張 鶴，汪之頊

(1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院，江蘇 連云港 222000)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人民對美好生活的向往，廣大農(nóng)村對醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)需求不斷提升。但現(xiàn)實狀況下，農(nóng)村醫(yī)療人才面臨著數(shù)量不足、學(xué)歷職稱偏低的窘境。以全國2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍為例，大中專學(xué)歷是77.9%，本科學(xué)歷僅占16.7%，與同期社區(qū)衛(wèi)生院中本科學(xué)歷比例39.3%相比，存在顯著差距，更遑論與大城市、大醫(yī)院相比[1]。在我國加快推進健康中國建設(shè)的背景和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才緊缺的現(xiàn)實狀況下，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)是一條助力于培養(yǎng)基層醫(yī)療人才的有益途徑。2010年，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部等部委聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，并出臺了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，以加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。截至2016 年9 月，全國已有68 所高等學(xué)校招收“農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生[2]。

江蘇省采用“定點招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”方式培養(yǎng)適合農(nóng)村基層的衛(wèi)生人才，免費醫(yī)學(xué)生在入學(xué)前，根據(jù)相關(guān)政策與當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門等簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)6年。僅2018年，江蘇省內(nèi)6所高校在本科層次就招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生600人[3]。

工作滿意度是醫(yī)生對現(xiàn)有工作環(huán)境的整體評價，影響到醫(yī)生后續(xù)的行醫(yī)工作和履約意愿。醫(yī)務(wù)人員對工作不滿意可能會導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度差，服務(wù)效率低下，阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故[4]。目前對于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生工作滿意度的相關(guān)調(diào)查研究較少，本調(diào)查以連云港市各區(qū)縣基層醫(yī)療服務(wù)單位為例，對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)現(xiàn)狀進行調(diào)查，重點研究在崗醫(yī)生工作滿意度及其相關(guān)影響因素，以期為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和管理提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年連云港市各縣區(qū)基層醫(yī)療單位履約在崗的農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生為研究對象進行整群抽樣，發(fā)放問卷240份，回收有效問卷212份，回收率88.33%；隨機抽取40名醫(yī)生進行實地訪談，收集訪談記錄40份。

1.2 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一自制問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的問卷調(diào)查員負責(zé)問卷的發(fā)放和回收。問卷內(nèi)容主要包括三部分：個人基本信息、工作評價、服務(wù)現(xiàn)狀。問卷由研究對象匿名獨立填寫。隨機抽取農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生40名，采用半結(jié)構(gòu)化訪談提綱進行實地或電話訪談。訪談內(nèi)容主要包括政策建議、工作評價、自身評價、對在校生建議等。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括描述性分析、χ2檢驗等，P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息

212名調(diào)查對象呈現(xiàn)出以下特點：農(nóng)村戶籍居多、女生居多、年齡集中于24～28歲、非獨生子女居多、高職大專或普通本科畢業(yè)生居多、共青團員居多，多數(shù)工作3 a以上，月薪酬大多在2000～4000元，全部在生源地省內(nèi)就業(yè)，具體見表1。

表1 調(diào)查對象的基本信息

2.2 影響工作滿意度的因素

在對工作現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查中設(shè)置滿意、一般、不滿意3個選項，選擇滿意、一般、不滿意的農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生人數(shù)分別為79(37.26%)、80(37.74%)、53(25.00%)。

經(jīng)卡方檢驗，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對政策了解程度和認可程度、在校期間所學(xué)專業(yè)知識與崗位契合度、單位入職教育與崗位契合度、薪酬對工作滿意度有顯著影響(P<0.05)，見表2。而性別、年齡、戶籍、是否為獨生子女、畢業(yè)院校、政治面貌、工作年限、婚姻狀況對工作滿意度影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。

對政策了解和認可程度高的醫(yī)生群體工作滿意度相對較高，在校期間所學(xué)專業(yè)知識、單位入職教育與崗位契合度高的醫(yī)生滿意度相對較高；薪酬較高的醫(yī)生滿意度相對較高，見表2。

表2 影響農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生工作滿意度的因素

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 報考原因

在對報考原因的調(diào)查中(多選)，排名前3位的原因為家人建議、無就業(yè)壓力、無學(xué)費壓力，選擇的人數(shù)分別為137人(64.62%)、74人(34.91%)、67人(31.60%)。選擇全科為今后發(fā)展趨勢和為家鄉(xiāng)基層服務(wù)的醫(yī)生相對較少。

