王琳琳 張玉帛 范重山

【摘 要】 韓文朝教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)為肝腎虧虛于內(nèi)，風(fēng)、寒、濕等外邪趁機(jī)入侵所致，提出以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血化瘀、舒筋活絡(luò)、健脾化濁為基本治則，再根據(jù)其入侵外邪類型診治，同時兼顧陰陽，祛邪而不傷正，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;經(jīng)驗介紹;韓文朝

韓文朝教授是濮陽市中醫(yī)醫(yī)院院長，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)師承導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，擅長運用關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療由重度骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的畸形、僵硬等疑難復(fù)雜疾病。

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度重等特點，60歲以上人群患病率為50%，而75歲以上人群高達(dá)80%[1]。KOA的癥狀主要是疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等，影像學(xué)檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，常分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證[2]，目前對KOA病機(jī)的認(rèn)識主要是正氣不足，肝腎虧虛于內(nèi);風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等外邪趁機(jī)入侵關(guān)節(jié)阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致筋脈痹阻，氣血不通，關(guān)節(jié)失卻濡養(yǎng)，造成膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。韓文朝教授運用中醫(yī)藥治療早中期KOA頗有心得，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療KOA的經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床經(jīng)驗

韓文朝教授根據(jù)多年診治經(jīng)驗總結(jié)了以下幾個治療原則。①整體原則。在疾病的治療上，首先調(diào)整陰陽，扶正祛邪。②補(bǔ)肝腎，舒筋活絡(luò)?！稄埵厢t(yī)通》明確指出：“膝痛無有不因肝腎虛者?！盵3]腎在體合骨，腎精充足，骨骼才能堅固;肝主筋，與肢體運動有關(guān)，故治療KOA要注重補(bǔ)益肝腎，舒筋活絡(luò)。③活血化瘀?；颊哧P(guān)節(jié)周圍津液、氣血不能順暢運行，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，故治療時應(yīng)活血化瘀。④健脾益氣，利濕化濁。老年患者脾功能降低，導(dǎo)致水液運輸障礙，津液聚集在關(guān)節(jié)處形成腫塊，所以在治療時應(yīng)健脾益氣，利濕化濁;另外注意功能鍛煉，股四頭肌是保持膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，如果股四頭肌的肌肉力量不強(qiáng)可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低[4];維持及增加股四頭肌的力量非常有必要，主要通過股四頭肌訓(xùn)練[5]、靠墻靜蹲等方式進(jìn)行鍛煉。

2 治療基礎(chǔ)方及證候分型

韓文朝教授治療KOA基礎(chǔ)方：熟地黃12 g、懷牛膝10 g、杜仲10 g、當(dāng)歸10 g、黃芪15 g、三七粉3 g、紅花10 g、桃仁10 g、土鱉蟲12 g、地龍10 g、白芍12 g、野木瓜10 g、川芎10 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g。7劑，三七粉口服，其余藥物水煎400 mL，早、晚分服。

熟地黃補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)血養(yǎng)陰，益精填髓;懷牛膝主治寒濕痿痹，四肢拘攣，長于補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝;杜仲可補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。合用此3味藥意在補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨。桃仁、當(dāng)歸、紅花、川芎合而用藥，桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛;川芎為血中之氣藥;當(dāng)歸活血補(bǔ)血，活中寓養(yǎng)。4味藥共用，意在活血化瘀，行氣止痛。土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨;三七散瘀定痛。二藥合用，意在活血化瘀，止痛。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛;野木瓜、地龍舒筋活絡(luò)。3味藥共用，意在養(yǎng)陰柔肝，舒筋活絡(luò)。茯苓利水除濕，健脾寧心;與白術(shù)共用，以健脾化濁。黃芪補(bǔ)益正氣，使祛邪而不傷正?？v觀本方，充分體現(xiàn)了補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血化瘀、舒筋活絡(luò)、健脾化濁的原則，同時祛邪而不傷正，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體原則。

2.1 風(fēng)寒濕痹證 癥狀：主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)、肌肉酸楚疼痛，有時可呈游走性疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，自覺困重，遇冷加重，遇暖減輕，舌苔薄白，脈浮細(xì)弦。治則：補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)化瘀，健脾除濕。處方：在基礎(chǔ)方上加威靈仙12 g、仙茅10 g、獨活12 g、羌活12 g，若關(guān)節(jié)積液多則加薏苡仁20 g。

