“七葉靈顆粒”聯(lián)合呼吸功能鍛煉對(duì)早期肺癌患者術(shù)后肺功能及生存質(zhì)量的影響
——附50例臨床資料

蔡霄月 侯旭敏 張 銘 崔 清 郭毅峻 董 昀

（上海市胸科醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海200030）

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是早期肺癌的首選治療方式。電視胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracoscopic surgery，VATS）與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，因其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、疼痛控制好等優(yōu)勢(shì)在臨床早期肺癌手術(shù)切除中被廣泛應(yīng)用[1-2]，但手術(shù)本身的創(chuàng)傷不可避免地會(huì)對(duì)患者的心肺功能及生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響[3]。有研究顯示，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸功能鍛煉能較大限度地調(diào)動(dòng)呼吸肌的主動(dòng)收縮，增強(qiáng)氣道的清除和防御能力，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，改善肺癌術(shù)后患者的肺功能[4]，同時(shí)還可根據(jù)實(shí)際情況給予合理的藥物干預(yù)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)具有創(chuàng)傷性，在清除局部腫瘤的同時(shí)，打破了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的整體平衡，使患者正氣受損，氣血耗傷，陰陽(yáng)失衡。我院中西醫(yī)結(jié)合科以益氣養(yǎng)精法為治則創(chuàng)制的七葉靈顆粒作為院內(nèi)制劑在臨床應(yīng)用10余年，適用于肺癌術(shù)后的康復(fù)治療，療效確切[6-7]。本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的方法觀察了七葉靈顆粒聯(lián)合呼吸功能鍛煉對(duì)氣陰兩虛型早期肺癌術(shù)后患者肺功能、中醫(yī)證候及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年3月至2018年8月我院門(mén)診就診，由本院胸外科或腫瘤外科行VATS肺癌根治術(shù)后3～4周，TNM分期為Ⅰ～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌，中醫(yī)辨證為“氣陰兩虛型”的患者100例，按就診順序編號(hào)用數(shù)字隨機(jī)方法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組50例。治療組男20例，女30例；平均年齡（58.28±10.61）歲；鱗癌4例，腺癌46例；TNM分期Ⅰa期43例，Ⅰb期5例，Ⅱa期2例。對(duì)照組男22例，女28例；平均年齡（57.90±10.89）歲；鱗癌1例，腺癌49例；TNM分 期Ⅰa期46例，Ⅰb期3例，Ⅱa期1例。2組患者性別、年齡、病理類(lèi)型以及TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）發(fā)布的《肺癌TNM分期（第8版）》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，依照TNM分期，腫瘤大小≤5 cm，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，診斷為Ⅰ～Ⅱa期。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[9]中氣陰兩虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。（1）主癥：①神疲乏力；②口干咽燥；③舌質(zhì)紅或舌質(zhì)淡紅，舌體胖或邊有齒痕；④脈細(xì)或細(xì)弱。（2）次癥：①自汗；②盜汗；③少氣懶言；④面色白。具備“神疲乏力”以及其他主癥1項(xiàng)以上，同時(shí)具備2項(xiàng)以上次癥者，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期在Ⅰ～Ⅱa期；符合中醫(yī)氣陰兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)；行VATS肺癌根治術(shù)后3～4周；年齡在18～75歲；體能狀態(tài)（KPS）評(píng)分＞80分；患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并重癥感染者；存在心腦血管、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重并發(fā)癥者；觀察過(guò)程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，需行化療等抗腫瘤治療者；精神障礙者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者；治療過(guò)程中依從性差，要求退出或失訪者。

2 治療方法

2.1 治療組 由專職護(hù)士宣教指導(dǎo)患者每日進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸功能康復(fù)鍛煉[4]，包括擴(kuò)胸鍛煉、分段呼吸及有氧呼吸肌訓(xùn)練，并通過(guò)定期電話隨訪監(jiān)督患者的鍛煉情況。予七葉靈顆?？诜Ｋ幬锝M成：生黃芪15 g，黃精15 g，女貞子15 g，天花粉30 g，靈芝15 g，石見(jiàn)穿30 g，七葉一枝花15 g，山慈菇9 g，骨碎補(bǔ)15 g，陳皮9 g。配方顆粒由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格6.4 g/袋，每次2袋，每日3次。