2.4 服務(wù)現(xiàn)狀及需求

研究中對農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀從學(xué)校教學(xué)建議、政策需求、工作所遇問題、服務(wù)期滿后計劃等方面進行了調(diào)查，結(jié)果見表3。

表3 農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

2.5 訪談結(jié)果

通過與40位醫(yī)生分批次進行一對一訪談，可以總結(jié)出以下情況：

政策評價：大多數(shù)醫(yī)生是聽從家人建議而選擇報考農(nóng)村訂單定向醫(yī)生，對政策內(nèi)容有一定了解，同時希望現(xiàn)有政策能對履約在崗醫(yī)生有更多傾斜。多名醫(yī)生表示，目前違約政策不完善、約束力不強，對履約在崗醫(yī)生不公平，希望完善政策、公平對待。多名醫(yī)生表示，醫(yī)生職業(yè)學(xué)歷提升是必要條件，希望提供在不違約前提下的讀研機會。

自身評價：在基層單位臨床工作中，常感到自身知識技能、醫(yī)院硬件設(shè)施和進修機會提供的不完善，急切希望得到上級部門、資深醫(yī)生、專家等的指導(dǎo)。大部分醫(yī)生也提到，希望臨床工作時多一些指導(dǎo)和進修培訓(xùn)機會，以促進自身能力的鍛煉提升。

工作評價：受訪醫(yī)生大多認為所在單位待遇欠佳，績效考核制度不夠完善，且公積金等方面和縣、市級醫(yī)療機構(gòu)存在較大差距；工作任務(wù)出現(xiàn)與公共衛(wèi)生領(lǐng)域交叉現(xiàn)象，較難界定工作范圍，難以進行工作水平的有效提升。

對在校農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的建議：多名醫(yī)生提到應(yīng)夯實基礎(chǔ)、好好學(xué)習(xí)，并且提前進行職業(yè)生涯規(guī)劃，了解以后的工作性質(zhì)與內(nèi)容；在加強臨床技能提升的同時，要注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，為應(yīng)對工作中與服務(wù)人群的溝通做好準(zhǔn)備。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)生對政策了解和認可程度是工作滿意度的前提

受訪農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生報考時對相關(guān)政策非常了解的僅占11.79%，對政策非常認可的僅占20.75%，說明其對政策的理解程度和認可程度均不高。報考原因中，除家人建議外排名最高的是無就業(yè)壓力(34.91%)，與胡丹等人調(diào)查結(jié)果中的33.6%相近[5]；第三位是無學(xué)費壓力(31.60%)，與任立軍調(diào)查中的30.48%相近[6]，體現(xiàn)出定向就業(yè)和“兩免一補”政策對生源的吸引力。在農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生政策實施中，常以解決就業(yè)及“兩免一補”(即在校學(xué)習(xí)期間免除學(xué)費、免繳住宿費、并補助生活費)作為優(yōu)質(zhì)吸引點，對其他方面則一筆帶過，缺少全面、專門的宣講渠道，使得醫(yī)學(xué)生及其家庭在報考時過分考慮優(yōu)惠條件帶來的收益，而對政策不夠了解和認可的情況下選擇報考[7]，從而影響后續(xù)工作滿意度。

