陸翠欽 龔清全 顏麗君

[摘要] 目的 通過該院2017—2019年經(jīng)內(nèi)鏡下置入結(jié)腸支架治療急性腸梗阻的患者進行臨床觀察及分析，評估內(nèi)鏡下支架置入治療的療效及安全性。 方法 方便收集該院2017年1月—2019年3月因左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行經(jīng)內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)治療共53例患者臨床資料進行分析，并選取同期左半結(jié)腸癌并梗阻行急診手術(shù)（入院<72 h）的患者共26例為對照組，對比手術(shù)時間、腸道功能恢復時間、一期吻合及入住ICU情況進行對比分析。結(jié)果 支架組53例技術(shù)成功率達88.7%，其中有ERCP經(jīng)驗的醫(yī)師技術(shù)成功率可高達95.5%，臨床成功率達100.0%，并發(fā)癥發(fā)生率低穿孔（5.7%）、出血（11.3%）、移位（1.9%）、再梗阻（1.9%）;作為手術(shù)過度階段，支架置入后手術(shù)較急診手術(shù)組在手術(shù)時間（144.5±45.5） min vs （180.4±30.8） min（t=3.590，P<0.05）、術(shù)后肛門排氣/排便天數(shù)（1.0±0.5）d vs（3.5±1.0）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.600，P<0.05），在一期吻合率支架組（15/29）較急診手術(shù)組（7/26），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.470，P<0.05），術(shù)后入住ICU發(fā)生數(shù)（1/29）vs（5/26）， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.500，P<0.05），但例數(shù)明顯小于急診手術(shù)組。結(jié)論 內(nèi)鏡下放置金屬支架來緩解惡性結(jié)腸梗阻是一種安全且有效的技術(shù)，對于可以手術(shù)的患者，它提供了一種有用的選擇，更達可能避免結(jié)腸造瘺，提高一期吻合機會。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸支架;左半結(jié)腸癌;腸梗阻

[Abstract] Objective To evaluate the clinical outcomes and safety of self-expanding metal endoscopic stent （SEMS） implantation in patients with acute intestinal obstruction from 2017 to 2019. Methods Convenient select Clinical data of 53 patients with acute intestinal obstruction caused by left-sided colon cancer from January 2017 to March 2019 were included in this study. A total of 26 patients with left-sided colon cancer complicated with obstruction who received emergency operation （admitted to hospital<72 hours ） were selected as the control group. Operation time， recovery time of intestinal function， one-stage anastomosis and ICU admission were compared and analyzed. Results The technical success rate of the 53 cases in the stent group was 88.7%， among which the technical success rate of the physicians with ERCP experience was as high as 95.5%， and the clinical success rate was 100.0%， with low complication rate of perforation （5.7%）， bleeding（11.3%）， displacement （1.9%）， and re-obstruction （1.9%）. As a transitional stage of surgery， there was a statistically significant difference in operative time （144.5±45.5）min vs（180.4±30.8）min， （t=3.590，P<0.05） and postoperative anal exhaust/defecation days （1.0±0.5）d vs （3.5±1.0）d（t=11.600， P<0.05） between the stent group and the emergency surgery group after stent implantation， and a statistically significant difference between the stent group and the emergency surgery group （15/29） vs （7/26）（χ2=4.470， P<0.05）. The number of postoperative ICU admissions （1/29） vs （5/26） had statistical significance difference（χ2=3.500， P<0.05）， but the number of cases was significantly lower than that of the emergency surgery group. Conclusion SEMS is a safe and effective technique for alleviating malignant colon obstruction. It provides a useful option for patients that are suitable for receiving the operation， and may avoid colostomy and improve the chance of one-stage anastomosis.

[Key words] Colon stent; Left-sided colon cancer; Intestinal obstruction

結(jié)腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，也是最常見造成死亡的惡性腫瘤之一，約10%～30%的結(jié)腸癌患者合并腸梗阻，甚至因腸梗阻首次就診，同無梗阻的結(jié)腸癌相比，梗阻患者預(yù)后差[1]。結(jié)腸支架作為新興的內(nèi)鏡下技術(shù)，替代急診手術(shù)解決腸梗阻已經(jīng)廣泛應(yīng)用，不但可以作為姑息性治療，并為患者創(chuàng)造條件進行一期手術(shù)切除。該院于2017年開始開展內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)，該研究將該院2017年1月—2019年3月以來結(jié)腸支架置入治療急性腸梗阻病例共53例病例總結(jié)分析，并選取同期行急診手術(shù)治療左半結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的患共26例作為對比，評估內(nèi)鏡下結(jié)腸支架治療左半結(jié)腸癌并梗阻療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集在該院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)治療腸梗阻的左結(jié)腸癌患者共53例，選擇同期因左半結(jié)腸癌并腸梗阻行急診手術(shù)治療的患者共26例作為對照組（急診手術(shù)組）;所有患者術(shù)前有腹脹、腹痛、嘔吐等腸梗阻臨床癥狀，已經(jīng)X線或CT證實存在腸梗阻，術(shù)前或術(shù)中病理活檢證實為結(jié)腸腺癌。支架治療組中男性 35例、女性18例;年齡41～88歲，平均（61±10.8）歲;其中直腸癌29例、乙狀結(jié)腸癌16例、降結(jié)腸8例。急診手術(shù)組男性18例、女性8例;年齡46～77歲，平均年齡（59±8.6）歲;其中直腸癌14例、乙狀結(jié)腸癌8例、降結(jié)腸4例。兩組間年齡、性別、腫瘤位置及期上均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比研究，見表1。該研究已通過該院倫理委員會批準，該研究為回顧性研究，不會披露患者姓名等隱私性信息。