本證以風(fēng)、寒、濕為主要病因，因此多用辛溫藥物以祛風(fēng)除濕。羌活、獨活、威靈仙均能逐風(fēng)勝濕，透利關(guān)節(jié);仙茅辛熱燥烈，散寒除濕，強(qiáng)筋骨。用以上4味藥祛風(fēng)除濕，散寒止痛。薏苡仁健脾除濕，舒筋脈、緩和拘攣，是治療濕痹常用藥。諸藥配合主方以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)化瘀、健脾除濕。同時給予患者骨科洗劑治療，骨科洗劑藥物組成：紅花20 g、獨活20 g、白芷20 g、秦艽20 g、透骨草20 g、生姜30 g、花椒20 g。水煎外洗。諸藥同用取活血化瘀、溫經(jīng)透骨的作用，通過蒸汽的作用滲透皮膚，使藥物活性迅速通過毛孔進(jìn)入皮膚及筋膜，加速炎癥因子的吸收及排出，達(dá)到祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒的作用[6]。

2.2 風(fēng)濕熱痹證 癥狀：病情發(fā)展迅猛，膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚紅腫熱痛，伴有全身發(fā)熱，口渴，汗出等癥狀，舌質(zhì)稍紅，邊有齒印，舌苔黃，脈滑數(shù)。治則：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血化瘀。處方：在基礎(chǔ)方上加生石膏20 g、薏苡仁10 g、澤瀉10 g、防己15 g、黃柏12 g。

本證主要以風(fēng)、濕、熱三邪為主，故添加祛風(fēng)、除濕、清熱藥物治療。本方中石膏性大寒，清熱瀉火，解肌退熱;薏苡仁健脾除濕，舒筋脈，緩和拘攣;澤瀉清熱除濕，與薏苡仁合用，增強(qiáng)清熱除濕作用;黃柏清熱燥濕，瀉火;防己既能祛風(fēng)除濕止痛，又能清熱。此幾味藥與主方一起運用，達(dá)到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、清熱除濕、舒筋活絡(luò)、活血化瘀的作用。

2.3 痰瘀痹阻證 癥狀：關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)皮膚紫暗、腫脹，肢體頑麻或重著，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，局部有瘀斑，甚至有腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，苔白膩，脈弦澀。治則：化痰行瘀，舒筋活絡(luò)除痹，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。處方：在基礎(chǔ)方上加半夏10 g、陳皮10 g、白芥子9 g、天南星10 g。

脾主運化，為生痰之源，痰之所以形成皆脾功能受損，在祛痰的同時一定要注意健脾。陳皮理氣健脾，燥濕化痰;半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)。半夏與陳皮合用，增強(qiáng)燥濕化痰，行氣寬中之療效，以上2味藥合用既可以祛痰又可以護(hù)脾胃。白芥子豁痰利氣，通絡(luò)止痛，善散皮里膜外之痰;天南星主中風(fēng)，麻痹，除痰，下氣，破堅積，消癰腫[7]。二藥合用，可提高祛痰療效。新加藥物與主方同用，既可祛痰行瘀、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，又可驅(qū)邪兼顧扶正。

2.4 肝腎虧虛證 癥狀：關(guān)節(jié)微腫，屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸軟，不耐久行，甚至?xí)械轿泛?，陽痿、遺精、閉經(jīng)或者骨蒸潮熱，心煩舌干，手足心發(fā)熱，臉色潮紅，舌淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治則：補(bǔ)益肝腎，舒筋活絡(luò)，溫經(jīng)活血化瘀。處方：在基礎(chǔ)方上加桑寄生15 g、獨活10 g、桂枝10 g、肉桂10 g、枸杞子15 g，去紅花、桃仁。

桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨;獨活治痹證日久，肝腎虧虛。常與主方中的杜仲、牛膝合用。桂枝溫散寒凝;肉桂補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈，引火歸元;枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目，善滋陰;肉桂善補(bǔ)陽。由于老年患者常是陰陽俱虛，故在補(bǔ)腎的同時陰陽同補(bǔ)，以達(dá)到陰陽平衡;同時配合主方藥物使補(bǔ)而不滯。縱觀本方配伍既可補(bǔ)益肝腎，又可活血行氣，兼舒筋活絡(luò)，療效可觀。