3.2 在校所學(xué)專業(yè)知識及單位入職教育與崗位契合度是工作滿意度的重要因素

在服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查和訪談中，超過2/3的醫(yī)生認為醫(yī)療服務(wù)人員水平有待提升、在工作中應(yīng)提供更多進修培訓(xùn)和指導(dǎo)；認為在校學(xué)習(xí)的知識無法滿足工作需要的醫(yī)生中，90.48%認為教學(xué)內(nèi)容應(yīng)與時俱進、適應(yīng)臨床需要。這說明醫(yī)生對專業(yè)知識和實踐技能的提升有強烈需求，提示目前培養(yǎng)方式存在不足。政策文件中對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的定位就業(yè)區(qū)域是農(nóng)村基層醫(yī)療單位，培養(yǎng)目標(biāo)是從事全科醫(yī)療的醫(yī)療衛(wèi)生人才，與普通醫(yī)學(xué)生相比具有面向農(nóng)村基層、偏重全科的特點。但目前農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中課程設(shè)置尚不夠合理，如偏重于公共基礎(chǔ)課程，而與基層臨床關(guān)系密切的農(nóng)村常見病、多發(fā)病診治的內(nèi)容則相對不足[8]。大部分院校對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生雖然進行單獨編班管理，但培養(yǎng)模式大多與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生一致，并未形成特色鮮明的課程設(shè)置，在實習(xí)階段雖加入了1～6個月的社區(qū)醫(yī)院實習(xí)[9]，但缺少農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)實習(xí)經(jīng)歷；入職后教育也未完善，導(dǎo)致人崗不匹配、學(xué)用不契合，影響醫(yī)生工作滿意度和服務(wù)質(zhì)量。

3.3 薪酬待遇是工作滿意度的關(guān)鍵因素

胡丹等人的研究中，影響訂單定向醫(yī)學(xué)生職業(yè)選擇的首要因素是“收入”[5]，本研究也顯示薪酬顯著影響工作滿意度，提示了薪酬在職業(yè)選擇和履約體驗中的重要性。在調(diào)查中，薪酬為2000元/月以下的共6人，其中3人在工作滿意度調(diào)查中選擇了“滿意”。在學(xué)歷調(diào)查中可見，這3位受訪醫(yī)生畢業(yè)院校均為“中專”，可能因為學(xué)歷、能力限制，求職范圍和層次有所局限，所以對現(xiàn)狀感到滿足，從而工作滿意度較高。其余的調(diào)查對象中，薪酬較高的醫(yī)生滿意度相對較高。服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查中，93.87%的醫(yī)生在目前需求中選擇了“提高薪資待遇”，訪談中也有大部分醫(yī)生認為所在單位薪酬較低。調(diào)查中，98.58%的受訪醫(yī)生學(xué)歷層次為高職大專及以上，而僅有13.21%的醫(yī)生月薪酬在4000元以上，較在其它醫(yī)療機構(gòu)中同等學(xué)歷者收入低。李新等人的調(diào)查顯示，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對定向崗位待遇滿意度較低(24.1%選擇滿意)[10]，相對同等學(xué)歷非基層工作的畢業(yè)生來說薪酬較低。免費醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要按規(guī)定接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，由基層醫(yī)療機構(gòu)委培的主要由醫(yī)療機構(gòu)提供工資待遇；面向社會招收的，由培訓(xùn)基地負責(zé)發(fā)放生活補助。2018年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》提出，要改革完善全科醫(yī)生薪酬制度[11]，但在政策實際執(zhí)行情況中，地區(qū)間差異較大、且缺乏有力保障，大部分免費醫(yī)學(xué)生反應(yīng)待遇普遍偏低。自農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)開始以來尚不滿10年，在崗醫(yī)生多為工作5年內(nèi)的年輕人，面臨著建立家庭、承擔(dān)責(zé)任的現(xiàn)實境況，較低的待遇會極大影響醫(yī)生的工作積極性和后續(xù)選擇。

3.4 要關(guān)注繼續(xù)服務(wù)意愿偏低的問題

服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查中，33.96%的受訪醫(yī)生表示，6年服務(wù)期滿后會繼續(xù)留在基層醫(yī)療單位工作，略高于黃星等人調(diào)查的28.7%[12]，但依舊較低，其余則選擇去大醫(yī)院、考研、考公務(wù)員等?！肮ぷ髦杏龅侥男﹩栴}”的調(diào)查中，醫(yī)療設(shè)備不夠齊全先進、醫(yī)用藥物缺乏等客觀條件極大限制了日常工作的開展。同時，對于服務(wù)期滿的后續(xù)發(fā)展，多數(shù)省份尚無明確優(yōu)惠政策，對基層醫(yī)療單位留住人才帶來不利影響。國家開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的初衷是為基層醫(yī)療單位提供醫(yī)學(xué)人才，以適應(yīng)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求、促進基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，偏低的繼續(xù)服務(wù)意愿難以從根本上緩解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏的困境。