2.2 對(duì)照組 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能康復(fù)鍛煉，方法同治療組。另予安慰劑七葉靈對(duì)照顆粒口服。七葉靈對(duì)照顆粒由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，使用1/10量的七葉靈浸膏按照七葉靈工藝制成顆粒，規(guī)格6.4 g/袋。每次2袋，每日3次。

2組均連續(xù)進(jìn)行呼吸功能康復(fù)鍛煉與服用中藥（或安慰劑）8周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肺功能指標(biāo) 2組患者于手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月（即治療8周后）行肺功能評(píng)價(jià)，檢測(cè)用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸量（FEV1）及一氧化碳彌散量（DLCO），計(jì)算FEV1/FVC值，評(píng)估2組患者肺功能改變情況。

3.1.2 中醫(yī)證候積分及療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]統(tǒng)計(jì)2組患者治療前后中醫(yī)證候積分。主癥按無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥按無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分。顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥2/3；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥1/3，但＜2/3；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，證候積分減少＜1/3。

3.1.3 生存質(zhì)量評(píng)分 治療前后采用肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-L 4.0中文版）[11]評(píng)定2組患者生存質(zhì)量。FACT-L 4.0包括5個(gè)領(lǐng)域（生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及肺癌相關(guān)癥狀），分值越高，表明生存質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x-±s）描述，呈正態(tài)分布者組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布者組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月2組患者FVC、FEV1和DLCO均較術(shù)前顯著下降（P＜0.01），對(duì)照組FEV1/FVC值較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），治療組FEV1/FVC值與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組FVC明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3.3.2 2組患者治療前后生存質(zhì)量比較 2組患者治療前FACT-L4.0各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間評(píng)分比較見(jiàn)表2。

3.3.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后肺功能指標(biāo)比較（x-±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組治療前后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，##P＜0.01。

生理狀況 50 14.36±3.4018.04±3.76**## 14.86±3.11 15.90±4.30社會(huì)/家庭狀況 50 17.60±2.7818.90±3.12 17.82±2.64 17.92±2.83情感狀況 50 10.78±3.1013.14±3.01** 10.00±3.07 12.04±2.90**功能狀況 50 10.74±2.4615.18±3.18**## 10.94±2.80 12.04±2.56肺癌相關(guān)癥狀 50 21.40±2.51 24.10±2.52**## 21.56±2.76 22.32±2.22總 分 50 74.88±6.31 89.36±8.67**## 75.18±6.04 80.22±6.69**

表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

觀察指標(biāo) 例數(shù) 治療組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后神疲乏力 50 3.88±1.64 1.96±1.43**# 3.84±1.66 2.64±1.37**口干咽燥 50 2.40±1.81 1.36±1.31** 2.36±1.92 1.48±1.33**舌質(zhì)紅或舌質(zhì)淡紅，舌體胖或邊有齒痕 50 3.32±1.92 1.96±1.69**# 3.56±1.58 2.68±1.65**脈細(xì)或細(xì)弱 50 3.60±1.46 2.12±1.02**## 3.64±1.44 2.92±1.41*自汗 50 2.28±0.78 1.18±0.69**## 2.16±0.82 1.66±1.02**盜汗 50 1.78±0.93 1.06±0.65** 1.82±1.08 1.26±0.92**少氣懶言 50 2.40±0.70 1.66±1.01**# 2.24±0.77 2.06±0.79面色白 50 1.34±0.75 0.84±0.65** 1.28±1.07 1.02±0.96總 分 50 21.00±4.36 12.14±3.91** 20.90±4.21 15.72±4.54**

