發(fā)區(qū)寧德福安市胃癌相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)，寧德福安市居民對(duì)新鮮水果、蔬菜等攝入量較福州長(zhǎng)樂(lè)市高。這與該地區(qū)胃癌低發(fā)有一定關(guān)系。

綜上，胃癌低發(fā)區(qū)福建寧德人群中,CAG發(fā)病率低，特別是重度萎縮、重度腸化、上皮內(nèi)瘤變比例低，可能這是該地區(qū)胃癌低發(fā)原因之一。 萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變的HP感染率高于無(wú)病變者，但HP總感染率、CAG中HP感染率與全國(guó)相似，胃癌低發(fā)可能還與其他因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。