4 建 議

4.1 加強政策宣講，提升政策認可

增強政策了解和認可有利于提升工作滿意度。針對調(diào)查中政策了解和認可程度偏低的現(xiàn)狀，應(yīng)進一步重視政策宣講，在填報志愿之前即對農(nóng)村訂單醫(yī)學(xué)生相關(guān)政策進行宣講，通過微信推送、網(wǎng)頁發(fā)布、專場宣講會、招生咨詢會、政策宣傳手冊等多種方式，全面詳盡地介紹農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的產(chǎn)生背景、優(yōu)惠政策、培養(yǎng)模式、工作前景等，為學(xué)生提供便捷的了解渠道和咨詢平臺，使其在充分了解政策的前提下做出報考選擇。在校期間，也應(yīng)對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生定期進行政策宣講，重視就業(yè)指導(dǎo)課和職業(yè)生涯規(guī)劃教育[13]，結(jié)合專業(yè)課中的職業(yè)認知滲透，幫助學(xué)生理性地認識職業(yè)；通過開展義診、醫(yī)學(xué)科普宣講、基層醫(yī)療狀況調(diào)查等方式幫助學(xué)生加深職業(yè)認知、增強職業(yè)情感；也可以針對定向生開展相關(guān)政策的知識競賽，引導(dǎo)學(xué)生主動查閱相關(guān)文件、優(yōu)惠政策、職業(yè)前景等資料，幫助學(xué)生更加深刻地了解國家及社會對基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重視，增強職業(yè)信心、鞏固服務(wù)基層的信念，不斷提升農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生對政策的了解度和認可度，進而提升在崗階段的工作滿意度。

4.2 完善培養(yǎng)模式，促進人崗契合

針對受訪醫(yī)生對專業(yè)知識與崗位契合度評價偏低的問題，建議應(yīng)進一步完善教學(xué)內(nèi)容、改進教學(xué)方法，增強在校期間所學(xué)專業(yè)知識、單位入職教育與崗位契合度，以提升工作滿意度。在校期間，高校應(yīng)將定向?qū)W生的全科醫(yī)學(xué)教育與普通臨床醫(yī)學(xué)教育相區(qū)分[14]，在課程設(shè)置中應(yīng)根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求，優(yōu)化調(diào)整課程體系和教學(xué)內(nèi)容，統(tǒng)籌安排基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程，增加本地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病、地方病的診療防控等教學(xué)內(nèi)容[15]，強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，適當(dāng)增加基層醫(yī)療機構(gòu)實習(xí)時長。入職后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門也應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療單位實際開展入職教育，通過專家指導(dǎo)、專業(yè)實踐、進修培訓(xùn)等形式幫助新入職醫(yī)生迅速熟悉情況、鍛煉技能，促進人崗契合，進而提升工作滿意度。

4.3 提升薪酬待遇，健全政策保障

目前農(nóng)村訂單定向在崗醫(yī)生普遍反映薪酬較低，影響到工作滿意度。有關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)完善相關(guān)政策，保障定向醫(yī)學(xué)生的薪酬待遇和福利，繼續(xù)加大對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生和基層醫(yī)療單位的經(jīng)費投入[16]、完善相關(guān)配套政策、提升福利待遇，并且不因地域區(qū)別而與同級別人員存在較大差距，增強定向醫(yī)生的公平感和對職業(yè)前景的信心。對于已有的定向醫(yī)生待遇保障制度，要完善監(jiān)督機制，對相關(guān)政策執(zhí)行情況進行跟蹤和溝通，確保政策落到實處，從而提升定向醫(yī)生的工作滿意度，穩(wěn)定基層醫(yī)生隊伍。

4.4 優(yōu)化工作環(huán)境，提升繼續(xù)服務(wù)意愿

針對醫(yī)療設(shè)備不夠齊全先進、醫(yī)用藥物缺乏等醫(yī)生普遍反映的突出問題，政府應(yīng)不斷提升基礎(chǔ)建設(shè)、改善就診環(huán)境[17]，從硬件上為服務(wù)做好保障。對于醫(yī)生后續(xù)發(fā)展和學(xué)歷提升需求，應(yīng)不斷暢通晉升渠道，并探討考研機制，嘗試在不違約的前提下提供深造機會，對定向醫(yī)生提供正向激勵，從而提升繼續(xù)服務(wù)意愿。