張開 王銘增 杜巧芳 高妤 郭會卿

【摘 要】 郭會卿教授在臨床中治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎擅長中西結(jié)合、針?biāo)幉⒂?、?nèi)外結(jié)合，尤善于辨證論治，證屬寒濕阻絡(luò)者，治宜溫經(jīng)散寒、除濕止痛，方用溫經(jīng)蠲痹湯;證屬濕熱蘊結(jié)者，治宜清熱利濕、宣痹止痛，方用四妙合劑加減;證屬痰瘀痹阻者，治宜化痰祛瘀、通絡(luò)止痛，方用萆薢歸膝湯加減。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)滑膜炎;髖痹;辨證論治;郭會卿

郭會卿教授現(xiàn)任河南省中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科教研室主任，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)頸肩腰腿痛研究所所長，省級骨科知名專家，先后求學(xué)于朱良春、李振華、婁多峰等名老中醫(yī)，師從多家，博采眾長，臨床工作30余年，治療風(fēng)濕骨病療效顯著。

引起髖關(guān)節(jié)滑膜炎的因素有很多，如感染、外傷暴力刺激、關(guān)節(jié)退行性病變、股骨頭壞死早期、內(nèi)分泌代謝紊亂等均可導(dǎo)致本病的非特異性炎癥反應(yīng)。若任其發(fā)展，最終可能導(dǎo)致股骨頭壞死[1]，嚴重影響日常工作和生活，給家庭造成極大的負擔(dān)。

1 病因病機

本病中醫(yī)稱之為“髖痹”，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。髖痹以髖部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚則強直等為主要表現(xiàn)[2]，好發(fā)于青壯年[3]，其病因病機可概括為感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，或勞倦情志失調(diào)所致[4]?！端貑枴け哉撈分杏涊d：“五臟皆有合，病久不去者，內(nèi)舍于其合也……所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄吨胁亟?jīng)》記載：“五臟六腑感邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！薄毒霸廊珪分杏涊d：“蓋痹者閉也，為血氣為邪所閉，不得同行而病也?！币陨?條指出本病的發(fā)生與感受風(fēng)寒濕等邪氣、氣血運行不暢有密切關(guān)系。婁多峰把本病致病因素概括為“虛邪瘀”[5]，認為其發(fā)病與肝脾腎三臟關(guān)系密切。

2 辨證論治

郭會卿教授認為，本病多由感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，或痰濁、瘀血痹阻脈絡(luò)所致。本病的辨證要點應(yīng)當(dāng)首辨外感與內(nèi)傷。治療應(yīng)遵循實則瀉之、虛則補之、寒者熱之、熱者寒之原則。

2.1 寒濕阻絡(luò)證 多發(fā)生在淋雨后，或長時間工作在潮濕陰冷的環(huán)境中，感受寒濕之邪。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)腫脹不甚明顯，疼痛劇烈，活動受限，遇寒加重，得熱痛減，小便清長，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。郭會卿教授認為，此證是寒邪夾有風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò)，寒主收引，濕性重濁，寒與濕相結(jié)，阻滯經(jīng)脈氣血運行，“不通則痛”，故見患處疼痛劇烈，遇寒加重，得熱痛緩。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊，均屬于寒濕阻絡(luò)之證。治宜溫經(jīng)散寒、除濕止痛，方用溫經(jīng)蠲痹湯加減，藥物組成：黑順片（先煎）9 g、制川烏（先煎）10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、桂枝15 g、蒼術(shù)10 g、生白術(shù)10 g、生薏苡仁40 g、炒薏苡仁40 g、鹿銜草30 g、延胡索30 g、白芍15 g、甘草10 g、烏梢蛇10 g。方中黑順片補火助陽;川烏溫經(jīng)止痛;延胡索強于行氣止痛，可載藥行于全身，共為君藥。桂枝溫經(jīng)通脈;烏梢蛇通絡(luò)止痙;鹿銜草除濕通絡(luò)，強筋壯骨;蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁利水滲濕，共為臣藥。白芍配伍甘草奏芍藥甘草湯解肌之功;當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng);熟地黃補血養(yǎng)陰，在本方中有陰中求陽的作用，使補陽而不滋膩，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。寒邪重者，加淫羊藿15 g、黃芪30 g，以增強溫陽之功;寒證不甚，濕邪較重者，去黑順片，加茯苓15 g，以增強利濕之效。