3.3.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表4。

表4 治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較 單位：例（%）

4 討論

肺切除術(shù)本身所引起的肺容積下降，以及相應(yīng)的肺通氣和肺血管床容量的減少會(huì)不同程度地影響肺癌術(shù)后患者的心肺功能，甚或出現(xiàn)術(shù)后焦慮抑郁等心理問(wèn)題，這些均可能導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量降低，對(duì)術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。目前的臨床證據(jù)支持肺癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，肺康復(fù)鍛煉不僅安全可行，對(duì)患者心肺功能、疲乏癥狀及生活質(zhì)量的改善都有積極的作用[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)對(duì)人體的氣血、臟腑功能均會(huì)造成損傷。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》有云：金刃“外損筋骨”，“內(nèi)損臟腑里膜”。手術(shù)不僅使患者有形之“血肉筋骨”受傷，又可損其無(wú)形之精氣，即所謂“精氣奪則虛”。故肺癌患者術(shù)后早期多見(jiàn)聲低氣短、咳嗽咯痰、神疲乏力、自汗盜汗、活動(dòng)后氣急等精氣虧虛之癥。七葉靈顆粒以黃芪、黃精藥對(duì)為君藥。黃芪善補(bǔ)元?dú)?，“補(bǔ)諸虛不足……益元?dú)狻?，長(zhǎng)于補(bǔ)一身之氣，升陽(yáng)益衛(wèi)生肌；黃精“補(bǔ)諸虛……填精髓”，平補(bǔ)氣陰。兩者相合，補(bǔ)肺健脾益腎，共奏益氣養(yǎng)精之功，取“培土生金”“金水相生”“先后天同補(bǔ)”之義。女貞子滋陰養(yǎng)血，天花粉養(yǎng)陰生津，骨碎補(bǔ)強(qiáng)髓堅(jiān)骨，三藥同為臣藥；石見(jiàn)穿、七葉一枝花、山慈菇清熱消腫，軟堅(jiān)散結(jié)，祛邪扶正，為佐藥；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)精、軟堅(jiān)散結(jié)之功。現(xiàn)代藥理研究也顯示，黃芪、黃精及其有效成分具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗疲乏、改善肺病患者肺功能等作用[14-17]。

肺功能檢查是檢測(cè)肺容量大小、呼吸道通暢程度常用的檢 查 手 段。FVC、FEV1、FEV1/FVC值可以反映肺的通氣功能，判定阻塞性障礙的情況，DLCO可以反映肺的彌散功能。多項(xiàng)研究表明肺切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者肺功能受損，術(shù)后1個(gè)月FVC、FEV1、DLCO指標(biāo)會(huì)下降20%～30%[18-19]。本研究結(jié)果顯示，早期肺癌患者術(shù)后即使進(jìn)行了呼吸功能康復(fù)鍛煉，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低，加用七葉靈顆粒干預(yù)的治療組FEV1/FVC與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)VC明顯高于對(duì)照組，表明七葉靈顆粒具有促進(jìn)肺癌術(shù)后患者肺功能康復(fù)的作用。

FACT-L4.0（中文版）量表是評(píng)估肺癌患者生存質(zhì)量常用的量表之一。據(jù)報(bào)道，肺癌術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者生理狀況、功能狀況領(lǐng)域的評(píng)分較術(shù)前均明顯下降[20]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較治療組能顯著提升術(shù)后患者生理狀態(tài)、功能狀態(tài)、肺癌相關(guān)癥狀的評(píng)分和總分（P＜0.01），提示七葉靈顆粒聯(lián)合呼吸功能鍛煉能更有效改善肺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

在中醫(yī)證候評(píng)分和療效評(píng)價(jià)方面，治療組神疲乏力、舌脈、自汗、少氣懶言等中醫(yī)證候積分以及總分均明顯低于對(duì)照組，且治療組的康復(fù)干預(yù)方案對(duì)“氣陰兩虛”證候的改善作用與對(duì)術(shù)后肺功能及生存質(zhì)量的提升效應(yīng)呈平行同步關(guān)系，提示中醫(yī)證候與肺功能、生存質(zhì)量有一定相關(guān)性。

下一步考慮延長(zhǎng)觀察時(shí)間至術(shù)后6個(gè)月、1年甚至2年，補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)等，以期更全面地探討早期介入呼吸鍛煉聯(lián)合中藥治療對(duì)VATS肺癌根治術(shù)患者心肺功能及生存質(zhì)量的影響，更系統(tǒng)地評(píng)價(jià)中藥在早期肺癌術(shù)后康復(fù)治療中的地位。