3 病案舉例

患者，男，55歲，2019年5月16日就診。以左膝關(guān)節(jié)疼痛7個月，加重1個月為主訴?；颊?個月前因穿著單薄外出受寒后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，些許腫脹，晨起僵硬，運動后可緩解，自訴每遇到寒冷天氣癥狀就會加重，上下樓梯左膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，自行服用塞來昔布膠囊治療，疼痛有所減輕。1個月前天氣漸熱，患者休息時空調(diào)直吹關(guān)節(jié)，醒來便覺疼痛、畏寒癥狀再次加劇，口服藥物無效果，遂前來就診。既往史：高血壓病史10余年，平日服用硝苯地平緩釋片治療，血壓控制可?，F(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)疼痛，有時呈游走性，不甚腫脹，惡風(fēng)畏寒，自覺肌肉困重，腰膝酸軟，局部肌肉無力。查體：左膝關(guān)節(jié)些許腫脹，局部膚色正常，肌肉萎縮，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，側(cè)方應(yīng)力試驗（±），回旋擠壓試驗（-），浮髕試驗（+）。舌苔薄白膩，有齒痕，脈滑弦細(xì)。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片示左膝關(guān)節(jié)退行性病變，骨贅形成，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。中醫(yī)診斷：膝痹病。辨證：風(fēng)寒濕痹證。治法：祛風(fēng)除濕，健脾通絡(luò)，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，化瘀止痛。處方：威靈仙12 g、獨活10 g、枸杞子12 g、懷牛膝10 g、杜仲10 g、當(dāng)歸10 g、黃芪15 g、三七粉3 g、紅花10 g、桃仁10 g、熟地黃12 g、白芍12 g、野木瓜10 g、薏苡仁20 g、茯苓12 g。7劑，每日1劑，早、晚分服。另外給予骨科洗劑7劑以熏洗，每日2次，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2019年5月23日二診，患者自訴經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵時間變短，怕涼等癥狀好轉(zhuǎn)，查體見：側(cè)向應(yīng)力試驗（±），浮髕試驗（±），回旋擠壓試驗（-），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點仍存在，但是疼痛感減輕，自訴惡風(fēng)，自汗?？紤]患者營衛(wèi)不固，原方去土鱉蟲，加麻黃根9 g、浮小麥9 g，以實腠理，固皮毛。同時給予骨科洗劑7劑。

2019年5月30日三診，患者自訴經(jīng)治療后，膝關(guān)節(jié)疼痛不明顯，現(xiàn)已可緩慢上下樓，晨僵、怕冷、惡風(fēng)癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。查體：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛減輕，側(cè)方應(yīng)力試驗（-），浮髕試驗（-）?；颊邿o特殊不適，治療同前，以鞏固療效;同時告知患者多休息，避風(fēng)寒，勿勞作，積極進(jìn)行功能鍛煉，待藥物服用完后，要將股四頭肌鍛煉作為長期治療方式。

按語：本例患者年老肝腎虧虛，外出時不慎受涼，受風(fēng)寒濕邪侵襲，提示為風(fēng)寒濕型KOA，本方多用活血補(bǔ)血、補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)散寒等藥物內(nèi)服治療，配合骨科洗劑外洗兼關(guān)節(jié)功能鍛煉，既可以奏祛風(fēng)除濕、健脾通絡(luò)、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、化瘀止痛之效，又可加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，療效肯定。

4 小 結(jié)

KOA是一種慢性退行性病變[8]，多發(fā)于老年人，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，導(dǎo)致骨與骨之間摩擦從而產(chǎn)生劇烈的疼痛、局部腫脹等。韓文朝教授從醫(yī)

30余年，對KOA的治療積累了豐富的經(jīng)驗。韓文朝教授提出補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血化瘀、舒筋活絡(luò)、健脾化濁的基本治療原則，并在此基礎(chǔ)上再分型進(jìn)行診治，取得了良好的療效;在給予患者藥物治療的同時，告知體重超標(biāo)的患者減肥以減少膝關(guān)節(jié)壓力，日常生活中加強(qiáng)保暖，減少爬樓等活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、靠墻靜蹲等鍛煉，取得了良好的效果，其治療思想應(yīng)得到繼承和發(fā)揚。

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收稿日期：2019-07-29;修回日期：2019-11-18