2.2 濕熱蘊結(jié)證 常見于嗜食辛辣肥甘之人，或內(nèi)有水濕復(fù)感風(fēng)熱之邪。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛范圍相對較大，自覺有腫脹感，患處皮溫略高，活動受限，惡熱喜冷;或伴有發(fā)熱，口腔糜爛，身體倦怠，納呆嘔惡，溲赤便秘。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或膩，脈滑數(shù)或弦滑。郭會卿教授認為，此證患者多因過食辛辣肥甘之品發(fā)病，脾為太陰濕土，位居中焦，喜燥惡濕，辛辣肥甘之品可導(dǎo)致脾主運化功能失常，濕熱內(nèi)生，蘊久化熱，流注于髖關(guān)節(jié)，故見髖關(guān)節(jié)處病變;脾開竅于口，脾經(jīng)“連舌本，散舌下”，故可見口腔糜爛;濕性重濁黏滯，易阻滯氣機，故身體倦怠;脾不運化，故納呆嘔惡。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或膩，脈滑數(shù)或弦滑，均屬濕熱蘊結(jié)之證。治宜清熱利濕、宣痹止痛，方用四妙合劑加減，藥物組成：生白術(shù)18 g、炒黃柏15 g、炒蒼術(shù)15 g、生薏苡仁18 g、川牛膝15 g、茯苓12 g、黨參18 g、甘草6 g。方中白術(shù)健脾祛濕，生用祛濕力更強;黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，尤擅清下焦?jié)駸幔瑑烧吖矠榫?。蒼術(shù)辛苦溫燥烈，與黃柏相伍，《醫(yī)方考》中記載：“蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱?！笨蓽p其苦寒或溫燥之性。薏苡仁、茯苓健脾利水，滲濕消腫，與蒼術(shù)共為臣藥，以達祛濕之效。川牛膝逐瘀通經(jīng)，載藥下行;黨參益氣生津，與白術(shù)、茯苓、甘草配伍，起四君子湯補氣健脾之功，又可防利濕太過，耗津傷氣，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。熱偏重者，加車前子（包煎）30 g、澤瀉15 g，以瀉熱降濁;濕偏重者，加土茯苓30 g、木瓜15 g，以利水滲濕，通利關(guān)節(jié)。

2.3 痰瘀痹阻證 常見于形體肥胖，或素體本虛之人，痰邪侵襲，留滯于肢體筋脈、關(guān)節(jié)等。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)處刺痛，疼痛拒按，固定不移，活動受限，局部皮膚或出現(xiàn)紫暗、腫脹改變，或伴胸悶。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。郭會卿教授認為，此證患者多形體偏胖，胖人多痰濕;或者平素體虛，氣行血無力，復(fù)感痰邪，痰瘀互結(jié)，留滯經(jīng)脈、肌膚，脈絡(luò)痹阻，不通則痛，故患處刺痛，固定不移，或肌膚紫暗、腫脹;舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀，均屬痰瘀痹阻之證。辨證要點以實邪為主，痰邪為要，治宜化痰祛瘀、通絡(luò)止痛，方用萆薢歸膝湯加減[6-8]。藥物組成：萆薢30 g、當(dāng)歸25 g、懷牛膝20 g、五加皮20 g、千年健20 g、木瓜20 g、赤芍20 g、香附15 g、甘草3 g。方中重用萆薢以利濕化濁;牛膝補肝腎，逐瘀通經(jīng)，引藥下行，共為君藥。千年健、五加皮補肝腎，強筋骨，利水消腫;當(dāng)歸補血活血止痛;赤芍散瘀止痛，為臣藥。木瓜舒筋活絡(luò);香附理氣止痛，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，又可緩急止痛，為使藥。痰濕重者，加土茯苓20 g、澤瀉15 g，以利濕降濁、通利關(guān)節(jié);有外傷史，瘀血較重者，加土鱉蟲、桃仁、紅花各12 g，以活血祛瘀通經(jīng);體虛明顯者，加生白術(shù)20 g、薏苡仁20 g、白芍15 g，以健脾養(yǎng)血、扶正祛邪。

3 病案舉例

患者，男，44歲，2018年11月5日初診。以右髖關(guān)節(jié)間斷疼痛1年余，加重伴活動受限1個月為主訴?；颊咂剿匾蚬ぷ髟颍?jīng)常飲酒，飲食油膩肥厚，1年前出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)間斷性隱隱作痛，未予重視。約半年前突然癥狀加重，疼痛劇烈，不能正常行走，自服止痛藥（具體不詳），停藥后不久疼痛復(fù)發(fā)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查雙髖關(guān)節(jié)MRI示，右側(cè)髖關(guān)節(jié)積液。給予口服邁之靈片、雙氯芬酸鈉治療，癥狀反復(fù)，效不佳。2個月前在當(dāng)?shù)刭N“黑膏藥”，癥狀控制可。1個月前病情再次復(fù)發(fā)，經(jīng)治療療效不佳，為求進一步治療遂至河南省中醫(yī)院就診。癥見：右髖關(guān)節(jié)及臀部疼痛，行走跛行，下蹲不能，有時出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，腰部無明顯疼痛，未見向下肢放射痛，煩躁，納眠差，小便短黃，大便黏滯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。體格檢查：腰部壓痛不明顯，右側(cè)髖關(guān)節(jié)皮溫略高，右髖關(guān)節(jié)局部壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)“4”字試驗（+）、左髖關(guān)節(jié)“4”字試驗（-），右髖關(guān)節(jié)過屈試驗（+）、左髖關(guān)節(jié)過屈試驗（-），雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗（-），右膝關(guān)節(jié)研磨試驗（±）、左膝關(guān)節(jié)研磨試驗（-），雙膝關(guān)節(jié)回旋擠壓試驗（-）。復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)MRI示，右側(cè)髖關(guān)節(jié)積液，左側(cè)髖關(guān)節(jié)少量積液?；颊呔褫^差，敘述病情時言語簡短，不愿多說，多由其妻子代述。西醫(yī)診斷：右髖關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：痹?。駸崽N結(jié)證）。治宜清熱利濕、宣痹止痛，方用四妙合劑加土茯苓30 g、木瓜15 g、延胡索20 g、威靈仙20 g、香附15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。為快速緩解疼痛，給予口服塞來昔布膠囊以治標(biāo)，每次200 mg，每日2次，服用7 d。囑患者臥床休息，清淡飲食，調(diào)暢情志。