1.2? 支架置入方法

所有患者按腸梗阻給予胃腸減壓、禁食、補液糾正電解質(zhì)紊亂、灌腸清潔腸道、抗感染等常規(guī)治療，均在術(shù)前行CT檢查，評估病變長度以及需要支架長度;支架為南京微創(chuàng)的非覆膜金屬支架。術(shù)前給予抗給感染治療，術(shù)中內(nèi)鏡進鏡至狹窄處，仔細灌腸找到潛在腔隙后送入導絲，沿導絲送入腸道金屬支架推送器，遠端距腫瘤外口約2～3 cm，在內(nèi)鏡直視下準確定位緩慢釋放支架，釋放后觀察支架外口排便排氣情況;術(shù)后所有患者24 h內(nèi)X線檢查排除穿孔及確認支架位置情況。行支架置入的醫(yī)師均為有多年內(nèi)鏡治療經(jīng)驗的副主任醫(yī)師共3名;其中1名有多年ERCP經(jīng)驗，另兩名開展該項技術(shù)前無相關(guān)支架置入經(jīng)驗。支架置入成功后接受擇期外科手術(shù)。

1.3? 觀察指標

支架置入組評估置入術(shù)相關(guān)指標：技術(shù)成功率及臨床成功率，及支架相關(guān)并發(fā)癥;支架組接受手術(shù)治療的同急診手術(shù)組在包括一期手術(shù)發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后排氣/排便時間、轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護等情況進行對比分析。支架置入技術(shù)成功定義為第一次嘗試支架置入成功，支架放置位置合適，能覆蓋整個腫瘤狹窄部位，支架有自膨式擴張。臨床成功指的是技術(shù)成功下48 h內(nèi)，患者腹痛、腹脹癥狀改善，出現(xiàn)肛門排氣排便以及影像檢查好轉(zhuǎn)表現(xiàn)。支架并發(fā)癥定義為支架置入過程中及置入后1周內(nèi)發(fā)生的包括穿孔、支架移位、再梗阻、較治療前更嚴重出血。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 支架置入術(shù)相關(guān)指標

支架置入組53例中3例發(fā)生穿孔行急診手術(shù)治療，1例支架位置錯誤重新回收后再次行支架置入成功，2例支架置入困難（其中1例經(jīng)X線輔助下置入支架成功，1例放置失敗外科急診手術(shù)治療），共47例達技術(shù)成功，成功率達88.7%;但53例中有8例是由2名無ERCP及支架置入經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生完成，包括穿孔3例及支架錯位1例;45例由多年ERCP經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)生完成，包括2例支架置入困難;因此如果單純計算ERCP醫(yī)生的技術(shù)成功率達95.5%，同非ERCP醫(yī)師相比差異有統(tǒng)計學意義（95.5% vs 50%，P<0.05），當然由于非ERCP醫(yī)生病例數(shù)較少，可能存在偏倚。所有達到技術(shù)成功的患者，均在內(nèi)鏡下觀察到糞水由支架外口流出，且患者腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解，X線下腸管擴張改善，臨床成功率達100.0%。并發(fā)癥中：1周內(nèi)觀察 6例出現(xiàn)術(shù)后少許便血，但均未出現(xiàn)大出血，穿孔3例病灶均在乙狀結(jié)腸，其中2例在術(shù)中放置導絲過程中出現(xiàn)穿孔，1例術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)穿孔，1例出現(xiàn)支架移位，1例出現(xiàn)再梗阻（支架在位，但臨床再出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)），結(jié)果見表1。

2.2? 支架組同手術(shù)組比較

47例技術(shù)成功患者中有18例為姑息性治療，支架置入術(shù)后約5～10 d出院，未接受手術(shù)治療，主要為高齡及多發(fā)轉(zhuǎn)移無法手術(shù)根治患者;29例手術(shù)中有15例行一期根治性手術(shù)切除，余分期手術(shù)， 1例術(shù)后進入 ICU監(jiān)護治療;急診手術(shù)治療組26例中，7例行一期根治性手術(shù)切除，19例行結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后5例進入ICU監(jiān)護，兩組在術(shù)后排氣/排便及手術(shù)時間、入住ICU、一期吻合率比較結(jié)果見表2、表3。

3? 討論

約3/4的結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻發(fā)生在左半結(jié)腸，以往通常是通過內(nèi)科保守的方法包括胃腸降壓、灌腸等盡可能改善腸梗阻后再行限期手術(shù)以降低手術(shù)風險，但很大一部分患者內(nèi)科保守治療不能改善或較好改善腸梗阻，仍需要急診手術(shù)干預(yù)，在這種情況下外科多采取先行結(jié)腸造瘺的分期手術(shù)策略。但這樣患者創(chuàng)傷及痛苦大，同時分期手術(shù)可能增加腫瘤的擴散機會，延誤治療時機，且分期手術(shù)總體預(yù)后較差。解除腸梗阻后限期手術(shù)在一期吻合率、手術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤切除率均高于急診手術(shù)，因此臨床上在病情許可情況下應(yīng)盡量爭取限期手術(shù)[2-3]。

自膨式結(jié)腸支架是解除腸梗阻一個即有效又安全的方法。過去十年越來越多應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療，包括作為姑息性治療以及作為外科手術(shù)的過度階段，為腫瘤一次性根治性切除術(shù)創(chuàng)造條件。該院2017年開始行結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的支架置入術(shù)，該研究對該院開展工作以來的直腸支架療效、安全性進行統(tǒng)計分析。該研究中總技術(shù)成功率88.7%，臨床成功率100.0%，技術(shù)成功率明顯低于文獻報道的97.8%～100%[4-5]，但分開來分析發(fā)現(xiàn)有豐富ERCP經(jīng)驗的醫(yī)生技術(shù)成功率明顯高于非ERCP醫(yī)師也達到95.5%，這可能與結(jié)腸梗阻時通過狹窄及支架置入的技術(shù)同ERCP及膽胰管支架放置時使用的技術(shù)相似，而這正是結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻支架置入時的技術(shù)要點[6]，而非ERCP醫(yī)師操作病例中2例均在插導絲過程中出現(xiàn)穿孔也側(cè)面證實這點，當然非ERCP醫(yī)師操作病例少可能也導致并發(fā)癥相對較高，但這即是高并發(fā)癥的原因也是結(jié)果。結(jié)腸癌腸壁組織多質(zhì)地脆，導絲插入時的角度、力度不對可能導致穿孔的發(fā)生，而導絲置換經(jīng)驗不足可能導致支架放置位置不夠準確影響擴張效果。有人對結(jié)腸支架置入相關(guān)并發(fā)癥做了綜述，支架置入相關(guān)的主要并發(fā)癥包括穿孔（3.76%），支架移位（11.81%）和再梗阻（7.34）[7];該研究中支架相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率約20.7%，去除術(shù)后消化道出血，其余支架并發(fā)癥發(fā)生率約9.4%（穿孔5.7%，支架移位及再梗阻均1.9%），3例穿孔均發(fā)生在乙狀結(jié)腸，可能同乙狀結(jié)腸處于彎曲處，相對其他位置來說放置支架更加困難，而術(shù)后消化道出血為結(jié)腸癌腫物壞死及支架置入過程損傷所致，應(yīng)屬于腫瘤常規(guī)臨床表現(xiàn)，且輕微可控;支架移位并發(fā)癥及再梗阻發(fā)生率較報道低，可能與該院使用的為無覆膜支架以及觀察周期短相關(guān)，據(jù)報道覆膜支架隨時間延長更容易發(fā)生移位[8]。總體來說，可以認為結(jié)腸癌并腸梗阻支架置入安全性高，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少。

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻急診手術(shù)，由于沒有足夠充分的腸道準備，患者全身情況差，免疫力低，對手術(shù)的承受能力差，因此手術(shù)風險大，術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染等并發(fā)癥多，因此以往常采取分期手術(shù)的方式，一期切除吻合率低[9]，而且術(shù)后發(fā)生發(fā)生腹腔感染、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥高[2， 10]。該次觀察中術(shù)前支架減壓組比急診手術(shù)組在手術(shù)時間、術(shù)后恢復排氣、排便時間明顯短于手術(shù)組;且一期吻合率高于急診手術(shù)組，入住ICU發(fā)生率兩組間差異雖無統(tǒng)計學意義，但支架組發(fā)生例數(shù)明顯少于急診手術(shù)組。這主要是結(jié)腸支架治療成功后解決了腸梗阻，使得有更充分的時間進行腸道準備，降低了腸道壓力，改善腸壁水腫、減少腸道滲出，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善患者全身狀態(tài)，為一期根治性切除創(chuàng)造了條件，引起一期吻合率高，術(shù)后腸道功能恢復快，合并感染少，患者基礎(chǔ)狀態(tài)改善情緒下入住ICU概率下降[11]。

同時，注意到支架置入治療后有近一半的患者未接受進一步外科手術(shù)治療，而作為一種姑息性手術(shù)，避免了晚期腫瘤并發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移及高齡基礎(chǔ)疾病多的患者承受造瘺的急診手術(shù)，改善該類患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，對于合并急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌患者接受支架置入具有很高的安全性，既可以作為姑息性治療，也可以作為外科手術(shù)的橋梁，提高一期吻合率，減少術(shù)后并發(fā)癥。當然，仍需要注意觀察支架置入后的遠期療效及長期并發(fā)癥，以及對于無法切除的患者，作為姑息性治療同外科手術(shù)的長期療效比較。

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（收稿日期：2019-11-26）