2018年11月12日二診，患者步入診室，仍有跛行，但較前明顯改善。敘述病情時言語增多，且平緩。訴疼痛較前明顯減輕，下蹲時疼痛加重，不欲飲食。查體：右髖關(guān)節(jié)皮溫基本正常，右髖關(guān)節(jié)局部壓痛（+）、右髖關(guān)節(jié)“4”字試驗（+）、右髖關(guān)節(jié)過屈試驗（+），左側(cè)正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?；颊卟辉冈俜梦魉帲戏郊咏∑⑾持果溠?、焦山楂、焦神曲各15 g，10劑，服法同前。

2018年11月22日三診，患者心情較前有極大改變，笑容明顯增多。訴右髖關(guān)節(jié)疼痛不明顯，有時感覺酸脹，行走如常人，蹲起時有輕微不適，飲食較前明顯改善。查體：右髖關(guān)節(jié)皮溫基本正常，右髖關(guān)節(jié)局部壓痛（-）、右髖關(guān)節(jié)“4”字試驗（-）、右髖關(guān)節(jié)過屈試驗（±）。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈滑稍數(shù)。前方生白術(shù)改用炒白術(shù)18 g，以增強健脾之功，黃柏減至12 g，去延胡索、威靈仙、香附、土茯苓。10劑，服法同前。后電話隨訪3個月，訴右髖關(guān)節(jié)已無明顯不適，因服用中藥后納呆等脾胃癥狀明顯改善，故自行繼續(xù)按原方服用15劑，一方面鞏固治療，另一方面調(diào)理脾胃。建議患者調(diào)理脾胃應(yīng)至?？漆t(yī)院或科室治療，不要盲目服藥。

按語：患者平素飲酒，多食肥甘厚膩，濕困脾土，久郁化熱，濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)于髖關(guān)節(jié)而發(fā)生本病。濕性重濁、趨下，可見膝關(guān)節(jié)疼痛，為“髖病膝痛”。結(jié)合舌脈，辨證為濕熱蘊結(jié)，故選用四妙合劑加減?；颊叱踉\時疼痛較劇，加延胡索20 g、威靈仙20 g以止痛，并配合服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）以盡快減輕疼痛。煩躁眠差，加香附15 g以行氣解郁寬中。二診時，患者仍不欲飲食，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15 g以健脾消食。三診時疼痛明顯減輕，且情志良好，故減去相應(yīng)藥物。

4 小 結(jié)

髖關(guān)節(jié)滑膜炎主要以髖部疼痛、酸困、屈伸不利等為臨床表現(xiàn)，影響工作和生活，甚者造成骨質(zhì)不可逆的損害。西醫(yī)對于本病的治療主要為消除積液、抗炎鎮(zhèn)痛。郭會卿教授研讀經(jīng)典，總結(jié)整理前人經(jīng)驗，結(jié)合自己臨床心得，認為本病的病因可分為外感和內(nèi)傷，治療上堅持整體觀念、四診合參、辨證論治的原則，準(zhǔn)確辨證，靈活用藥，病證結(jié)合，隨癥加減，從病因著手，療效顯著。他認為盡管中藥的治療可以起到較好的療效，但對于急癥重癥患者，應(yīng)當(dāng)積極配合運用NSAIDs以抗炎、鎮(zhèn)痛，盡快緩解患者癥狀;對于輾轉(zhuǎn)多處治療效果不佳的患者，在心理上可以起到安慰的作用，有助于后期疾病的康復(fù)。另外，中醫(yī)藥治療可兼顧多個系統(tǒng)，從整體調(diào)理身體機能，彰顯中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢。

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收稿日期：2019-09-06;修回日期：2019-10-22